Postura e visione Prof. Paolo Fraschini Fisiatra I.R.C.C.S. Eugenio Medea Bosisio Parini (LC)
La postura Atteggiamento del corpo o di una sua parte nello spazio Ovvero posizione che il corpo o una sua componente, assumono grazie alle proprietà passive dei legamenti e dei vincoli articolari nonché alle proprietà dei muscoli tonici, in armonia con le forze di gravità.
A. Posizione verticale di una postura AP normale, in accordo con la letteratura. B, D. Posture laterali ideali proposte. C. Postura laterale media. Notare che le differenze fra B e C sono leggere.
L equilibrio La finalità del sistema dell equilibrio è di porre una stabile relazione fra il soggetto ed il mondo che lo circonda, cioè l ambiente. La risultante è la stabilizzazione dello spazio durante ogni movimento del corpo eo della testa; l orientamento visivo dello spazio deve essere stabilizzato.
Stabilizzazione visiva Ciò che noi osserviamo sia in condizioni statiche che dinamiche deve essere percepito nella stessa posizione e deve rimanere sulla retina nello stesso punto.
Stabilizzazione del capo La testa è in equilibrio quando lo sguardo è all orizzonte. I muscoli nucali e soprattutto i muscoli cervicali profondi controbilanciano il peso della testa che tende a fare cadere il soggetto in avanti.
Controllo della posizione di riposo del capo. Meccanismi segmentari, essenzialmente propriocettivi (fusi neuromuscolari). Meccanismi eterosegmentari (afferenze labirintiche, articolari, visive). Meccanismi soprasegmentari (afferenze reticolari, cerebellari, corticali).
Il sistema visivo
Integrazione binoculare Il grado di integrazione binoculare sembra essere la risultante di una buona e coerente visione binoculare e di afferenze extraoculari bilaterali ed equilibrate.
Il controllo del movimento oculare
La muscolatura oculare estrinseca Rappresentata dal III, IV, VI paio di nervi cranici che sono nervi misti dotati di un contingente sensitivo e di uno motorio; Questo dualismo sensitivo e motorio si ritrova a livello della muscolatura estrinseca con un doppio ruolo propriocettivo e visivo (Berard 1988).
Afferenze propriocettive Dai fusi muscolari situati alla giunzione muscolo-tendinea i recettori si prolungano con filuzzi nervosi afferenti che seguono il tragitto del III IV- VI paio dei nervi cranici e tramite l intermediario del nervo oftalmico di Willis raggiungono il tronco encefalico. La maggioranza di queste fibre hanno il corpo cellulare situato nella porzione mediale e dorso laterale del ganglio del trigemino.
Figura 1
Afferenze oculomotorie Le afferenze oculomotorie ultimano sia a livello del nucleo mesencefalico che del nucleo spinale del V n.c. Esistono nella ripartizione somatotopica dei corpi cellulari del nucleo mesencefalico del V n.c. piccole cellule che corrispondono alle afferenze propriocettive oculomotorie.
Afferenze trigeminali Le fibre dai corpi cellulari del nucleo mesencefalico del V n.c. proiettano nel nucleo vestibolare mediale. Altri autori ritengono che dalla porzione rostrale del nucleo spinale del V n.c. fibre nocicettive proiettano al collicolo superiore controlaterale.
Fig 2
Il collicolo superiore Riceve informazioni visive, uditive, somatosensoriali, afferenze che hanno un ruolo di modulazione al fine dei movimenti degli occhi, della testa e del corpo. Le proiezioni sul midollo spinale cervicale delle afferenze provenienti dalla muscolatura estrinseca si sovrappongono ed integrano a quelle dei muscoli cervicali profondi.
Fascicolo longitudinale mediale Il sistema oculomotore è in relazione con i muscoli della postura tramite il FLM che assicura per conseguenza i movimenti coniugati della testa, degli occhi, e del collo con un ruolo di equilibrazione, a riprova dell importanza del FLM per i nuclei vestibolari e per tutto il sistema vestibolare.
Il V n.c. Il V n.c. tramite la sua branca oftalmica si trova implicato nel gioco oculomotorio, nella dinamica dell orientamento e quindi nella regolazione del sistema oculocefalogiro.
I nervi cranici
Convergenze Il sistema oculomotorio beneficia delle convergenze di afferenze visive, propriocettive e vestibolari. Le afferenze della muscolatura estrinseca oculare esercitano un effetto sul riflesso vestibolo oculomotore facilitatorio del meccanismo di compenso vestibolare. Le informazioni propriocettive della muscolatura intrinseca giungono ai nuclei oculomotori tramite i nuclei vestibolari
I nuclei dei nervi cranici
Il controllo vestibolare
Motilità oculare intrinseca
L esame stabilometrico
Stabilometria Inizialmente è stata utilizzata un apparecchiatura a piattaforma unica, ma con possibilità si registrare i carichi separati dei due arti (Posys) Da 5 anni abbiamo acquisito accanto alla precedente un apparecchiatura di nuova concezione (TETRAX - Dr. Koenraz - Israel), nata da studi dell esercito israeliano per la selezione degli aviatori.
