GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI INTRODUZIONE Non è un mistero, ma esistono molte conformazioni dell'addome. Esso è tondo e praticamente privo di muscolatura nel lattante, diviene più tonico nell'adolescente, subisce importanti modificazioni durante la gravidanza e può assumere diversi aspetti, in relazione alla dieta, all'esercizio fisico ed alle condizioni di malattia che possono colpire un essere umano. Il sinonimo più popolare di addome è pancia (dialettale: panza), che può indicare sia ciò che in essa è contenuto (visceri e quant'altro), sia la parte esterna, la quale, come abbiamo già avuto modo di rilevare, può assumere le più varie conformazioni. Pancia è un sostantivo che viene impiegato in varie locuzioni, con i significati più diversi: avere mal di pancia, avere la pancia piena, stare a pancia all'aria, tenersi la pancia dalle risate, grattarsi la pancia, mettere su pancia, avere la pancia, pancia a terra, ecc..., tutte condizioni nelle quali, a ben vedere, la muscolatura addominale gioca un ruolo determinante. È noto che a livello dell'addome si raccoglie, in molti soggetti, una certa quantità di tessuto adiposo, che può sicuramente tornare utile in situazioni di emergenza, quali il digiuno prolungato, ma anche in situazioni voluttuarie, dove le adiposità addominali vengono indicate come le maniglie dell'amore. È però importante rilevare che l'eccessiva deposizione di tessuto adiposo a livello addominale predispone alle malattie cardiovascolari (Buemann & Tremblay, 1996). In linea di massima possiamo quindi affermare che l'addome (la pancia) dell'uomo (o della donna) può essere considerato un indicatore della condizione e dello stile di vita del suo proprietario (o della sua proprietaria). Forse per questo motivo, tale zona del nostro corpo ha da sempre destato un notevole interesse estetico. Tuttavia il noto dizionario medico Dorland, avanza il sospetto che la parola latina abdomen, derivi dal verbo abdere, che significa nascondere. Ed infatti l'addome è stato per secoli nascosto dagli abiti, e solo nella seconda metà del novecento l'abbigliamento da spiaggia ha permesso di scoprire questa interessante porzione del nostro corpo, che oggi viene da taluni corredata da un inutile piercing ombelicale, di chiara origine sadomasochista e di indubbio cattivo gusto. Infatti l'addome è già di per sé naturalmente dotato di ombelico, che esteticamente è da considerare, senza tema di smentita, un accessorio complementare e di per sé conturbante. 9
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GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI Capitolo I ANATOMIA E CINESIOLOGIA DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE La muscolatura addominale forma una sorta di ponte, situato anteriormente e lateralmente, tra la cassa toracica ed il bacino. Essa fa parte della muscolatura assiale (Martini, 1998), che provvede al controllo della posizione della testa e della colonna, rende possibile la respirazione, contribuisce a stabilizzare il corpo durante i movimenti degli arti e gioca un ruolo importante nella vita vegetativa. La muscolatura assiale comprende: 1) i muscoli della testa e del collo; 2) i muscoli della colonna vertebrale; 3) i muscoli retti ed obliqui; 4) i muscoli del pavimento pelvico. I muscoli retti ed obliqui hanno la medesima origine embriologica, e vengono suddivisi, secondo la regione di appartenenza, in: a) cervicali, b) toracici e c) addominali. IL SISTEMA DEI MUSCOLI RETTI Il sistema dei muscoli retti presenta le stesse caratteristiche nei tre livelli (cervicale, toracico ed addominale) ed ha la funzione di flettere la colonna, agendo in opposizione alla muscolatura estensoria del rachide. Questo sistema è composto dalla muscolatura faringea, laringea e del palato a livello cervicale, dal diaframma a livello toracico e di muscoli retti a livello addominale. È interessante notare che, in realtà, i muscoli retti non hanno un analogo muscolare a livello toracico ed in loro vece è presente lo sterno. 11
