L ARTRORISI ASTRAGALICA CON VITE CALCANEARE NEL TRATTAMENTO DEL PIEDE CALCANEO VALGO: RISULTATI A MEDIO TERMINE G. LORENZO - B. GUARNA - M. MARRARA - V. CALAFIORE Istituto Ortopedico F. Faggiana di Reggio Calabria - Direttore: dott. Gaetano Anania Le caratteristiche cliniche del piede calcaneo-valgo sono: un patologico assetto del retropiede in valgismo, la caduta dell arco mediale, la protrusione astragalica e spesso anche un extra-torsione tibiale (Fig. 1). Le condizioni fondamentali per la correzione di un piede calcaneo-valgo sono il ripristino di un normale rapporto articolare tra astragalo e calcagno ed il mantenimento della correzione per un tempo sufficiente a consentire la ristrutturazione dello scheletro del piede (5-6-7).Questa intuizione l avevano avuta il prof. F. Faggiana nel 1955 (1) e successivamente il prof. M. Pasquali Lasagni nel 1958 (2) ed avevano pubblicato su Acta Ortopedica Italica un intervento per la correzione chirurgica del piede piatto che diverticalizzando l astragalo lo riportava sul calcagno con uno scalpello curvo e lo stabilizzava al calcagno con filo (Fig. 2). ESAME CLINICO Prima di porre l indicazione chirurgica è importante l esecuzione dei test clinici di corregibilità ed in particolare: la riduzione con azzeramento dell angolo di valgismo calcaneare durante l appoggio monopodalico digitigrado; la riduzione del valgismo calcaneare con il solo appoggio dell avampiede. Il Jack test che consiste nell iper-estensione passiva dell alluce. Se tale test è positivo si ottiene la riduzione di tutte le deformità, valgismo del retropiede, protrusione astragalica, ripristino dell arco mediale e extratorsione tibiale con riallineamento rotuleo (Fig. 4). Tale test è ritenuto da noi di fondamentale importanza in quanto in alcuni casi tale manovra determina un eccessiva extratorsione tibiale e di conseguenza un eventuale correzione chirurgica porterebbe ad un insuccesso con una persistente e fastidiosa marcia a punte in dentro. ESAMI STRUMENTALI Tra gli esami strumentali utilizzabili per approfondire la diagnosi, particolare importanza rivestono la visione dell appoggio plantare mediante il podoscopio, la baropodometria e l esecuzione degli esami radiografici dinamici in carico. Nei casi in cui il valgismo del retropiede non è dovuto ad un dismorfismo osseo, bensì ad una insufficienza o ad una squilibrata azione delle strutture attive, prime fra tutte il tendine di Achille ed il muscolo tibiale posteriore, esiste una valida indicazione alla correzio- 94
ne chirurgica mediante artrorisi della articolazione sotto-stragalica al fine di ripristinare i normali rapporti astragalo-calcaneari, deverticalizzando l astragalo e limitando il movimento di pronazione del calcagno. La tecnica chirurgica proposta da Recaredo-Alvarez, ripresa da Burutan (3) e successivamente migliorata da Pisani (5-6-7) consiste nell infissione nel calcagno a livello del pavimento del seno del tarso di una vite con direzione obliqua postero-anteriore, dorsoplantare e dall esterno all interno in modo che la testa della vite venga a contatto con il processo laterale dell astragalo (Fig. 3). In questa situazione durante il carico il meccanismo correttivo attuato dalla vite è duplice in rapporto alla sua direzione: sul piano frontale si ha un azione di artrorisi o stop alla pronazione del calcagno e sul piano trasverso, poiché la vite appoggia in corrispondenza del processo laterale dell astragalo, si determina un movimento rotatorio dello stesso (8). CASISTICA Nel periodo gennaio 1991 - maggio 2001 sono stati trattati presso il nostro Istituto di Reggo Calabria 92 pazienti di cui 8 affetti da patologia monolaterale ed 84 bilaterale, per un totale di 172 piedi. In 144 casi la tecnica usata è stata la sola artrorisi, in 18 casi è stata associata alla plastica mediale, in 10 casi alla plastica mediale ed all allungamento del tendine di Achille ed in 18 casi al solo allungamento del tendine di Achille. L età minima dei pazienti è stata di 9 