Ecografia ginecologica tridimensionale 3D - 4D

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1 Ecografia ginecologica tridimensionale 3D - 4D I nuovi apparecchi ecografici sono dotati di sonda tridimensionale, che permette cioè di ricostruire una immagine in tre dimensioni, partendo da più scansioni successive di una stessa struttura. L ecografia quadridimensionale è la tridimensionale in real time, cioè con movimento in tempo reale. La più conosciuta è senz altro in campo ostetrico: molte donne in gravidanza richiedono l esame, al di fuori dell indicazione medica, al fine di vedere il volto del loro bambino. Le immagini, infatti, presentano un realismo impressionante, soprattutto se l ecografia ostetrica tridimensionale è stata eseguita con apparecchio di ultima generazione. Dal punto di vista strettamente medico, l ecografia 3D in ostetricia può essere utile per chiarire il sospetto di alcune patologie, che emergono dall ecografia classica bidimensionale, quali il riscontro di labiopalatoschisi, anomalie degli arti o della colonna vertebrale. L ecografia 3D non ha valore nella diagnosi di anomalie cromosomiche, ad esempio non esclude la sindrome di Down, analogamente all ecografia bidimensionale. Le possibilità sono ancora più interessanti riguardo all ecografia ginecologica tridimensionale. Infatti la capacità di ricostruire il piano corrispondente alla cavità endometriale consente di valutare alcuni tipi di patologie in modo non invasivo, con risvolti pratici nel campo della medicina della riproduzione. Ecografia ginecologica 2D e 3D (tridimensionale) Si tratta di una metodica diagnostica che mediante l'utilizzo degli ultrasuoni visualizza su un monitor gli organi genitali femminili rappresentati secondo una tecnica elettronica, tipicamente in scala di grigi ed in modo bi-dimensionale. Si utilizza uno strumento (ecografo), che emette ultrasuoni e consente la visualizzazione indiretta degli organi contenuti nell'addome inferiore, soprattutto degli organi del genitali interni (utero e ovaie). L'apparato genitale interno della donna (disegno dell'anatomia degli organi genitali interni femminili) può essere analizzato tramite due tipi di ecografia: l'ecografia "pelvica trans-addominale" effettuata appoggiando una sonda ecografica sulla superficie addominale e, generalmente, con la donna vescica piena; l'ecografia "pelvica trans-vaginale" introducendo delicatamente nella vagina una specifica sonda ecografica, generalmente vescica vuota;

2 Ecografia pelvica addominale o transaddominale è una tecnica indolore ed innocua per l'esaminazione della pelvi femminile; l'esame ha una durata di circa 15 minuti (anamnesi e referto esclusi). Nell ecografia "addominale" una sonda delle dimensioni paragonabili a quelle di un moderno piccolo telefonino viene appoggiata sulla cute dell'addome, previa applicazione di un gel specifico per ecografia. L'esame permette di valutare in modo sufficientemente preciso l'anatomia degli organi pelvici, un eccellente visione anatomica complessiva; per quanto riguarda, invece, la valutazione fine dell'anatomia dell'utero e delle ovaie, nonché lo stato funzionale di questi organi che, nella donne in età fertile, presentano delle caratteristiche che variano a seconda della fase del ciclo ormonale, l'ecografia pelvica transaddominale incontra il suo limite: si ottengono comunque buoni risultati in donne magre e per indagini di complessità non particolare, mentre in presenza di uno spessore anche di poco aumentato della parete addominale, o per rispondere ai requisiti anatomici, funzionale oppure oncologici di particolare complessità, è sempre indispensabile effettuare anche l'ecografia pelvica transvaginale. Qual è il momento migliore per effettuare tale indagine? E' bene sapere che le caratteristiche degli organi genitali femminili si modificano continuamente a seconda della fase del ciclo mestruale (che è il periodo che intercorre tra l'inizio di un flusso e l'altro), cosicché sarà il medico Specialista che stabilirà quando è utile e proficuo effettuare l'esame, in base al quesito clinico in cui egli si propone di dare risposta. Se la donna non ha mai avuto in precedenza rapporti sessuali (per cui la vagina risulta non percorribile con la sonda "interna"), l'ecografia si effettua per via addominale (ponendo lo strumento sull'addome); per ottenere una buona visualizzazione degli organi pelvici tramite la via transaddominale la vescica deve essere ben piena, cioè ci deve essere un buon grado di "preparazione vescicale" (bisogna bere circa un litro di liquidi (mezzo litro d'acqua e poco più di una o due lattine di the non deteinato circa un'ora prima dell'esame, anche se, il corretto grado di riempimento vescicale sarà chiaramente avvertito dalla donna che ad un certo punto dirà al medico che "non ce la fa più a trattenere..."). Ecografia pelvica transvaginale od interna Se invece la donna ha già avuto in precedenza rapporti sessuali e la sua vagina risulta agevolmente dilatabile tramite un apposito strumento, allora risulterà praticabile, sicura (anche in corso di gravidanza) e, generalmente, neppure fastidiosa anche indagine ecografica pelvica transvaginale; essa si attua tramite l'introduzione nel canale vaginale della sonda specifica per l'ecografia interna o transvaginale. L ecografia "transvaginale" si effettua mediante l'utilizzo di una piccola sonda ecografica delle dimensioni di un piccolo acino d'uva montato su un sottile manico (diametro di circa 18 mm, come il dito di una mano) di circa 30 cm di lunghezza, che viene introdotta profondamente in vagina ( la qual cosa non crea