99 ESERCIZI ADDOMINALI MUSCOLO RETTO DELL' ADDOME Figura 1 - Muscoli retti dell addome. È un muscolo piatto, pari e simmetrico che origina, con tre fasci di inserzione, dalla superficie esterna della cartilagine dalla quinta, sesta e settima costa, nonché del processo xifoideo dello sterno. Il ventre muscolare ha una struttura a fasci paralleli, che va restringendosi e diventando più spesso discendendo verso il basso, per andare ad inserirsi, con un breve tendine, sul margine superiore del pube, tra tubercolo e sinfisi (figura 1). Lungo il suo decorso, il muscolo presenta alcune inscrizioni tendinee di origine metamerica, che suddividono il muscolo in 3-4 segmenti indipendenti fra loro. Nei soggetti magri e ben allenati, queste inserzioni appaiono come solchi sulla superficie anteriore della parete addominale, e divengono più evidenti durante la contrazione. Il muscolo retto dell'addome è contenuto in una guaina fibrosa che si fonde, sulla linea mediana, con la guaina del muscolo controlaterale formando la linea alba che presenta, al terzo inferiore, la cicatrice ombelicale, del cui ruolo estetico si è accennato nell'introduzione. La vascolarizzazione dei retti dell'addome è effettuata dall'arteria epigastrica superiore, che origina come ramo mediale dall'arteria mammaria interna, penetra nella guaina dei retti e si estende fino all'ombelico, dove forma un reticolo arterioso che si anastomizza con i rami terminali dell'arteria epigastrica inferiore. Il sangue venoso è trasportato dalle vene superficiali dell'addome che decorrono parallele alle rispettive arterie, alle quali sono collegate mediante piccoli fasci vascolari. La vena epigastrica superficiale drena il sangue verso il basso, è diretta verso il legamento inguinale, per arrivare nell'area del triangolo dello Scarpa, dove confluisce nel circolo profondo tramite rami della safena o direttamente nella vena femorale. Vi sono inoltre numerose vene perforanti che comunicano con i vasi veno- 12
GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI si profondi e con alcune vene tributarie della vena porta. I muscoli retti addominali sono innervati cranialmente dai rami nervosi provenienti dagli ultimi sei nervi intercostali e, nella loro porzione più distale, dai nervi ileo ipogastrico ed ileo inguinale. Ricerche sugli animali hanno evidenziato che i motoneuroni originano nella zona compresa tra T4 e L2-L3 (Iscoe, 1998). In genere si ritiene che i nervi intercostali innervino i muscoli addominali situati al di sopra dell'ombelico, mentre i nervi ileo ipogastrico e ileo inguinale si estenderebbero alle porzioni muscolari situate al di sotto dell'ombelico (Tyson, 1997). Questa distribuzione dell'innervazione sarebbe all'origine della suddivisione in addominali alti e bassi, entrata ormai nell'uso comune, che trova conferma nella diversa attivazione delle porzioni sovra e sotto ombelicali degli addominali, rilevata da numerosi ricercatori in diversi esercizi ed attività sportive (Sarti e Coll., 1996). L'azione dei muscoli retti consiste nel flettere la colonna in avanti, prendendo punto fisso sul bacino; in alternativa si può ottenere di avvicinare il bacino al torace, quando il rachide toracico viene fissato. Il funzionamento isolato di un solo retto addominale (destro o sinistro) genererebbe una lieve azione torcente sulla colonna vertebrale. L'azione statica dei retti addominali è necessaria per fissare il tronco oppure il bacino e rendere così più efficaci molti movimenti degli arti. Tale azione è spesso pre programmata e fa parte dell'attività anticipatoria. MUSCOLO PIRAMIDALE È situato davanti al muscolo retto addominale, appena al di sopra del pube, ed ha aspetto triangolare. Esso origina a livello del margine superiore del pube tra sinfisi e tubercolo, converge verso l'alto e va ad inserirsi sulla linea alba, 5-7 cm sopra il pube. La sua azione è quella di mettere in tensione la linea alba. (figura 2) Il muscolo piramidale è assente nel 18-27% degli individui. Figura 2 - Muscolo piramidale. 13
