CORSO DI ECOGRAFIA OFFICE L esame ecografico: tecniche, apparecchiature ed anatomia ecografica dell embrione embrione e del feto Dr.ssa Giorgia Regnani U.O. Ostetricia Ginecologia Ospedale B. Ramazzini Carpi (MO) Direttore Dr. Paolo Accorsi Modena 25-27 27 marzo 2010
ECOGRAFIA: PRINCIPI FISICI L ecografia si basa su un semplice fenomeno fisico: i cristalli di quarzo attraversati da una corrente elettrica generano onde sonore non udibili dall orecchio umano (ultrasuoni). Questo meccanismo accade nel trasduttore o sonda, dove i cristalli, composti da leghe di titanio zirconato, sono tagliati in strati sottili (<1 mm). L applicazione L a questi cristalli di cicli di corrente alternata produce ultrasuoni con una frequenza pari a quella del voltaggio applicato Gli ultrasuoni generati dalla sonda si spostano come onde d acqua d e tornano indietro se trovano un ostacolo. L onda sonora all interfeccia dei tessuti genera un eco di ritorno che la sonda è in grado di udire e di inviare all ecografo sotto forma di impulsi elettrici
Gli ostacoli che gli ultrasuoni incontrano nel corpo umano sono gli organi interni, i quali avendo struttura e natura differenti, rimandano gli echi in misura diversa Le ossa riflettono completamente gli ultrasuoni Una cisti ripiena di liquido non oppone resistenza al passaggio degli ultrasuoni Le altre strutture del corpo umano lasciano passare in modo diverso gli ultrasuoni permettendo alla sonda di udire gli echi di ritorno con diversa intensità. Il computer interno all ecografo trasforma gli echi di ritorno in punti più o meno scuri (scala( di grigi) ) che creano le immagini sullo schermo
Un ECOGRAFO è costituito da: un trasduttore o sonda deputato a produrre e a ricevere gli ultrasuoni una unità di elaborazione del segnale elettronico un monitor in scala di grigio con controlli per luminosità e contrasto dell immagine un sistema per la registrazione delle immagini (videoregistratore, Polaroid, stampante laser, memoria elettronica)
TRASDUTTORE O SONDA Può operare con due modalità CONTINUA: un oscillazione elettrica prolungata viene indotta nel cristallo della sonda generando un fascio di ultrasuoni continuo.. E E necessario un secondo cristallo per il rilevamento degli echi di ritorno PULSATA: vengono emessi dal cristallo brevi impulsi sonori e nell intervallo tra due impulsi la sonda è in silenzio ed è in grado di ricevere gli echi di ritorno. Lo stesso cristallo può funzionare sia da emittente che da ricevente di impulsi. CARATTERISTICHE DELLA SONDA Frequenza di emissione degli ultrasuoni Capacità di messa a fuoco Ampiezza dell apertura di emissione della sonda
TRASDUTTORE O SONDA Frequenza di emissione ultrasuoni In ginecologia e ostetricia si utilizzano frequenze comprese tra 2.5 e 7.5 MHz Sonde transvaginali a frequenza elevata (5-7.5 MHz) Sonde transaddominali a bassa frequenza (2.5-5 5 MHz) Monofrequenza A commutazione di frequenza Multifrequenza a banda larga Frequenza di emissione degli ultrasuoni: - proporzionale al potere di risoluzione assiale e laterale della sonda - inversamente proporzionale alla profondità di propagazione del suono nel tessuto
TRASDUTTORE O SONDA Capacità di messa a fuoco La lunghezza focale di una sonda è la distanza tra questa e il punto focale, inteso come il punto più ristretto del fascio di ultrasuoni che dovrebbe cadere esattamente alla profondità alla quale si vuole ottenere la maggior risoluzione Lunghezza focale: - inversamente proporzionale alla frequenza operativa - proporzionale all ampiezza ampiezza dell apertura di emissione della sonda Ampiezza dell apertura di emissione della sonda: - inversamente proporzionale al potere di risoluzione laterale
TRASDUTTORE O SONDA Le sonde transvaginali a frequenze elevate (5-7.5 MHz) visualizzano strutture strettamente contigue e il potere di risoluzione assiale e laterale risulta maggiore. Le sonde transaddominali a basse frequenze (2.5-5 5 MHz) visualizzano strutture poste più in profondità ma hanno un potere di risoluzione assiale e laterale minore
