Le lesioni neoplastiche iniziali del tubo digerente QUANDO E QUALE CHIRURGIA NEL COLON

Abbazia di Carceri (Este) 31 marzo 2012 Le lesioni neoplastiche iniziali del tubo digerente QUANDO E QUALE CHIRURGIA NEL COLON A. Stuto, M.D. Resp. S.S.D. Degenza Breve Az. Osp. S.M.A -Pordenone

Polipi Neoplastici Colon Endoscopia Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza superamento sottomucosa (Displasia alto grado) Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pt1 sec. TNM) Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon) Chirurgia

Conclusioni 1 Quando Operare? Tis, Displasia alto grado non considerati polipi maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente. Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a basso rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia favorevole ASA alto: FU endoscopico ASA basso e giovani: Chirurgia Adenomi Cancerizzati alto rischio: Chirurgia

Conclusioni 2 Quale Chirurgia? Allo stato attuale le evidenze scientifiche suggeriscono interventi di resezione colica tradizionali con intento oncologico nei pazienti con polipi cancerizzati ad alto rischio

Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica QUANDO? Exeresi Endoscopica non completa RISCHIO della lesione

ADENOMI CANCERIZZATI Rischio: dopo polipectomia completa e la possibilità di malattia residua o di metastasi ematogena o linfatica entro 5 anni di FU BASSO ALTO

CANCERIZED ADENOMAS: Low Risk (55%) vs High Risk (45%) % 20 18 20 19 Low Risk SURGERY: 20% 16 14 High Risk SURGERY: 80% 12 10 8 6 4 4 6 7 2 0 1 Residual Disease Lymph Node Metastases 0,1 Haematic Metastases 0.04 Mortality [Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

Definizione del Rischio Grado Istologico di differenziazione (G1,G2 vs. G3) Embolizzazione Neoplastica (linfatica o venosa) Budding Tumorale (low grade vs. high grade) Margine di Resezione <1mm

Microstadiazione Rapporto % adenoma/adenoca. Livello infiltrazione peduncolo (Haggitt o Kikuchi) Misurazione Microscopica

Infiltrazione peduncolo Haggitt 4 L+ 30% SM1 L+ 2% SM2 L+ 8% SM3 L+ 23% Polipo sessile

Spessore infilitrazione (Misurazione Microscopica) Cancerized Adenoma: Carcinoma Microstaging Lymph Node Metastasis Width sm < 4000 m: 2.5% Width sm > 4000 m: 18.2% Depth sm < 2000 m: 3.9% Depth sm > 2000 m: 17.1% Ueno et al, Gastroenterology 2004

Basta un reperto istologico sfavorevole per definire il polipo cancerizzato ad alto rischio

Cancerized Adenomas: Relationships between Histological Risk Factors and Clinical Outcomes MARGIN OF RESECTION RESIDUAL DISEASE RECURRENT DISEASE LYMPH NODE METASTASIS HAEMATIC METASTASIS MORTALITY Positive 55 / 81 (30.4%) * 13 / 77 (16.8%) * 13 / 181 (7.2%) 30 / 325 (9.2%) * 26 / 325 (8%) * Negative 4 / 142 (2.8%) 4 / 357 (1.12%) 13 / 142 (9.2%) 8 / 655 (1.2%) 9 / 655 (1.4%) Odds Ratio 15 17.9 0.8 8.2 6.2 95% CI 5.3-42.7 5.7 56.7 0.3 1.7 3.7 18.2 6.2 13.5 * p < 0.05 [Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

Cancerized Adenomas: Relationships between Histological Risk Factors and Clinical Outcomes VASCULAR INVASION RESIDUAL DISEASE RECURRENT DISEASE LYMPH NODE METASTASIS HAEMATIC METASTASIS MORTALITY Positive 6 / 34 (17.6%) - 12 / 34 (35.3%) * 13 / 250 (5.2%) 7 / 210 (3.3%) Negative 17 / 111 (15.3%) - 8 / 111 (7.2%) 38 / 1279 (3%) 28 / 1194 (2.3%) Odds Ratio 1.2-7 1.8 1.4 95% CI 0.4 3.3-2.6 19.2 0.9 3.4 0.6 3.3 * p < 0.05 [Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

Cancerized Adenomas: Relationships between Histological Risk Factors and Clinical Outcomes GRADE OF INVASIVE CARCINOMA RESIDUAL DISEASE RECURRENT DISEASE LYMPH NODE METASTASIS HAEMATIC METASTASIS MORTALITY High Grade (PD) 10 / 56 (18.7%) - 13 / 56 (23.2%) 11 / 114 (9.6%) * 14 / 96 (14.6%) * Low Grade (WD, MD) 29 / 324 (9%) - 23 / 324 (7.1%) 40 / 1520 (2.6%) 27 / 1487 (1.8%) Odds Ratio 2.2-3.9 3.9 9.2 95% CI 1 4.8-1.9 8.4 2 7.9 4.7 18.3 * p < 0.05 [Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

algoritmo

Management of Malignant Colonic Polyps: A Population-Based Analysis of Colonoscopic Polypectomy Versus Surgery G.S. Cooper et al. CANCER Feb 2012 Solo T1N0M0