99 ESERCIZI ADDOMINALI IL SISTEMA DEI MUSCOLI OBLIQUI DELL'ADDOME I muscoli obliqui presentano le medesime caratteristiche in tutti e tre i livelli ed hanno la funzione di comprimere le strutture sottostanti o di ruotare la colonna. Essi comprendono: a livello cervicale gli scaleni, a livello toracico gli intercostali interni ed esterni ed il muscolo trasverso del torace, ed a livello addominale i muscoli: obliquo interno (o piccolo obliquo), obliquo esterno (o grande obliquo) e trasverso dell'addome. I muscoli obliqui sono vascolarizzati da un anello arterioso, formato dall'arteria circonflessa iliaca profonda e dal ramo iliaco dell'arteria ileo-lombare, ramo dell'ipogastrica, che segue la cresta iliaca ed il legamento inguinale. Il distretto venoso, formato dalla vena epigastrica e della vena circonflessa iliaca profonda, presenta sensibili variazioni di sviluppo e di collegamento, ed in genere drena verso la vena ipogastrica. Anche i muscoli obliqui dell'addome sono innervati dai rami nervosi ventrali, provenienti dagli ultimi sei nervi intercostali e dai nervi ileo ipogastrico ed ileo inguinale, per cui sono identificabili una porzione sovraombelicale ed una porzione sotto ombelicale. Ricerche sugli animali hanno evidenziato che i motoneuroni dell'obliquo esterno originano nella zona compresa tra T6 e L2-L3, quelli dell' obliquo interno tra T11 e L2-L3 e quelli del trasverso dell'addome da T9 a L2-L3 (Iscoe, 1998). MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO L'obliquo esterno ha la forma di una larga lamina che forma lo strato più superficiale dei muscoli della parete addominale. Il muscolo origina in alto dalla superficie esterna delle ultime sette coste (dalla quinta alla dodicesima), con otto digitazioni, delle quali le prime cinque craniali, si intersecano con quelle del muscolo dentato anteriore, mentre le ultime tre si intersecano con le inserzioni toraciche del muscolo grande dorsale. Le fibre muscolari si dirigono verso il basso ed in avanti, per andare ad inserirsi sulla cresta iliaca, fino alla spina iliaca anteriore superiore. Alcuni fascetti di fibre muscolari si inseriscono nel legamento inguinale, mentre i fasci muscolari che originano più cranialmente si inseriscono sulla guaina del muscolo retto, che 14
GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI si intreccia sulla linea mediana con quella omologa controlaterale e contribuisce alla formazione della linea alba (figura 3). L'azione isolata del muscolo obliquo esterno, a pelvi fissata, provoca una trazione sul torace ed una sua rotazione verso il lato opposto rispetto al muscolo in azione. Quando viene preso come punto fisso il torace, l'azione muscolare isolata provoca una trazione sulla pelvi ed una sua inclinazione dal lato del muscolo in azione. L'azione sinergica di entrambi i muscoli obliqui esterni annulla le componenti torcenti e determina la flessione del tronco in avanti. MUSCOLO OBLIQUO INTERNO L'obliquo interno é posto più profondamente rispetto al muscolo obliquo esterno. Trae origine dal settore posteriore ed inferiore della fascia dorso lombare, dai 2/3 anteriori della cresta iliaca, e dalla metà laterale del legamento inguinale (figura 4). I fasci muscolari divergono a ventaglio verso l'alto fino al margine inferiore delle cartilagini delle ultime tre coste; i fasci intermedi raggiungono orizzontalmente la linea mediana, ed i fasci anteriori si dirigono verso il basso al legamento inguinale, dove i fascetti più caudali si stratificano sul funicolo spermatico, dando origine al muscolo cremastere. L'azione di questo muscolo si esplica bilateralmente avvicinando il torace alla pelvi ed unilateralmente, ruotando il tronco dal proprio lato, cioè compiendo un'azione sinergica a quella del muscolo obliquo esterno del lato opposto ed una azione contraria a quella dell'obliquo esterno omolaterale. Figura 3 - Muscolo obliquo esterno. Figura 4 - Muscolo obliquo interno. 15
