Asma Bronchiale Polmoniti Fibrosi Cistica Bronchiolite

Anno Accademico 2007-2008 Lezioni di Pediatria Generale e Specialistica Prof AF Capristo; Prof F Decimo; Prof M Miraglia del Giudice; Dott. C Capristo; Dott.ssa N Maiello; Dott. R Amelio Asma Bronchiale Polmoniti Fibrosi Cistica Bronchiolite

POLMONITI Definizione Infiltrato polmonare nuovo (Xgrafia Torace) + Uno dei seguenti segni: Febbre (>38 C ) Tosse G.B.> 12.000/mm 3 Segni semeiologici di addensamento polmonare

POLMONITI Classificazione anatomopatologica Polmoniti alveolari essudato e ricca componente cellulare estensione lobare o a focolaio frequente compromissione bronchiale etiologia per lo piu batterica Polmoniti interstiziali interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria etiologia per lo più virale, da Mycoplasma o Chlamydia

Acquired Pneumonia in Childhood BTS Guidelines for the Management of Community British Thoracic Society of Standards of Care Committee 2002;57;1-24 Thorax Lattanti Bambini Quadro clinico lieve Temperatura <38,5 C Frequenza respiratoria <50 atti respiratori/minuto Riduzione lieve dell escursione toracica Allattamento normale Temperatura <38,5 C Frequenza respiratoria <50 atti respiratori/minuto Lieve dispnea No vomito Quadro clinico severo Temperatura >38,5 C Frequenza respiratoria >70 atti respiratori/minuto Riduzione lieve dell escursione toracica Cianosi Allattamento ridotto o assente Temperatura >38,5 C Frequenza respiratoria >50 atti respiratori/minuto Dispnea severa Cianosi No vomito Segni clinici di disdratazione

POLMONITI Classificazione clinica Polmoniti lievi Polmoniti moderatamente gravi Polmoniti gravi

POLMONITI Polmoniti lievi Anamnesi negativa per precedenti patologie respiratorie rilevanti Condizioni generali poco compromesse Assenza di impegno respiratorio evidente Modesti segni di localizzazione parenchimale Febbre non elevata da poco insorta Risposta alla terapia buona ed immediata

POLMONITI Moderatamente gravi Hanno le stesse caratteristiche delle lievi piu la presenza di rientramenti intercostali

POLMONITI Polmoniti gravi Anamnesi respiratoria positiva e/o presenza di condizioni anatomo-immunologiche predisponenti Condizioni generali scadenti Polipnea o altri segni di insufficienza respiratoria imminente Reperti clinico-radiologici importanti (addensamenti estesi, versamenti pleurici etc.)

ETIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA LaForce. Clin. Infect. Dis. 1992; 14 (Suppl. 2):S233 7 Altri batteri (12,5%) Virale (12,6%) Mycoplasma (6,7%) H. influenzae (14,3%) Legionella (5,2%) Chlamydia (3,7%) S. pneumoniae (44,9%) Analisi di 16 studi condotti su >3300 pazienti ospedalizzati (1960-1987).

POLMONITI Etiologia ed epidemiologia Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica piu frequente di polmonite nel bambino(ii), seguita da Mycoplasma e Clamydia (II) In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c è un infezione mista(ii) Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato(ii) La mortalità per CAP nei bambini dei paesi sviluppati è bassa(ib) I patogeni in causa si possono identificare in rapporto all età

POLMONITI Fino a 3 mesi di vita Streptococco tipo B E. Coli e altri Gram - Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealiticum Cytomegalovirus

POLMONITI Da 3 mesi a 5 anni Virus (RSV, adenovirus, influenza, parainfluenza) Pneumococco Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Stafilococco aureo Haemophilus influenzae

POLMONITI Età scolare Mycoplasma pneumoniae Pneumococco Chlamydia pneumoniae Virus

POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA ( CAP ) Infezione acuta del parenchima polmonare che si associa almeno ad alcuni sintomi di infezione acuta ed alla presenza nella Xgrafia del torace di un infiltrato acuto polmonare ( oppure a caratteristiche auscultatorie tipiche della polmonite) che si verifica in persone che non sono state ospedalizzate o residenti in strutture di Lungo degenza da almeno 14 giorni dall inizio dei sintomi ( Definizione IDSA )

POLMONITI Valutazione clinica Sintomatologia tipicamente batterica Inizio rapido Tosse produttiva Aspetto tossico Rapida variazione Xgrafia torace Leucocitosi >20.000 mmc

POLMONITI Valutazione clinica Sintomatologia tipicamente virale Inizio graduale Rinite caratteristicamente virale Tosse non produttiva Broncospasmo reattivo Minori segni clinici generali

Streptococcus pneumoniae Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena Principale patogeno respiratorio causa di : polmonite contratta in comunità (»50% dei casi) sinusite acuta (>30% dei casi) AECB (»20% dei casi) Presenta una crescente resistenza agli antibiotici b-lattamici ed ai macrolidi Jim Sullivan

Haemophilus influenzae Bacillo gram-negativo Importante patogeno del tratto respiratorio principale patogeno delle otiti e della sinusite presente in»15% dei casi di polmonite contratta in comunità Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici lattamici

Moraxella catarrhalis Cocco diploide gram-negativo Sempre più frequentemente riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie Causa di 0 8% dei casi di sinusite acuta»1% dei casi di polmonite contratta in comunità >90% dei ceppi produce b-lattamasi Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi

Staphylococcus aureus Cocco gram-positivo La sua incidenza può aumentare in seguito ad epidemie influenzali Causa del 2 10% dei casi acuti di polmonite contratta in comunità La maggior parte dei ceppi produce β-lattamasi Ben il 20% dei ceppi può arrivare a presentare resistenza ai macrolidi

Klebsiella pneumoniae Bacillo gram-negativo Colpisce, di solito, i pazienti anziani più deboli o i pazienti con compromissione del sistema immunitario Presenta una sempre maggiore resistenza multipla ai farmaci

Patogeni atipici Mycoplasma pneumoniae Patogeno gram-negativo si riproduce in condizioni di aerobiosi e anaerobiosi Comune causa di polmonite fra i pazienti in età scolare e nei giovani (5 35 anni di età) Elevati tassi di incidenza nelle comunità chiuse (studenti universitari, reclute militari, detenuti) La maggior parte dei casi sono auto-limitanti Cicli ogni 4 anni

M. Pneumoniae e cellule ciliate del tratto respiratorio Feizi AJRCCM 1996; 154: S 133 I Il M.Pneumoniae meccanismo sono piccolissimi citopatologico sistemi non è biologici stato ancora di chiarito autoreplicazione, Organismi dipendenti intracellulari dall attacco non alla sono membrana stati sempre dell ospite trovati per la sintesi di precursori essenziali come Il M. pneumoniae nucleotidi, acidi grassi supera e aminoacidi raramente la membrana cellulare ospite mycoplasma glicoproteine oligomerizzazione attivazione Oligosaccaridi tipo sialy-l

Patogeni atipici Mycoplasma pneumoniae Maggiore causa di polmonite atipica primitiva ( 20% di tutte le polmoniti) Età di massima incidenza: 5-19 anni Periodo di incubazione: 2-3 settimane L immunizzazione non è duratura Le reinfezioni sono comuni

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite Cefalea, malessere, febbre non elevata Tosse poco produttiva Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti Una sinusite clinicamente silente può essere associata alla polmonite I sintomi del paziente sono sproporzionati rispetto alle evidenze obiettive

MYCOPLASMA PNEUMONIAE Redraw - Clin. Infect. Dis 1993;17:s32 Evoluzione di una polmonite da Micoplasma non trattata

