Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in oncologia Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico LA DEFINIZIONE DI UN FOCOLAIO EPIDEMICO UN ESEMPIO DI CLUSTER DA ESCHERICHIA COLI PRODUTTORE DI CARBAPENEMASI PRESSO L AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA NUOVA DI REGGIO EMILIA - IRCCS Dott.ssa Laura Cavazzuti Direzione Medica Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio Emilia - IRCCS CONGRESSO NAZIONALE SIMPIOS RIMINI 9-11 MAGGIO 2016
DEFINIZIONE DI FOCOLAIO Un focolaio è il verificarsi di un numero di casi di malattia in eccesso rispetto a quello che ci si sarebbe normalmente aspettato in una determinata area, comunità o stagione. Può durare pochi giorni, settimane o anni
UN ESEMPIO PRATICO DI FOCOLAIO Nel periodo agosto - ottobre 2015, cluster di colonizzazioni/infezioni da Escherichia coli resistente ai carbapenemi, per cui le analisi genotipiche hanno documentato la presenza del gene blandm Complessivamente sono stati coinvolti 11 pazienti e 11 diversi reparti, prevalentemente internistici ma anche chirurgici (casi identificati in 7 reparti) Sorveglianza attiva coinvolgente Direzione Sanitaria e Laboratorio Microbiologia a partire dal terzo paziente risultato
PROFILO AZIENDALE IRCCS in Tecnologie Avanzate e Modelli Assistenziali in Oncologia dal 2011 Accreditato OECI nel 2014 Popolazione residente nel Distretto: 225.000 Popolazione residente in Provincia: 535.000 900 posti letto 53 unità operative 43.000 ricoveri/anno 2900 Operatori Sanitari
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE L Azienda segue le indicazioni regionali, disponibili dal 2011 Modalità di esecuzione dello screening: all ingresso in tutti i reparti: pazienti provenienti da altre strutture/ospedali pazienti con ricovero presso qualsiasi struttura sanitaria negli ultimi 3 mesi all ingresso per tutti i pazienti ammessi nei reparti di Rianimazione, Medicina Oncologia, Ematologia contatti di caso (pazienti seguiti dalla stessa équipe
LO SCREENING AZIENDALE PER CPE Tempistica di attivazione dello screening all ingresso: pazienti provenienti da altre strutture/ospedali pazienti con ricovero negli ultimi 3 mesi tutti i pazienti in Medicina Oncologica tutti i pazienti nei reparti di Rianimazione ed Ematologia contatti di caso MARZO 2014 MARZO 2014 MARZO 2014 AGOSTO 2011 AGOSTO 2011
LO SCREENING AZIENDALE PER CPE Da luglio 2011 a dicembre 2015 sono stati eseguiti 16103 tamponi rettali (costante crescita anno dopo anno, nel 2015 5856 campioni) su 5903 pazienti 309 campioni di 142 diversi pazienti sono risultati positivi per enterobatteri con ridotta sensibilità ai carbapenemi, con una positività complessiva pari a 2,38% (pazienti)
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE Dal 2013 è attivo un flag informatico, sui sistemi di accettazione/ricovero dei reparti e del Pronto Soccorso, che segnala la colonizzazione del paziente da germi multiresistenti in caso di pregressa positività da tamponi di sorveglianza o materiali clinici
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE In caso di isolamento di CPE, le procedure aziendali prevedono inoltre: isolamento in stanza singola o funzionale verifica delle modalità di isolamento tramite visite programmate in reparto da parte del personale ICI (generalmente quotidiane) durante le verifiche, indagine contestuale di fattori di rischio, catena di trasmissione, possibile correlazione di casi mediante consultazione della documentazione clinica e domande dirette agli operatori
LA GESTIONE AZIENDALE DEI CPE comunicazione della colonizzazione/infezione in caso di trasferimento o invio ad altri reparti o servizi (radiologia, comparto operatorio), anche per iscritto nel campo note del quesito diagnostico indicazione della colonizzazione/infezione nella lettera di dimissione o trasferimento igiene del paziente mediante salviette imbevute di clorexidina al 2% (facoltativo)
LA DIAGNOSTICA AZIENDALE PER CPE Il Laboratorio di Microbiologia esegue sia le indagini colturali, che la caratterizzazione della genetica di resistenza (sia con metodiche homemade che con metodiche commerciali) È inoltre in grado di eseguire, in tempo reale, indagini molecolari per stabilire la clonalità degli isolati
RUOLO DEL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA NELLA GESTIONE DI UN OUTBREAK Eseguire indagini microbiologiche adeguate e tempestive (es., screening CPE comunicato nell arco delle 48 ore) Comunicare immediatamente positività a reparto e Direzione Sanitaria Eseguire test supplementari per fornire in tempo reale informazioni utili sull isolato Conservare gli isolati, eseguire indagini molecolari per determinare eventuali clonalità