Management of Malignant Colonic Polyps: A Population-Based Analysis of Colonoscopic Polypectomy Versus Surgery G.S. Cooper et al. CANCER Feb 2012

Salvage colectomy for endocopically removed malignant colon polyps: is it possible to determine the optimal number of lympnodes that need to be harvested? Benhalm et al. Colorectal Disease 14, 2011

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Dis Colon Rectum. 2012 Feb;55(2):122-7. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp. Butte JM, Tang P, Gonen M, Shia J, Schattner M, Nash GM, Temple LK, Weiser MR. Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York, NY 10065, USA. RESULTS: Colectomy following polypectomy was performed in 143 patients: 127 with clear invasion of polyp submucosa (invasive disease), and 16 suspicious for submucosal invasion. Residual disease after colectomy was diagnosed in 27 (19%) of 143 patients. Disease was present in the colonic wall in 19 patients (13%): invasive in 16 (11%), and noninvasive in 3 (2.1%). Of the 16 patients with residual invasive disease at colectomy, 15 had clearly invasive disease at polypectomy and 1 was suspicious for invasive disease at polypectomy. Lymph node metastasis was noted in 10 (7.0%) patients. When analyzing patients with clearly invasive disease at polypectomy by margin status, residual invasive disease in the colon wall was noted in 8 of 50 (16%) with <1 mm (positive) polypectomy margin, 7 of 33 (21%) with indeterminate polypectomy margin, and 0 of 44 with 1 mm (negative) polypectomy margin (p = 0.009). Nodal metastasis was associated with the presence of lymphovascular invasion (p = 0.01).

Dis Colon Rectum. 2012 Feb;55(2):122-7. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp. Butte JM, Tang P, Gonen M, Shia J, Schattner M, Nash GM, Temple LK, Weiser MR. Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York, NY 10065, USA. CONCLUSIONS: Following malignant polypectomy, colectomy should be considered in medically fit patients if the polypectomy margin is positive ( 1 mm) or unknown, or if lymphovascular invasion is present.

DISCUSSIONE 1 Una completa Polipectomia è un adeguato trattamento per tutti i polipi a basso rischio? Polipo sessile a basso rischio? Chirurgia indicata in tutti i polipi ad alto rischio? Quale e il futuro della linfoadenectomia?

DISCUSSIONE 2 Chirurghi non endoscopisti - il Chirurgo colorettale specialista deve eseguire le colonscopie? Importanza collaborazione con anatomopatologo Rimozione non completa della lesione polipoide / Polipi difficili Le resezioni endoscopiche piece-meal Rischio operatorio Età paziente

Conclusioni Tis, Displasia alto grado non considerati polipi maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente. Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a basso rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia favorevole ASA alto: FU endoscopico ASA basso e giovani: Chirurgia Adenomi Cancerizzati alto rischio: Chirurgia

The malignant adenoma: when to operate and when to watch Peter J. Mitchell Æ Najib Y. Haboubi Surg Endosc (2008) 22:1563 1569 The histopathologist, surgeon and endoscopist all have a role in distinguishing the high- from the low-risk malignant adenoma. The dilemma as to which course of action is in the best interest of the patient with the high-risk adenoma, be it either therapeutic polypectomy alone or surgical resection, is best resolved by a multidisciplinary team approach, taking the patient s condition and wishes into account.

Casistica 2 U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 Valutazione retrospettiva da Database G2 Dati completi Polipi maligni colon Asportati completamente

Casistica 2 U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 27 pazienti (operati) Età media 66,8 (dev std 10.5) Follow up medio 31,4 mhs (dev std 17,6) N linfonodi/pz. medio: 13,4 (dev std 6,2)

Casistica 2 U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 Frequency TIPO_INTERVENTO 12 1 Resez rasverso VLS 2 Emicolectomia dx 3 Emicolectomia sn VLS 4 Emicolectomia sn 5 Resez sigma VLS 6 Resez sigma-retto 10 8 6 4 2 0 Mean = 2,9259 Std. Dev. = 1,20658 N = 27 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 TIPO_INTERVENTO

Casistica 2 U.O.C. Chir. Gen. Pordenone LINFONODI 7% LN pos LN neg 93%

Casistica 2 U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 Sopravvivenza FU medio di 31.4 mesi: 96.3% 1 decesso per HF in pz libero da malattia a 34 mesi da intervento

Il ns. attuale approccio chirurgico: Resezione colica in VLS con tecnica HAND ASSISTED

GRAZIE!