99 ESERCIZI ADDOMINALI MUSCOLO TRASVERSO DELL' ADDOME È il più profondo dei muscoli addominali, essendo situato al di sotto dei muscoli obliqui esterno ed interno. Ha una forma trapezoidale e trae origine con sei digitazioni, interdigitate con le inserzioni costali del diaframma, dalla faccia interna della cartilagine delle ultime sei coste (figura 5). Posteriormente origina dalla lamina profonda della fascia lombo-dorsale; inferiormente si inserisce al labbro interno della cresta iliaca e al terzo laterale del legamento inguinale. Da queste zone di origine i fasci muscolari si dirigono orizzontalmente (trasversalmente) in avanti fino ad inserirsi alla lamina aponeurotica che andrà a formare la guaina dei muscoli retti, secondo una linea a concavità mediale, denominata linea semilunare. L'azione bilaterale del muscolo consiste nel deprimere la parete anteriore dell'addome. L'attività del trasverso dell'addome è volta soprattutto alla stabilizzazione della colonna, che viene ottenuta con un aumento della pressione intra-addominale ed aumentando la tensione della fascia toracolombare (Tesh e Coll., 1987). Negli individui affetti da lombalgia l'attivazione del trasverso dell'addome è sempre ritardata, rispetto agli individui di controllo (Hodges & Richardson, 1996). Figura 5 - Muscolo trasverso dell addome. ALTRI MUSCOLI DA CONSIDERARE PER LA COMPRENSIONE DELL'AZIONE DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE Vi sono altri muscoli che é necessario descrivere per comprendere appieno l'azione degli addominali. Questi muscoli sono: il quadrato dei lombi e l'ileopsoas. 16
GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI MUSCOLO QUADRATO DEI LOMBI Il muscolo quadrato dei lombi può essere classificato come facente parte della muscolatura addominale posteriore (muscolatura paravertebrale lombare), tuttavia è più corretto classificarlo tra i muscoli della colonna vertebrale. È un muscolo profondo, di forma grossolanamente quadrilatera, che prende inserzione, distalmente, dal labbro interno della porzione mediale della cresta iliaca e dal legamento ileo lombare. I fascetti muscolari si dirigono verso l'alto, e si vanno ad inserire all'apice dei processi costiformi delle prime quattro vertebre lombari (sistemi ileolombari), e al margine inferiore della dodicesima costa (sistemi ileo-costali) (figura 6). È inoltre distinguibile una porzione lombo-costale, costituita da fasci che dai processi costiformi delle ultime vertebre lombari, si dirigono in alto verso la dodicesima costa. La sua azione si esplica, bilateralmente, abbassando la dodicesima costa oppure irrigidendo la colonna lombare. Quando il muscolo agisce isolatamente può inclinare lateralmente il tronco dallo stesso lato. Questa azione é sinergica a quella dei muscoli obliquo interno ed esterno. Figura 6 - Muscolo quadrato dei lombi. MUSCOLO ILEOPSOAS L'ileopsoas è un muscolo appendicolare che agisce sull'arto inferiore. Ha un ventre muscolare fusiforme che origina dalle apofisi trasverse delle vertebre lombari e dai corpi vertebrali 17
99 ESERCIZI ADDOMINALI Figura 7 - Muscolo ileopsoas. della dodicesima vertebra dorsale e delle cinque vertebre lombari. I fasci muscolari convergono verso il basso a formare un corpo muscolare cilindrico, situato davanti al quadrato dei lombi, che si spinge verso il basso fino ad affiancare il muscolo iliaco col quale si fonde, dando origine ad un breve tendine che si inserisce sul femore a livello del piccolo trocantere (figura 7). L'azione traente dell'ileopsoas sul femore, ne provoca la rotazione esterna, l'adduzione e la flessione. Il muscolo è dunque un potente flessore della coscia sull'anca, ma è in grado di flettere anche in avanti la colonna lombare ed il bacino, quando vengono fissati gli arti inferiori. TIPOLOGIA DELLE FIBRE MUSCOLARI DEGLI ADDOMINALI Gli addominali sono costituiti prevalentemente da fibre muscolari di tipo lento. Il retto addominale presenta il 69% di fibre lente (tipo I), ed il 31% di fibre rapide (tipo IIa) (Caix e Coll, 1984). Nel retto addominale, il diametro medio delle fibre di tipo I è di 43µm, mentre le fibre del II tipo presentano un diametro di 56 µm (Polgar e Coll., 1973). ORGANI ACCESSORI DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE La muscolatura addominale, per una zona relativamente ampia, è costituita dai muscoli descritti in precedenza, organizzati in 18
GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI tre larghe formazioni muscolari sovrapposte, alle quali deve essere garantita la possibilità di scorrere l'una sull'altra, durante la contrazione. Per questo, i muscoli sono avvolti da formazioni membranose connettivali, che si continuano con le fasce che avvolgono altri muscoli contigui. Tra queste formazioni, possono essere identificate: la fascia del muscolo obliquo esterno, la fascia trasversale e la guaina dei muscoli retti. La fascia del muscolo obliquo esterno si continua posteriormente con quella della muscolatura posteriore (fascia lombo dorsale), in alto con la fascia del dentato ed in parte con quella del pettorale, in avanti si continua con la fascia del retto ed in basso si va a fissare a livello della cresta iliaca e del legamento inguinale ed è in continuità con le fasce dell'arto inferiore (fascia lata e fascia glutea). La fascia trasversale copre la faccia interna dei muscoli addominali. Le lamine connettivali che avvolgono i muscoli obliqui si fondono anteriormente, andando a formare la guaina che avvolge i muscoli retti. Le guaine provenienti dai due antimeri entrano in contatto a livello della linea mediana, dove formano la linea alba, posta verticalmente, che presenta circa al centro la cicatrice ombelicale. La linea alba è dunque una formazione fibrosa situata tra il processo xifoideo e la sinfisi pubica. La guaina dei muscoli retti, posteriormente, è presente solo nei tre quarti superiori, mentre il quarto inferiore risulta scoperto. A questo livello infatti, le guaine dei muscoli obliqui passano tutte anteriormente ai muscoli retti, e la linea di demarcazione prende il nome di linea semicircolare del Douglas. LE REGIONI ADDOMINALI L'addome anteriormente può essere suddiviso in nove regioni (figura 8), cui corrispondono altrettanti Figura 8 - Le nove regioni addominali. 19
99 ESERCIZI ADDOMINALI Figura 9 - Le 6 regioni addominali. spazi cavitari, tre delle quali sono impari e mediane (epigastrio, mesogastrio e ipogastrio) e tre sono pari e simmetriche (ipocondri, fianchi e fosse iliache destri e sinistri). Una diversa suddivisione regionalistica di superficie, identifica invece una regione sternocosto-pubica ed una regione ombelicale, che sono impari e mediane, due regioni costo iliache e due regioni inguino addominali, entrambe pari e simmetriche (figura 9). "PUNTI DEBOLI" DELL'ADDOME La parete addominale in alcune zone è costituita solamente da una semplice copertura fasciale oppure da una stratificazione muscolare ridotta. Di conseguenza, in queste zone, la resistenza della parete addominale è minore, e dunque sono presenti dei veri e propri punti deboli. Infatti la pressione endo-addominale, in alcuni casi, può risultare eccessiva e la parete addominale, in corrispondenza dei punti deboli, può cedere e provocare l'estroflessione di una parte dei visceri addominali. È questa una situazione patologica che prende il nome di ernia addominale, e che può prodursi sia laddove la parete addominale presenta piani aponeurotici e muscolari più deboli, sia in presenza di una maggiore ampiezza degli orifizi che danno il passaggio ai vasi ed ai nervi destinati alla muscolatura addominale. Si parlerà quindi di ernia inguinale (nel canale inguinale), crurale (nell'anello crurale), ombelicale (a livello dell'ombelico), della linea alba (a livello dei forami di passaggio degli ultimi vasi e nervi intercostali), ventrale laterale (lateralmente al retto, al di sotto dell'arcata di Douglas), per citare solo le più comuni. Queste situazioni possono essere congenite oppure acquisite ed in quest'ultimo caso, l'eccessiva pressione endo-addominale pro- 20
