Cardiopatia ischemica Lezione 2
Presupposti The coronary circulation is unique in that it is responsible for generating the arterial pressure that is required to perfuse the systemic circulation and yet, at the same time, has its own perfusion impeded during the systolic portion of the cardiac cycle. Because myocardial contraction is closely connected to coronary flow and oxygen delivery, the balance between oxygen supply and demand is a critical determinant of the normal beat to beat function of the heart. When this relationship is acutely disrupted by diseases affecting coronary blood flow, the resulting imbalance can immediately precipitate a vicious cycle, whereby ischemia-induced contractile dysfunction precipitates hypotension and further myocardial ischemia.
C.I. e TSRM Dolore toracico sospetto STEMI/NSTEMI Morte improvvisa
Dolore toracico tipico Retrosternale Oppressivo Mal definito/irradiato Con sintomi e segni neurovegetativi
Localizzazione
Diagnosi ECG Marcatori di danno miocardico (TnI) Ecocardiogramma in casi selezionati
Quadri clinici Angina STEMI/NSTEMI
Infarto miocardico acuto Si classifica in maniera clinico/ strumentale, a seconda del tipo di coinvolgimento dell ECG STEMI e NSTEMi hanno fisiopatologia diversa e si trattano diversamente STEMI e NSTEMI hanno prognosi diversa
Legenda STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction NSTEMI Non-ST Elevation Myocardial Infarction
Legenda STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction NSTEMI Non-ST Elevation Myocardial Infarction
circa 4.5 % con PCI Primaria
Caso n 1 78 aa Diabetico/iperteso/ dislipidemico Da qualche tempo dolore retrosternale oppressivo da sforzo oggi dolore di lunga durata
STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG
STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG
STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG
STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG
Coronarografia Metodo diagnostico arteriografico che permette di visualizzare il lume delle coronarie e le eventuali ostruzioni mediante mezzo di contrasto. In corso di arteriografia è possibile disostruire il vaso (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
DA e Cx LAO craniale
CDx LAO
Caso n 2 83 aa ipertesa, dislipidemica improvviso dolore epigastrico con sincope ed ipotensione in casa di riposo
STEMI Dolore prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 0,65 mcg/l ECG
STEMI Dolore prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 0,65 mcg/l ECG
STEMI Dolore prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 0,65 mcg/l ECG
Complicanze STEMI Aritmiche Ischemiche Meccaniche
Meccaniche estensione dell infarto molto ampia, disturbo di contrazione ischemia ricorrente ed intrattabile, disturbo di contrazione disfunzione valvolare, disturbo emodinamico
Meccaniche estensione dell infarto molto ampia, disturbo di contrazione ischemia ricorrente ed intrattabile, disturbo di contrazione disfunzione valvolare, disturbo emodinamico
Terapia medica ASA (-24% mortalità in STEMI Clopidogrel (-18% mortalità) antigpiibiiia anti-ischemici
Terapia medica ASA (-24% mortalità in STEMI Clopidogrel (-18% mortalità) antigpiibiiia anti-ischemici
NSTEMI Causato per lo più da trombo ricco in piastrine piuttosto che in fibrina Non necessariamente deve andare subito in emodinamica Può avere prognosi migliore Può seguire percorsi non-invasivi
Paziente n 3 64 anni fumatore obeso angina da sforzo ingravescente; da qualche giorno dolori sospetti anche a riposo
NSTEMI Dolore frequente ed ingravescente, anche prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 1,48 mcg/l ECG
NSTEMI Dolore frequente ed ingravescente, anche prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 1,48 mcg/l ECG
Approccio non-invasivo Non tutti i quadri di SCA sono uguali Stratificare il rischio Testing non-invasivo prima di coro CoroTC in PS
Valutazione della perfusione miocardica SPECT Eco-stress
SPECT I traccianti radioattivi tendono ad entrare nella cellula miocardica a seconda della integrità di membrana, delle loro caratteristiche analoghe agli ioni di scambio transmembrana ed all integrità metabolica
SPECT Se il miocardio è vitale, vi sarà distribuzione del tracciante nella cellula Se sotto sforzo vi sarà un fenomeno ischemico che comprometta le normali funzioni cellulari, il tracciante non si fisserà
Il teorema di Bayes consente, conoscendo la prevalenza di una malattia, e la sensibilità e la specificità di un test per la sua diagnosi, di calcolare la probabilità di malattia in caso di test positivo (o la probabilità di assenza della malattia in caso di test negativo). Consente, in altre parole, il passaggio dalla patologia medica alla clinica medica, e fornisce le basi della razionalità della diagnostica di laboratorio e, a un livello superiore, della decisione medica.
Appropriatezza Table 2. Detection of CAD/Risk Assessment in Asymptomatic Patients Without Known CAD Indication Appropriate Use Score (1 9) Noncontrast CT for CCS Global CHD Risk Estimate Low Intermediate High 9. Family history of premature CHD A (7) 10. Asymptomatic No known CAD 11. Asymptomatic No known CAD Coronary CTA I (2) A (7) U (4) Global CHD Risk Estimate Low Intermediate High Coronary CTA Following Heart Transplantation I (2) I (2) U (4) 12. Routine evaluation of coronary arteries U (6) A indicates appropriate; I, inappropriate; and U, uncertain.
Take home STEMI > PCI emergenza NSTEMI molto spesso PCI elezione Angio fornisce dato anatomico e non funzionale SPECT fornisce dato funzionale
Take home clinica Fattori di rischio Probabilità di malattia Cosa aspettarsi durante un esame urgente Complicanze