BACLOFEN I.T. NEL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA SEVERA PIETRO MARANO UO di Riabilitazione, Casa di Cura Villa dei Gerani, Catania Insegnamento di Neurologia e Riabilitazione Neurologica, C.d.S. in Fisioterapia, Università G. D Annunzio di Chieti-Pescara
SPASTICITA SINDROME NEUROLOGICA CONSEGUENTE A LESIONI DEI TRATTI MOTORI DISCENDENTI
DEFINIZIONE INCREMENTO VELOCITA - DIPENDENTE DEI RIFLESSI TONICI DI ESTENSIONE ( TONO MUSCOLARE)
PATOGENESI ASSENZA DI IMPULSI DISCENDENTI CHE STIMOLANO IL RILASCIO DI GABA I CUI RECETTORI SONO SITUATI NELLE LAMINE I- II-III-IV-X DEL CORNO DORSALE DEL M.S.
QUADRO CLINICO >TONO MUSCOLARE >RIFLESSI TENDINEI PROFONDI >RIFLESSI CUTANEI DOLORE CLONO ASTENIA DISTONIA CONTRATTURA
La SPASTICITA è un SINTOMO causato da molteplici patologie ed ha origine SPINALE CEREBRALE
Le patologie più frequenti che causano spasticità di origine spinale sono: Trauma vertebro- midollare Patologia midollare( tumori) Sclerosi multipla Malattie congenite( SLA )
Le patologie più frequenti che causano spasticità di origine cerebrale sono: Trauma cerebrale Patologia cerebrale( tumori, traumi...) Paralisi cerebrale daipossia Ictus
SCALE DI VALUTAZIONE
SCALA DI ASHWORTH Utilizzata per determinare e misurare cambiamenti nel tono e nella rigidità muscolare 1 Nessun aumento 2 Aumento lieve a seguito di movimenti passivi 3 Aumento marcato ma i segmenti coinvolti possono essere flessi 4 Aumento significativo e i movimenti passivi sono difficili 5 Rigidità
SCALA DEGLI SPASMI Utilizzata per determinare i cambiamenti della attività spastica 0 Nessuno spasmo 1 Nessuno spasmo spontaneo, se non a seguito di energica stimolazione 2 Spasmi spontanei occasionali e indotti con facilità 3 1-10 spasmi / ora 4 > 10 spasmi / ora
Conseguenze della spasticità severa: una visione d insieme Conseguenze cliniche e funzionali per il paziente Impatto sui costi indiretti dell assistenza Costi per la famiglia e per la società
Conseguenze cliniche della spasticità severa Dolore Perdita di funzionalità Vescica neurologica Disturbi del sonno Difficoltà nei movimenti Contratture Difficoltà di deambulazione Peggioramento della qualità della vita
... MA I TRATTAMENTI CONVENZIONALI SPESSO NON RISOLVONO I DISAGI DEL PAZIENTE...
Trattamenti convenzionali Terapia fisica Farmaci orali antispastici Procedure ortopediche Blocchi nervosi Tossina botulinica Chirurgia neuroablativa
TRATTAMENTI LIMITI Farmaci orali antispastici Blocchi nervosi Provocano effetti collaterali inaccettabili ai dosaggi terapeutici necessari Possono danneggiare le funzioni sensoriali o motorie Procedure ortopediche Spesso forniscono solo un sollievo temporaneo Procedure neuroablative Determinano alterazioni irreversibili e spesso inefficaci
COSA POSSIAMO FARE IN ALTERNATIVA AI TRATTAMENTI CONVENZIONALI?
Un approccio multidisciplinare per la gestione della spasticità con la terapia ITB garantisce migliori risultati Medici specialisti per la spasticità Paziente Infermieri Selezione dei pazienti Terapia di mantenimento Test Impianto Medici di riferimento Assistenti familiari Specialisti della riabilitazione
QUANDO BISOGNA INDIRIZZARE UN PAZIENTE ALLA VALUTAZIONE PER LA TERAPIA ITB?