IL CLUSTER nella pratica Il primo outbreak, con trasmissione intraospedaliera in reparti diversi, coinvolgente un elevato numero di pazienti, è stato documentato tra agosto ed ottobre 2015 In precedenza, si erano verificati sporadicamente piccoli cluster, sostenuti da Klebsiella pneumonaie resistente ai carbapenemi. Per questi casi la possibile cross-infezione tra i diversi pazienti non è stata documentata con certezza (indagini molecolari)
IL CLUSTER: CASO INDICE (paziente 1) Il 31 luglio viene segnalato il primo isolamento da tampone rettale di un Escherichia coli resistente ai carbapenemi, con meccanismo di resistenza dovuto a una metallo-beta-lattamasi, identificata il giorno successivo come NDM Il paziente, proveniente da casa protetta, era ricoverato presso il reparto di Neurologia e il campione era stato raccolto come screening all ingresso Dopo la segnalazione iniziava la sorveglianza dei contatti e l isolamento in stanza singola
IL CLUSTER: CASO INDICE (paziente 1) Il paziente veniva quindi trasferito in altro reparto (alta intensità medica), con la comunicazione che doveva essere effettuato l isolamento funzionale Qualche giorno dopo era ulteriormente trasferito in altro reparto medico in degenza ordinaria, sempre mantenendo l isolamento funzionale Infine, veniva trasferito in Lungodegenza, ove era ammesso al reparto senza alcun isolamento o precauzione Nel corso del suo lungo ricovero,
da to e i a t z i iz nt ien r e az e t t am p a r st i a a c po tr è s li ti r i e os tip ol t s e r ul nv u l m m oi c c Il nu tti a t n o c
index patient male, 86 years old, positive swab on July 31 patient 2 male, 20 years old,positive swab on August 20, close contact of patient 1, shared room with patient 3 patient 3 male, 55 years old, positive sample on August 30, close contact of patient 1 and 2 patient 4 male, 94 years old, positive swab on August 31, shared room with patient 1 patient 5 female, 86 years old, positive swab on September 2, close contact of patient 1 microrganism mismatched patient 9 male, 75 years old, positive swab on September 19, close contact of patient 1 and 7 patient 10 female, 84 years old, positive sample on September 21, close contact of patients 1, 4, 5, 6 patient 11 female, 92 years old, positive swab on October 16, close contact of patient 5 (shared room), 1, 4, 6, 7 patient 6 female, 83 years old, positive swab on September 7, close contact of patient 1, 4, 5 patient 7 female, 71 years old, positive sample on September 11, close contact of patient 1 and 4 patient 8 female, 60 years old, positive swab on September 17, close contact of patient 7
TIPIZZAZIONE MICROBICA: RAPD
CRITICITÀ: IL CASO INDICE Il caso indice è entrato in contatto con altri 9 pazienti, senza mai generare la sorveglianza dei contatti Nonostante le indagini epidemiologiche, da un certo momento è rimasto ricoverato indisturbato in ospedale, finendo fuori dal radar della sorveglianza del personale ICI e di reparto Il flag informatico non è stato inserito, favorendo in questo modo la permanenza nei reparti senza isolamento o precauzioni adeguate
CRITICITÀ: LA COMUNICAZIONE DEI TRASFERIMENTI Tutti i pazienti sono stati trasferiti più volte, senza comunicazione al personale ICI ed agli operatori dei reparti coinvolti Al momento del trasferimento da un reparto all altro, la comunicazione rispetto alla colonizzazione/infezione si è persa o è passata in maniera edulcorata: è come una KPC non si era mai verificato un cluster di questa portata
CRITICITÀ: MISURE DI SORVEGLIANZA E ISOLAMENTO In Lungodegenza sono transitati 7 casi, ma solo a fine settembre è stata attivata la sorveglianza dei contatti in modo corretto L isolamento funzionale, in genere efficace sui CPE nella nostra realtà, potrebbe non essere stato sufficiente nel contenere il cluster da Escherichia Coli NDM+ Le precauzioni, a seguito delle criticità nelle comunicazioni al momento dei trasferimenti, non sono sempre state mantenute, come necessario, fino alla dimissione
CRITICITÀ: IL PERIODO ESTIVO Lo svilupparsi dell outbreak avviene in agosto, mese «critico» per definizione nell ambito delle infezioni associate all assistenza I flag informatici sono stati inseriti tutti con alcuni giorni di ritardo rispetto alla segnalazione del Laboratorio, contribuendo al ritardo nella corretta gestione dei pazienti, soprattutto in fase di trasferimento
AZIONI CORRETTIVE E PUNTI APERTI AZIONI CORRETTIVE Rimodulazione della procedura aziendale, con indicazione a effettuare tamponi rettali di sorveglianza anche in caso di isolamento del paziente in stanza singola e in caso di ingresso di paziente già noto portatore Programmazione di retraining degli operatori, con illustrazione del cluster, che evidenzia alcune importanti problematiche organizzative
AZIONI CORRETTIVE E PUNTI APERTI PUNTI APERTI Effettuazione di tamponi settimanali in ulteriori reparti a rischio, ad esempio Lungodegenza, a prescindere dalla presenza di casi? Effettuazione di tamponi settimanali nei reparti con isolamenti recenti?