ESAME ULTRASONOGRAFICO Ecografia real-time Il trasduttore invia nel campo onde ultrasonore che attraversano le diverse superfici tra i tessuti per avere un immagine che corrisponda alla sezione attraversata. Se questa operazione viene ripetuta in modo automatico per moltissime volte in un minuto si potranno acquisire un numero elevato di immagini. L insieme L di queste immagini dàd un immagine sequenziale che come un film scorre sul monitor In ginecologia e ostetricia vi sono due principali modalità di approccio ecografico TRANSVAGINALE TRANSADDOMINALE
ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINALE Si utilizzano trasduttori ad alta frequenza in quanto la sonda viene e posta a stretto contatto con gli organi da esaminare. Le alte frequenza riducono la capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro ma migliorano la qualità delle immagini Paziente in posizione ginecologica Paziente a vescica vuota La sonda deve essere cosparsa di gel La sonda deve essere posta in un involucro sterile (guanto) Questo involucro deve a sua volta essere cosparso di gel La sonda così preparata viene introdotta nella cavità vaginale Con ogni tipo di sonda è indispensabile l ausilio l di un mezzo di adattamento sonoro (gel ultrasonico o olio minerale) da posizionare sulla sonda o sulla cute della paziente. Questo evita la fornazione di un intercapedine d aria d tra la sonda e la mucosa vaginale (approccio transvaginale) ) o la cute addominale (approccio transaddominale) ) che comporterebbe la massiccia riflessione delle onde ultrasonore
ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSADDOMINALE Si utilizzano trasduttori a bassa frequenza (2.5-5 5 MHz). Le basse frequenza aumentano la capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro a discapito della qualità dell immagine e impiegano: sonde da 5 MHz in scansioni transaddominali routinarie sonde da 2.5-3.5 MHz in pazienti con abbondante pannicolo adiposo Paziente in decubito supino Bisogna cospargere l addome l di gel acquosi od olio minerale per elimina l aria l tra la sonda e la paziente Paziente a vescica piena: un buon riempimento vescicale, dislocando le anse intestinali, fornisce una finestra acustica per il passaggio degli ultrasuoni e funge da repere topografico per le altre strutture pelviche
ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSADDOMINALE I piani di scansione sono: ORIZZONTALE O ASSIALE O TRASVERSALE Perpendicolare all asse asse longitudinale dell organo in esame LONGITUDIALE O SAGITTALE Parallelo all asse asse longitudinale dell organo in esame CORONALE Perpendicolare agli altri due piani di scansione OBLIQUO Nella pratica clinica ci si avvale si sezioni assiali, sagittali e coronali lievemente oblique
ESAME ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINALE Esempi di piani di scansione: ASSIALE O TRASVERSALE LONGITUDINALE O SAGITTALE CORONALE
ESAME ULTRASONOGRAFICO Nell esame esame ecografico si distinguono due momenti: 1. Attraverso le immagini ecografiche ottenute su piani trasversali, sagittali, coronali e obliqui dell addome materno costruiamo, a partire da reperi anatomici semplici (colonna vertebrale, cuore, cranio, arti, ecc,) un modello mentale tridimensionale della posizione del feto in utero 2. La sonda deve poi essere mossa lungo i piani ideali del corpo fetale (piani trasversale, longitudinale, piani degli arti, ecc.) per la biometria corporea, e lungo i piani ideali degli organi fetali per la biometria d organod Ricercare i piani biometrici per tentativi senza adeguare le immagini ad uno schema mentale della posizione fetale è un errore fondamentale
Morfologia embrionale
Ecografia nel I Trimestre: FINALITA Visualizzare e localizzare la sede uterina della camera ovulare (o sacco gestazionale) ed il numero Visualizzare la presenza dell embrione, embrione, il numero e l attivitl attività cardiaca Datazione della gravidanza (CRL)
4 settimane: camera o sacco gestazionale Cavità circolare anecogena circondata da un sottile orletto iperecogeno 5 settimane: sacco vitellino Struttura a posizione eccentrica perché ha origine in un punto della parete coriale da cui si allontana. Fra sacco vitellino e parete si sviluppa il polo embrionale 6 settimane: polo embrionale Appare come un ispessimento iperecogeno all interno del quale si evidenziano i battiti cardiaci embrionali