INDICAZIONI GENERALI PER LA TERAPIA ITB
AZIONE BACLOFEN Agonista del GABA ha un azione Inibitoria pre e post sinaptica che determina la soppressione dei riflessi Mono-Poli sinaptici
IL BACLOFEN INIBISCE L ASSUNZIONE DI CA++ CHE A SUA VOLTA IMPEDISCE IL RILASCIO DI NEUROTRASMETTITORI ECCITATORI CHE SVOLGONO UN RUOLO MPORTANTE NELLA SPASTICITA
Il Baclofen è un farmaco idrofilo ed ha quindi difficoltà a superare la barriera ematoencefalica Si richiedono dosi orali di farmaco molto elevate per ottenere risultati efficaci ( 60-100 mg / die ) Effetti collaterali intollerabili a livello del SNC dovuti ad elevate concentrazioni di farmaco nel plasma ( 80-400 ng / ml )
CONFRONTO FRA LE CONCENTRAZIONI DI BACLOFEN PRESENTI NEL PLASMA E NEL FLUIDO CEREBROSPINALE UTILIZZANDO LA VIA ORALE LA VIA INTRATECALE
BACLOFEN IlBACLOFEN INTRATECALE è più efficace del Baclofen orale grazie a: una maggiore concentrazione del farmaco nel liquido cerebrospinale del midollo spinale a parità di dose una diminuzione della concentrazione del Baclofen intratecale nei centri cervicali e cerebrali che comporta una riduzione degli effetti collaterali sistemici ( la concentrazione di farmaco a livello caudale è 4 volte quella a livello craniale )
Con l infusione intratecale le dosi terapeutiche efficaci risultano essere 100-1000 volte inferiori rispetto alla somministrazione per os con conseguente assenza di effetti collaterali
SOMMINISTRAZIONE ORALE DI 60 mg / die 400 BACLOFEN ng / ml 300 200 100 0 PLASMA CSF Penn R., Kroin J. Intrathecal Baclofen in the long term management of severe spasticity. Neurosurgery. 1989 4 ( 2 ): 325-332
INFUSIONE INTRATECALE CRONICA DI 200 mcg / die 400 BACLOFEN ng / ml 300 200 100 0 PLASMA CSF Penn R., Kroin J. Intrathecal Baclofen in the long term management of severe spasticity. Neurosurgery. 1989 4 ( 2 ): 325-332
Criteri di selezione dei pazienti per la terapia ITB Fase 1: criteri di inclusione La spasticità è: Il paziente è: La famiglia è: Gli obiettivi sono: Severa Impedisce le cure e la funzionalità Causa complicazioni > 4 anni Clinicamente stabile Motivata Impegnata Espliciti Collettivi Realistici
Criteri di selezione dei pazienti per la terapia ITB Fase 2: criteri di esclusione Infezioni Storia di allergie o ipersensibilità specifiche Mancata risposta al test di screening Disturbi psicotici
2 Categorie di pazienti Pazienti allettati in carrozzina Pazienti con residua possibilità di movimento
Criteri di selezione dei pazienti per la terapia ITB Fase 3: test Il paziente risponde bene al bolo intratecale da 25-50 - 75 o 100 mcg di Baclofen? Se il paziente risponde: procederecon con l impianto. Se il paziente non risponde: non è candidato all impianto
PROCEDURA DI SCREENING
Dose iniziale: bolo intratecale da 25 mcg Incrementi: ove necessario, aumentare la dose di 25 mcg una volta ogni 24 ore Dose massima: 100 mcg
RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA 1 GIORNO Bolo: 25 mcg RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA NESSUNA RISPOSTA 2 GIORNO 24 ore dopo il 1 bolo di screening Bolo: 50 mcg NESSUNA RISPOSTA 3 GIORNO 24 ore dopo il 2 bolo di screening Bolo: 75 mcg RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA NESSUNA RISPOSTA 4 GIORNO 24 ore dopo il 3 bolo di screening Bolo: 100 mcg RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA SOSPENSIONE DELLO SCREENING NON IDONEO ALL IMPIANTO
EFFETTO DEL BOLO DI SCREENING
L effetto del bolo di screening va valutato tenendo presente la cinetica del Baclofen intratecale: Iniziodell effetto: da30 a 60 minuti dopoilbolo Piccodella dellarisposta risposta: 4 ore dopoil bolo Duratadell effetto: 4-8 ore L inizio, il picco della risposta e la durata dell effetto possono variare da individuo a individuo, a seconda del dosaggio e della gravità della patologia
Dopo la somministrazione del bolo di screening si valutano: Diminuzione della rigidità Diminuzione degli spasmi
RISPOSTA CLINICA POSITIVA a seguito DEL TEST INTRATECALE Diminuzione media della rigidità di 2 punti nella scala di Ashworth Diminuzione media di 2 punti nella scala degli spasmi Durata della risposta positiva tra 4 e 8 ore
SOVRADOSAGGIO ASTENIA DEBOLEZZA ARIFLESSIA IPOTONIA DEPRESSIONE RESPIRATORIA CONVULSIONI DECESSO Antidoto: fisostigmina e.v.
CONTROMISURE SOVRADOSAGGIO Drenaggio 30-50 ml liquor attraverso una puntura lombare Fisostigmina ev. ( inverte la depressione respiratoria )
SOSPENSIONE SPASTICITA DI RIMBALZO IPERATTIVITA MOTORIA CEFALEA DISORIENTAMENTO INSONNIA ALLUCINAZIONI CONVULSIONI FEBBRE
VANTAGGI METODO EFFICACE A LUNGO TERMINE TITOLABILE RIDUZIONE OSPEDALIZZAZIONE DIMINUZIONE COMPLICAZIONI DIMINUZIONE COSTI SANITARI
TECNICA IMPIANTO POMPA
Epsn1621.jpg CHI NON SA ASCOLTARE
CHI NON SA DI MUSICA
CHI NON SA D ARTE
NON PUO SVOLGERE UN EFFICACE RELAZIONE D AIUTO
Grazie per la Vostra Cortese Attenzione