Risposta sierologica in seguito all infezione da M. Pneumoniae La presenza di un elevato titolo di agglutinine correla con la gravità della malattia Durante la 1 a e la 2 a settimana Dalla 6 a settimana Emoagglutinine fredde (IgM) con un titolo di 1: 32 nel 50% dei pz Un elevato titolo di agglutinine fredde si Dalla osserva 3 a settimana anche in infezioni Incremento da EBV, di 4 volte CMV, adenovirus o altri virus, linfomi e disordini del collagene Scomparsa

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE Test di fissazione del complemento Alta sensibilità per la diagnosi di infezione da M. Pneumoniae Il titolo anticorpale aumenta 7-9 giorni dopo l infezione ed ha un picco alla terza settimana Essenzialmente IgM e in minore misura IgG Un risultato positivo è dato da sieroconversione con un incremento di almeno 4 volte nel titolo e/o singolo titolo =/> 1:32 ELISA Determina i levelli di IgG e IgM verso la proteina di adesione P1 del M. pneumoniae

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE Nuove tecniche diagnostiche Ricerca dell antigene Antigen capture-enzyme immunoassay (Ag- EIA), che può rilevare 10.000 cfu/ml Polymerase chain reaction (PCR) PCR ricerca il DNA e può essere molto sensibile (92 %) e specifica (98 %)

Acquired Pneumonia in Childhood BTS Guidelines for the Management of Community British Thoracic Society of Standards of Care Committee 2002;57;1-24 Thorax Caratteristiche dell infezione da Mycoplasma P. delle basse vie aeree Età scolare Febbre >38,5 C Frequenza respiratoria >50 atti respiratori/minuto Riduzione dell escursione toracica Tosse, sibili, polmonite Infiltrati interstiziali, consolidamento lobare ed adenopatia ilare

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE Altre anormalità di laboratorio Segni subclinici di anemia emolitica (test di Coombs positivo e elevata conta di reticolociti) WBC è normale in 75-90 % dei casi Trombocitosi come risposta di fase acuta Trombocitopenia insolita Il liquido cerebrospinale rivela pleiocitosi linfocitaria, proteine elevate e glucosio normale E possibile il ritrovamento del mycoplasma nel fluido cerebrospinale

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE Diagnosi radiologica Ispessimento della trama bronchiale, segni di interessamento interstiziale e aree di atelettasia Infiltrato nodulare Adenopatia ilare Effusioni pleuriche sono state osservate in più del 20 % dei pazienti L empiema è una rara complicanza della polmonite da mycoplasma

POLMONITE DA MYCOPLASMA

POLMONITE DA MYCOPLASMA

Patogeni atipici Chlamydia pneumoniae Kauppinen & Saikku. - Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):244 52 Patogeno intracellulare gram-negativo, obbligato Sempre più frequente causa di CAP (responsabile per ~10% di tutti i casi di polmonite) Può agire come cofattore nelle infezioni respiratorie Uno dei più diffusi agenti infettivi a livello mondiale (~50% degli adulti presentano sieropositività)

CLINICA DELLE INFEZIONI DA CHLAMYDIA

Ciclo vitale della chlamydia Hahn Ann.All. Asthma Immunol. 1999; 83: 271 Corpi elementari (EB) (1) Rilascio per esocitosi o lisi cellulare (7) Formazione di nuovi Ebs (6) Forme elettrondense extracellulari metabolicamente inerti ma coltivabili Corpi reticolari (RB) metabolicamente attivi non coltivabili Attacco (2) Ingresso nelle cellule per endocitosi (3) Sopravvivenza tramite inibizione della fusione lisosomiale (4) Trasformazione (5) Cellula bersaglio

Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory tract infections N Principi -Lancet Infectious Diseases 2001 1: 334 44 Test diagnostici per C. pneumoniae e M. pneumoniae Test Cultura PCR Sierologia NP = nasofaringeo. Campione Tampone faringeo o NP, Sputum, lavaggio bronchiale, tessuto Tampone faringeo o NP, Sputum, lavaggio bronchiale, tessuto Siero Commenti Non sempre disponibile; crescita lenta dei microrganismi (4 giorni 3 settimane per la crescita preliminare) Non ci sono kit approvati dal FDA; disponibile in laboratori di ricerca; utile per una diagnosi rapida Valenza retrospettiva (si possono confrontare i sieri in acuto e in convalescenza); la sieroconversione può necessitare di 4-9 settimane

Serological tests (microimmunofluorescence) for detection of Chlamydia pneumoniae infection Blasi ERR 1996; 6: 235 Gemcay AJRCCM 2001; 163: 1097 Sieroconversione a 4-8 settimane Infezione acuta Incremento di 4 volte nel titolo di IgG o IgA IgM 1: 16 IgG 1: 512 IgA 1: 256 Infezione passata IgG 1: 16 1: 512 IgA 1: 32 Infezione cronica IgG 1: 512 e IgA 1: 40

Polmonite da Chlamydia La radiografia effettuata in posizione supina mostra infiltrati diffusi bilaterali interstiziali perilari (neonato)

IMMUNOPATOLOGIA DEL DANNO TISSUTALE DA CHLAMYDIA Von Hertzen E.R.J. 2002; 19: 546 La chlamydia va in uno stato di latenza in cui non si replica ma continua a sintetizzare una heat shock protein di 60-kDa (hsp60) con una forte risposta infiammatoria. I corticosteroidi hanno un effetto negativo producendo una soppressione della risposta Th1 e possono provocare riattivazioni ed esacerbazioni

Atypical Pneumonia Rossi GA et al. - Pneumologia Pediatrica 2003; 11: 31-34 Criteri epidemiologici, clinici e radiologici per un orientamento etiologico

Patogeni atipici Legionella pneumophila Bacillo gram-negativo Maggiormente presente nei fumatori anziani, nei pazienti affetti da patologie renali e nei trapiantati I principali sintomi delle patologie da Legionella sono: febbre alta, senso di malessere, mialgia, brividi, tosse secca Le epidemie sono sporadiche e, in genere, limitate alle comunità ed ai mesi estivi

POLMONITE DA LEGIONELLA La Legionella può essere causa sia di CAP che di polmonite in ambiente ospedaliero. I sierotipi 1 e 4 sono maggiormente implicati nelle infezioni dell uomo L incidenza della malattia dipende dalla contaminazione delle riserve idriche, dall entità dell esposizione del paziente e dalla suscettibilità dell ospite I fattori di rischio più importanti sono: fumo di sigaretta, BPCO, terapia immunosoppressiva, terapia steroidea

POLMONITE DA LEGIONELLA Modalità di trasmissione Inalazione di aerosoli contenenti Legionella provenienti da impianti di condizionamento o idromassaggio e apparecchiature terapeutiche Inalazione di acqua contaminata Instillazione durante interventi invasivi sull apparato respiratorio La trasmissione tra individui non è stata dimostrata

POLMONITE DA LEGIONELLA

POLMONITE DA LEGIONELLA Diagnosi Test rapido per antigene urinario: sensibilità del 70 % e specificità del 100 %. Massima sensibilità prima del 7 giorno dall insorgenza della polmonite con riduzione progressiva. Unico test in grado di rivelare l infezione del sierogruppo 1 DFA (Ab a fluorescenza diretta) : sensibilità tra il 50% e il 70% Titolo anticorpale : 1:128 o maggiore è suggestivo di malattia Polymerase chain reaction (PCR) : Scarsa sensibilità

Laboratory tests Mc Intosh K. N Engl J Med 2002; 346: 429-37 Le cause di polmonite possono essere identificate attraverso dati clinici ed epidemiologici, risultati dell Rx del torace ed alcuni esami di laboratorio quali: a) emocromo completo con formula a, b) VES e c) PCR L alterazione della formula leucocitaria e dei livelli di PCR rappresenta un fattore predittivo di polmonite batterica Molti studi hanno stabilito che i valori di VES, PCR e della formula leucocitaria sono caratterizzati da un valore discriminatorio più elevato rispetto all Rx del torace