7-88 settimane L embrione si caratterizza per la presenza della vescicola romboencefalica (già evidenziabile a 6 settimane) e per gli abbozzi degli arti Cavità amniotica Si può visualizzare a 7 settimane e ha pareti molto sottili Avvolge l embrione l ed è di forma circolare Obliterazione dello spazio extramniotico a 13/14 settimane quando la membrana amniotica aderisce a quella coriale
9-10 settimane: onfalocele fisiologico Erniazione, nel tratto prossimale del cordone, di parte delle anse intestinali che a 11 settimane rientrano nella cavità addominale dopo una rotazione di 270 A livello cerebrale si evidenziano la falce cerebrale e i plessi coroidei Evidente l attivitl attività motoria (che inizia già a 8 settimane) come i movimenti del corpo e talora degli arti
Gravidanza gemellare
Nella gravidanza multicoriale la membrana coriale separante le cavità gestazionali appare fino a 10-11 settimane molto spessa ed iperecogena per la presenza di due strati di corion Delta o lambda Delta o lambda sign sign
Nella gravidanza monocoriale si osservano i sacchi amniotici distinti in un unica cavità gestazionale corrispondente all unico celoma extraembrionale
ESAME ULTRASONOGRAFICO Guida pratica TASTIERA In genere situata sotto il pannello di controllo, ha una disposizione dei tasti simile a quella della tastiera standard di un computer Presenta, come le normali tastiere, tasti di comando standard, tasti alfanumerici ma anche tasti di attività specifici per alcune funzioni proprie dell ecografo PAZIENTE Presenta il modulo per la registrazione della paziente che viene usato per immettere le informazioni relative alla paziente REPORT Presenta il Report della paziente relativo all esame in corso
ESAME ULTRASONOGRAFICO Guida pratica PANNELLO DI CONTROLLO Comprende i comandi e i tasti per tutte le modalità di diagnostica per immagine, i parametri, la documentazione e le selezioni sullo schermo TRACKBALL E l elemento interattivo principale usato per controllare gli oggetti sullo schermo. La trackball serve per eseguire le selezione dai menù sullo schermo, per sistemare i calibri di misurazione o il cursore Doppler SELEZIONE Funziona come uno strumento di puntamento e di selezione quando viene utilizzato insieme alla trackball. Si usa per selezionare le opzioni di un menù sullo schermo e per assegnare il controllo della trackball agli strumenti sullo schermo PROBE Permette di selezionare il tipo di sonda da utilizzare (transvaginale o transaddominale)
BLOCCA O FREEZE Immobilizza l immagine o la scansione sullo schermo. L immagine che può poi essere stampata o salvata in memoria, riporta anche le funzioni che sono state utilizzate (cursore per misurazione, Doppler, ecc.) STAMPA-MEMORIZZAZIONE Servono per stampare e/o memorizzare l immagine o la scansione immobilizzate sullo schermo ZOOM Ingrandisce l immagine sullo schermo PROFONDITA Cambia la profondità dell immagine FUOCO Cambia la posizione del punto focale lungo l indicatore della profondità
PRESET Le attuali apparecchiature dispongono di sistemi applicativi di settaggio della macchina che servono per ottimizzare le prestazioni GUADAGNO (GAIN) PRESET GINECOLOGICO PRESET OSTETRICO PRESET ECOCARDIOLOGICO Regola il valore di amplificazione applicato agli echi ricevuti: amplifica tutti gli echi deboli e forti in ingresso indipendentemente dalla loro profondità IMMAGINE ARMONICA Le immagini armoniche consistono nella ricezione ed elaborazione di frequenze armoniche generate dai tessuti. Mediante tali immagini si riducono significativamente gli artefatti dell immagine, la visualizzazione offuscata e indistinta e si migliora notevolmente la risoluzione del contrasto e la definizione dei bordi. Questa funzione è utile nei casi in cui l acquisizione dell immagine risulta difficoltosa.
ESAME ULTRASONOGRAFICO DATI PAZIENTE PROBE PRESET POSIZIONAMENTO DEL GEL Durante l esame ecografico si possono utilizzare i diversi comandi illustrati in base alle esigenze dell operatore e alle caratteristiche della paziente in esame RISULTATO DELL ESAME ECOGRAFICO Esperienza e preparazione dell operatore Tempo e attenzione dedicato all esame Qualità dello strumento Scelta della tecnica d indagine Caratteristiche della paziente o del feto Correttezza del quesito diagnostico