Apparecchiatura tradizionale Le apparecchiature tradizionali utilizzano il concetto dei 3 punti di carico (1 anteriore e 2 posteriori); all interno di questo triangolo si pone il soggetto: l esame evidenzia gli spostamenti nelle tre direzioni, ne calcola lunghezza, superficie, velocità e frequenza di oscillazione con analisi di Fourier.
TETRAX L esame TETRAX utilizza 2 pedane separate per ogni singolo piede ognuna con una zona anteriore ed una posteriore, posizionabili sia secondo la classica posizione a 30 di abduzione o alternativamente in altre posizioni (quella spontanea del paziente, con un rialzo sotto una pedana, piano o a cuneo, a base allargata, etc.).
Caratteristiche Oltre a questi aspetti hardware la parte software di analisi clinica del tracciato è particolarmente avanzata fornendo, accanto ai parametri tradizionali, un analisi esperta per bande di frequenza e bande sensoriali, normalizzata per fasce di età a partire dai 4 anni.
Posizioni del test Occhi aperti Occhi chiusi Occhi aperti desensibilizzato Occhi chiusi desensibilizzato Occhi chiusi capo ruotato a destra Occhi chiusi capo ruotato a sinistra Occhi chiusi capo in iperstensione Occhi chiusi capo in iperflessione
Esecuzione dell esame L esame viene eseguito ad occhi aperti e chiusi su supporto normale e con supporto sovrapposto in gommapiuma ad alta densità (per tutte le fasce di età), ad occhi chiusi con capo ruotato a destra, sinistra, iperesteso e flesso ad occhi chiusi su superficie standard (di norma sopra i 10 anni, ma da noi eseguito in tutti i casi collaboranti, poiché questa parte dell esame fornisce indicazioni utili sia relativamente ai compensi del rachide sia in ambito neurologico per persistenza
Visualizzazione test Una tabella riassuntiva di tali valutazioni fornisce un analisi guidata relativamente all intensità delle relative frequenze di oscillazione nelle varie posizioni ed alle distribuzioni quantitative e qualitative del carico sui quattro punti di appoggio.
Esempio tabella riassuntiva FIG 1 ESAME RIASSUNTIVO POSTUROMETRICO: SIMBOLI DEL TEST: NO - OCCHI APERTI, NC - OCCHI CHIUSI, PO - OCCHI APERTI SUPPORTO MORBIDO, PC - OCCHI CHIUSI SUPPORTO MORBIDO, HR - O. CHIUSI TESTA A DX, HL - O. CHIUSI TESTA A SN, HB TESTA IN ESTENSIONE OC, HF TESTA IN FLESSIONE OC. FREQUENZE F1:0-0.25 Hz - F2-F4 : O.25-0.5O Hz - F5-F6 0.50-1 Hz. - F7-F8 >1Hz.
Valori sulle 4 pedane
IL GOMITOLO
Carichi laterali e antero-posteriori
Fourier 4 pedane
Fourier antero posteriore e
Riassuntivo di una singola prova
Sinistra - destra
Punta-tacco
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
WDI
Riassuntivo delle varie posizioni
Emiparesi sinistra post nch Quadro generale anni 15
Esame stabilometrico scoliosi posturale sinistra anni 9
Stabilometria scoliosi dorsale sinistra lombare dx 25 gradi
Stabilometria aa 17 Atassia connatale lievissima
Stabilometria anni 9 impaccio motorio fine
Indice di Romberg Rapporto tra la superficiedel gomitolo in OC rispetto ad OA (normalmente pari ad 1.5)
Test posizionali visivi Sguardo sempre al target anteriore Occhi aperti standard Occhi aperti capo ruotato a sinistra Occhi aperti capo ruotato a destra Occhi aperti capo in iperestensione Occhi aperti capo in anteroflessione
Occhi aperti visione frontale
Occhi aperti capo ruotato a sinistra visione frontale
Occhi aperti capo ruotato a destra, visione frontale
Occhi aperti, capo in iperestensione, visione frontale
Occhi aperti, capo in anteroflessione, visione anteriore
Caso 1 Paziente anni 25 Esito colpo di frusta cervicale Scoliosi toracolombare destra Vertigini Diplopia
Test posizionali: a destra le prove ad occhi aperti e sguardo centralizzato
Caso 2 Pazienti anni 11 Intervento nch per tumore cerebellare ad 8 anni. Cammino fisiologico con lieve atassia. Difficoltà nella lettura.
Test posizionali: a destra le prove ad occhi aperti e sguardo centralizzato