ESAMI RADIOLOGICI La Xgrafia del torace non dovrà essere eseguita di routine in bambini con infezioni acute del tratto respiratorio inferiore non complicate I quadri radiografici non depongono per una etiologia precisa Una Xgrafia di follow-up va eseguita solo in forme importanti e se i sintomi persistono

POLMONITI Diagnosi Per la diagnosi di polmonite in età infantile è molto importante valutare la tachipnea in base ai criteri WHO: - nei bambini <2 mesi:>60 atti/min - nei bambini 2-12 mesi:>50atti/min - nei bambini >12 mesi:>40atti/min

POLMONITI Ricovero consigliabile (lattante) Saturazione di ossigeno=< 92%, cianosi Frequenza respiratoria >70/min Difficoltà nella respirazione Apnea intermittente Difficoltà nell alimentazione Famiglia non affidabile

POLMONITE Ricovero consigliabile (bambino) Saturazione di ossigeno =<92%, cianosi Frequenza respiratoria >50/min Difficoltà nella respirazione Grunting Segni di disidratazione Famiglia non affidabile

Per impostare correttamente una terapia antibiotica empirica Dati epidemiologici sui possibili microrganismi Dati clinici generali Possibilità/limiti nello spettro antibiotico Dati di laboratorio e strumentali orientativi Diagnosi clinico-etiologica di localizzazione Esigenze farmacologiche (assorbimento,diffusione,metabolizzazione,eliminazione) Scelta definitiva dell antibiotico

ATTUALI TERAPIE PER LE INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE Penicilline Cefalosporine Macrolidi/Azalidi Fluorochinoloni Trimetoprim-sulfametossazolo Tetracicline

PENICILLINE ORALI VANTAGGI buon livello di attività contro i comuni patogeni respiratori scarso rischio di interazione con altri farmaci economicità SVANTAGGI attività contro gli pneumococchi penicillino-resistenti allergia/ipersensibilità alla penicillina inattive contro i patogeni atipici delle vie respiratorie plurisomministrazione giornaliera

AMOXICILLINA/ACIDO CLAVULANICO VANTAGGI efficacia provata contro i comuni patogeni respiratori vince la resistenza alle beta-lattamasi SVANTAGGI attività contro gli pneumococchi penicillino-resistenti allergia/ipersensibilità alla penicillina inattiva contro i patogeni atipici delle vie respiratorie frequentemente associata ad effetti collaterali a carico dell apparato gastrointestinale plurisomministrazione giornaliera

CEFALOSPORINE ORALI VANTAGGI attività moderata/buona contro i comuni patogeni respiratori scarso rischio di interazioni con altri farmaci SVANTAGGI probabile riduzione dell efficacia clinica con l aumento della resistenza alle beta-lattamine inattive contro i patogeni respiratori atipici reazioni allergiche crociate con le penicilline la farmacocinetica non permette la somministrazione una o due volte al giorno

INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE TERAPIA Cicli di terapia antibiotica (7-10 giorni) Non ci sono ancora evidenze certe che l eradicazione dei Cpn a livello delle Ricadute Frequenti secrezioni delle alte vie respiratorie possa rappresentare un segno indiretto di eradicazione del Per una completa remissione clinica possono esseredai necessarie tessuti 3 più settimane o più di terapia Hahn J.Form.Pract. 1995; 41: 345 microrganismo dai più profondi

INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE TERAPIA Macrolidi, tetracicline e chinoloni Antibiotici Beta lattamici possono influenzare l infezione ma non sono chlamidiocidi Possono causare anomalie nella morfologia dei Corpi Reticolati che determinano lo stato di persistenza