3 mai dolore od altro tipo di disturbo, sono saltuario e moderato fastidio), fino al contatto con il collo dell'utero e con la vescica; ed è grazie alla così breve distanza dalla sonda e gli organi genitali di ecografia è in grado di vedere da vicino, benissimo, con grande finezza di dettaglio, in modo incomparabile rispetto alla via transaddominale il collo dell'utero, le ovaie, la vescica, il cavo del Douglas e la restante anatomia che usualmente si trova nella piccola pelvi, permettendo così, non solo un'analisi anatomica ma un importante e spesso decisiva analisi della funzionalità dell'apparato riproduttivo. Tale via di accesso per l'effettuazione dell'ecografia permette di ottenere il massimo grado di dettaglio anatomico e funzionale, e perciò la massima sensibilità e specificità diagnostica possibile per tutti gli organi pelvici: utero, fibromi, endometrio, inspessimento endometriale", polipi, ovaie, follicoli, cisti benigne, cisti endo-metriosiche e tumori maligni: tutte queste strutture patologie possono, la maggior parte delle volte, venire correttamente individuati e valutati. Grazie alla combinazione di due importanti fattori come la vicinanza della sonda agli organi genitali interni e l'utilizzo di ultrasuoni ad alta frequenza (superiore alle frequenze utilizzate nel ecografia transaddominale), è possibile ottenere informazioni più dettagliate rispetto alla sola ecografia pelvica addominale. La sonda vaginale (ad alta frequenza) consente di visualizzare strutture delle dimensioni dell ordine del millimetro e, tramite lo studio flussimetrico (Color/Power Doppler), di diagnosticare le neoplasie dell'apparato genitale, anche agli stadi iniziali.che non sarebbero altrimenti visibili per via transaddominale. In questo modo l'accuratezza diagnostica è assai più elevata, sia per la diagnosi di patologie dell utero che delle ovaie (es.: cisti, fibromi, tumori). INDICAZIONI Pazienti sintomatiche: dolore pelvico o addominale; sanguinamenti uterini anomali; sensazione di gonfiore o peso pelvico; amenorrea primitiva o secondaria. Pazienti asintomatiche, quando alla visita ginecologica siano state rilevate: tumefazioni annessiali; tumefazioni uterine.

4 Per quanto concerne le patologie del miometrio è possibile diagnosticare fibromi uterini e l'adenomiosi, mentre a livello ovarico l'ecografia transvaginale consente di visualizzare tumefazioni di dimensioni molto piccole definendone, in base alle caratteristiche morfologiche e flussimetriche, il rischio di malignità. Infine a livello della cavità uterina l'ecografia transvaginale consente il riconoscimento di malformazioni, polipi, fibromi sottomucosi, lesioni iperplastiche e neoplastiche dell'endometrio, in modo da selezionare i casi da sottoporre a indagini invasive (isteroscopia, biopsia endometriale, curettage). L esame può essere eseguito in ogni momento del ciclo mestruale e in menopausa. L'indagine è indolore, non richiede alcuna preparazione e non necessita del riempimento vescicale. La paziente viene fatta sdraiare sul lettino ginecologico e la sonda ecografica, avvolta da un involucro sterile, viene introdotta in vagina e angolata diversamente in modo da esplorare i genitali interni. L'esame dura in genere minuti. La paziente può seguire sul monitor ogni fase dell'indagine e interloquire con l'operatore che interpreta le immagini. Talora può essere utile eseguire anche un'ecografia transaddominale per una visione generale della pelvi. Al termine dell'esame viene fornito l'esito stampato e corredato di fotografie. Questo esame può essere eseguito - come già indicato - in ogni momento del ciclo mestruale o in menopausa, ed anche durante la gravidanza, anche se sarà sempre il medico ginecologo che richiede l'esame a specificare le informazioni che vuole ottenere da questa indagine e quindi sarà egli stesso a decidere in quale epoca del ciclo far effettuare l'esame oppure effettuarlo egli stesso. Nella donna in stato di menopausa o nella donna in età fertile che assume una qualche forma di contraccettivo ormonale l'epoca nella quale verrà effettuata l'indagine sarà decisamente più indifferente in virtù della maggior costanza dello stato ormonale; e le informazioni ottenute tramite l'ecografia pelvica transvaginale permetteranno di indicare la sicurezza e l'efficacia delle terapie ed addirittura di modulare i dosaggi. Un secondo vantaggio è rappresentato dal fatto che, per effettuare questo esame, non è necessario che l assistita mantenga la vescica piena. Tramite l'esame ecografico è anche possibile individuare la presenza di malformazioni uterine come pure di masse pelviche atipiche (cioè masse che usualmente non si riscontrano nella pelvi) che, talora possono corrispondere a tumori, benigni oppure maligni. E molto importante che la donna ricordi che anche se l'esame è eseguito per via vaginale (ponendo lo strumento nella vagina) esso non è per nulla idoneo alla valutazione della cervice (collo dell'utero) e della vagina; infatti per la valutazione di tali altri distretti anatomici si effettua usualmente l'esame speculare, il Pap-test, la colposcopia e le biopsie relative alle strutture anatomiche da indagare. La visita viene effettuata dal medico specialista ginecologo con lo speculum, lo strumento conico plastico o metallico che, introdotto in vagina, ne divarica le pareti, rendendo visibile il collo dell'utero, in modo da consentire il