anni, l età massima di 15 anni, l età media di 12 anni. La valutazione di quando operare il piccolo paziente è importante in quanto abbiamo visto che interventi chirurgici eseguiti troppo precocemente avevano progressivamente nel tempo una perdita della correzione; per tale motivo abbiamo prolungato i tempi di inizio correzione confrontando l altezza del piccolo paziente con l altezza dei genitori. Dei casi trattati 48 pazienti (60%) erano di sesso maschile e 44 pazienti (40%) di sesso femminile. Nella revisione casistica, effettuata in occasione di questa comunicazione, 20 pazienti operati di artrorisi da almeno 5 anni sono stati sottoposti a valutazione clinica, esame pdodscopico, esame baropodometrico ed esame radiografico (Fig. 4-5-6). La valutazione clinica ha tenuto conto in particolare della correzione delle deformità, dell appoggio del piede al suolo, della deambulazione, della motilità articolare, della presenza di dolore e del giudizio del paziente. Gli scopi della revisione casistica erano quelli di: valutare a distanza di almeno 5 anni dall intervento l efficacia della correzione; l eventuale presenza di intolleranza della vite; l eventuale presenza di alterazioni del tessuto osseo astragalico causate dalla vite. RISULTATI I risultati ottenuti possono essere così schematizzati: ottima correzione del valgismo calcaneare in tutti i casi trattati; la correzione s è mantenuta nel tempo; all esame radiografico ed alla RMN non i sono riscontrate immagini di osteolisi astragalica; 95
assenza di interferenza con il normale accrescimento osseo; recupero funzionale precoce e migliore accettazione della correzione nei pazienti già trattati con plantari correttivi; tutti i pazienti sono tornati alla piena attività ginnico-sportiva. CONCLUSIONI I dati emersi da questa revisione a medio termine ci fanno ritenere che nei 92 pazienti operati di vite calcaneare nel periodi 91-2001 l entità della correzione ottenuta è stata sempre ottima. Come già esposto riteniamo di fondamentale importanza scegliere bene il tempo di esecuzione della correzione ed un attenta valutazione del Jack test. L artrorisi astragalica nel piede calcaneo-valgo è una metodica chirurgica semplice ed affidabile sempre se l indicazione sia corretta e ben valutata, l età in cui si esegue sia ben scelta, la tecnica chirurgica sia ben eseguita. RIASSUNTO Gli autori, dopo una prima esposizione delle metodiche cliniche e strumentali per una corretta diagnosi di piede calcaneo-valgo e della tecnica chirurgica di artrorisi astragalica con vite calcaneare, espongono la loro casistica di 92 pazienti operati dal 1991 al 2001. I risultati ottenuti sono stati considerati ottimi in tutti i casi trattati e si sono mantenuti nel tempo. Fig. 1 Fig. 2 96
Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 97
Fig. 8 BIBLIOGRAFIA 1) FAGGIANA F., Il piede piatto valgo. Acta Orthopaedica Italica. 1955 Vol. I, Fasc. 1. 2) PASQUALI LASAGNI M., La terapìa del piede piatto valgo infantile mediante la trasposizione astragalo calcaneare. Acta Orthopaedica Italica. 1958 Vol. IV, Fasc. 1-4. 3) BURUTATAN J.M., El calcaneo-stop para le tratamiento del valgo du talon infantile. Chir. del piede, vol. 3, 1979. 4) GIANNINI S., GIROLAMI M., CECCARELLI F., The surgical treatment of infantile flat foot a new expanding implant. Ital. J. Orthop. Traumat., Vol. 11, pp. 315-322, 1985. 5) MILANO L., SCALA A., VIGLIONE R., Artrorisi della sottostragalica con endortesi calcaneare. Chir. Piede, 1985; 9: 311-317. 6) PISANI G., MILANO L., La Chirurgia del cosiddetto piede piatto evolutivo dell infanzia. Ort. Traum. Oggi, 1986; VI: 133-140. 7) PISANI G., Trattato di Chirurgia del Piede. II edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1993. 8) PISANI G., Filosofia del calcaneo-stop. Chir. Piede, 1997; 21: 47-53. 9) ROSSI D., Il piede piatto tecniche chirurgiche a confronto. Risultati del gruppo di studio della tecnica di Pisani. Riv. It. Ortop. Traum. Ped. Salerno; Edizioni Cuzzolin, 1997; 8: 199-204 98