GIULIO SERGIO ROI - RACHELE GROPPI vocata da taluni sforzi fisici, può agire su una parete addominale già predisposta. Un meccanismo protettivo nei confronti della possibilità di ernia inguinale è messo in atto costantemente durante la stazione eretta e la tosse, dalla contrazione dei fasci più bassi dei muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome, che andrebbero ad impedire l'accesso al canale inguinale (Basmajan & De Luca, 1985). LA PRESSIONE ENDO-ADDOMINALE L'addome deve gran parte delle sue caratteristiche estetiche alla condizione della muscolatura addominale la quale, a sua volta, gioca un importante ruolo nel bilanciare le forze che, da più parti, vengono prodotte durante le normali attività quotidiane (attività somatiche). Tali forze agiscono parimenti sulla colonna vertebrale, sulla parete addominale, sul diaframma e sulla pelvi, e sono determinanti nella genesi della pressione endo-addominale. Il contenuto della cavità addominale è infatti costituito da liquidi e da organi dalle caratteristiche viscose, per cui può essere considerato incomprimibile. Di conseguenza qualsiasi azione compressiva esercitata sulla cavità addominale, verrà trasmessa a tutte le strutture che la circoscrivono. La pressione endo-addominale è necessaria per il mantenimento in sede dei visceri e può esser modificata dalla respirazione (ad esempio può essere diminuita attraverso una espirazione), oppure dall'azione sinergica della muscolatura addominale e dorsale, attraverso il cosiddetto torchio addominale. Questa azione porta ad aumentare la pressione endo-addominale, che deve poi essere scaricata attraverso le comunicazioni con altre cavità o con l'esterno. La pressione endo-addominale gioca un ruolo importante in alcune attività sportive, quali i salti e gli esercizi con i sovraccarichi, dove può facilmente generare sul diaframma, forze superiori a mille newtons (Enoka, 1994). In queste attività, l'aumento della pressione endo addominale, riduce il carico a livello della muscolatura dorsale (Cresswell, 1993; McGill & Norman, 1993) e soprattutto riduce le forze compressive che agiscono 21
99 ESERCIZI ADDOMINALI sui dischi intervertebrali. L'utilizzo della apposita cintura di cuoio durante alcune attività sportive o di allenamento con i sovraccarichi, avrebbe lo scopo di aumentare la pressione endo-addominale e di "scaricare" la colonna. Nonostante sia indubbio che l'utilizzo della cintura contribuisca all'aumento della pressione endo-addominale, la sua reale utilità per i lavoratori e gli sportivi non è stata ancora provata in modo inoppugnabile, tanto che Goel e Coll. (1999) ipotizzano addirittura un suo effetto psicologico. In effetti la cintura può essere intesa come un mezzo passivo, utilizzato per aumentare la pressione endo-addominale, mentre potrebbe essere preferibile in allenamento, una sollecitazione dinamica attiva della muscolatura, senza indossare l'apposita cintura. Utilizzando la cintura infatti, la muscolatura addominale profonda non riceverebbe uno stimolo allenante sufficiente (Harman e Coll., 1989). Inoltre in condizioni statiche, la cintura tende ad immobilizzare la colonna lombare, e tende a trasmettere i carichi alle strutture più vulnerabili, quali le porzioni L4-L5 e L5-S1. Secondo Howard (1999) è dunque preferibile effettuate gli allenamenti con i sovraccarichi senza indossare la cintura, ma curando scrupolosamente la tecnica esecutiva e la progressione dei carichi. Howard suggerisce di iniziare con carichi attorno al 70% del massimale (1RM) e di aumentare del 2-3% progressivamente, con lo scopo di far apprendere la tecnica corretta per affrancarsi dalla dipendenza dalla cintura. Tuttavia, quando si effettuano i massimali (1RM) l'utilizzo della cintura è più che giustificato. La pressione endo-addominale aumenta notevolmente negli esercizi di spinta, con flessione della colonna, che coinvolgono principalmente il retto addominale, mentre pressioni endoaddominali assai minori si rilevano durante le attività in cui si tira, con estensione della colonna, che coinvolgono principalmente la muscolatura dorsale (Davis & Troup, 1964). Infine è stato dimostrato che l'allenamento della muscolatura addominale non determina variazioni della pressione endo-addominale negli esercizi di sollevamento (Hemborg e Coll., 1983). 22