5 prelievo di muco e cellule da utilizzare per allestire il pap-test (esame delle cellule della vagina e dell'utero) e pure di effettuare, se ritenuto utile, la colposcopia (esame che consente tramite uno strumento particolare, sofisticato ed altamente specialistico che si chiama "colposcopio" la "colposcopia" di osservare la superficie della vagina e della porzione del collo dell'utero che sporge verso la vagina). Inoltre, poiché con l'ecografia non si ottiene una visione diretta e completa degli organi, talvolta, non è possibile fornire risposte definitive su alcune malattie, per cui può rendersi necessario approfondire con altre indagini (ad esempio l'isteroscopia o la laparoscopia o la colposcopia stessa). Ecografia pelvica transvaginale tridimensionale o 3D L'ecografia pelvica transvaginale tridimensionale è, attualmente, con buona probabilità la miglior tecnica disponibile nello studio della forma della cavità uterina, per la localizzazione di polipi o fibromi, sia prima dell'intervento di chirurgia isteroscopica praticato per la loro rimozione, sia dopo l'intervento chirurgico per sincerarsi della riuscita ottimale dell'intervento e, soprattutto, per essere sicuri che non vi sia stata una recidiva. L'esame, dalla paziente, si svolge con una normale ecografia pelvica transvaginale, con la differenza, però, è l'apparecchiatura tipo in uso deve essere dotato sia della sonda vaginale tridimensionale e del programma specifico per la ricostruzione tridimensionale e multi-planare della cavità uterina in particolare, oltreché dei restanti organi pelvici in generale. L'esame è di durata variabile e, a meno che il ginecologo non dia particolari indicazioni, non richiede una preparazione particolare. L'ecografia pelvica transvaginale tridimensionale o 3D è da considerarsi fondamentale per la diagnosi delle malformazioni uterine che coinvolgono la cavità endometriale (Utero didelfo, utero bicorne, utero setto, utero a sella, utero unicorne ), ed anche per il controllo della forma della cavità uterina dopo l'intervento chirurgico isteroscopico (chirurgia resettoscopica) volto alla correzione delle anomalie di forma della cavità uterina. Ecografia morfologica Che cos è l'ecografia morfologica? L ecografia morfologica costituisce attualmente parte integrante della diagnosi prenatale non invasiva. Poiché tale valutazione viene effettuata a settimane gestazionali, l ecografia morfologica non costituisce un metodo di screening elettivo per la valutazione di un aumento del rischio per anomalie cromosomiche o genetiche. È comunque utile laddove campanelli d allarme delle metodiche di prima istanza (bitest, tritest) dovessero aver fallito (falsi negativi) o nei casi in cui la gestante non avesse avuto il modo di sottoporvisi.

6 La presenza di anomalie strutturali e/o soft marker, costituisce un accettata indicazione alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi o villocentesi tardiva). La sensibilità dell ecografia morfologica varia dal 59% all 80%. Includendo la ricerca di malformazioni cardiache associate a due o più soft marker, si arriva a identificare circa 1/3 dei feti con trisomia 21 o Sindrome di Down. L assenza di soft marker indica una diminuzione del rischio del 50-60%. Resta il fatto che l ecografia morfologica, per quanto eseguita secondo i criteri previsti, non può né diagnosticare con certezza né tanto meno escludere con certezza Sindrome di Down. A cosa serve l esame? I motivi più comuni per eseguire l ecografia morfologica sono: determinare con buona precisione l inizio della gravidanza (nei tre mesi), la posizione del feto ed accertare che il suo sviluppo sia normale. Dalla fine del secondo mese, si visualizzano il numero dei feti, i movimenti fetali e il battito del cuore. Dal quarto mese in poi, si effettuano le misurazioni della testa, dell addome e del femore fetale. I valori vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento: si può così valutare se le dimensioni del feto corrispondono a quelle attese rispetto al momento di gravidanza. In questo stesso periodo si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantità di liquido amniotico e alcuni organi interni.