Descrizione degli interventi e delle caratteristiche cliniche dei pazienti cardiochirurgici. in Regione Emilia-Romagna. Anno 2006

AGENZIA SANITARIA REGIONALE Area di Programma Governo Clinico Descrizione degli interventi e delle caratteristiche cliniche dei pazienti cardiochirurgici in Regione Emilia-Romagna DATABASE REGIONALE INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI Anno 2006 Giugno 2007

Coordinamento della partecipazione dei centri al Data Base Regionale Cardiochirurgico Claudio Zussa, Gruppo Villa Maria Cecilia Bruno Biagi, Villa Maria Cecilia Cotignola (RA) Italo Ghidoni, Hesperia Hospital - Modena Florio Pigini, Villa Torri - Bologna Andrea Contini, Azienda Ospedaliera Parma Davide Pacini, Azienda Ospedaliera Bologna Data Management : Antonella Negro, Daniela Fortuna, Agenzia Sanitaria Regionale Analisi statistiche : Daniela Fortuna, Agenzia Sanitaria Regionale 2

INDICE SOMMARIO ESECUTIVO...5 Descrizione degli interventi e delle caratteristiche cliniche dei pazienti... 6 Descrizione degli interventi...7 Tipo di procedura...7 Degenza post-operatoria...8 INTERVENTI SULLE VALVOLE...9 VALVOLA AORTICA... 9 VALVOLA MITRALICA... 12 INTERVENTI COMBINATI SU PIÙ VALVOLE... 15 BYPASS AORTO-CORONARICO...18 CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI e mortalita...32 Materiali e metodi...32 BODY MASS INDEX...33 PATOLOGIA POLMONARE CRONICA...34 ENDOCARDITE BATTERICA...35 PATOLOGIA NEUROLOGICA...36 IPERTENSIONE POLMONARE...37 PATOLOGIA VASCOLARE PERIFERICA...38 DIABETE...39 INSUFFICIENZA RENALE...40 DIALISI...41 IPERTENSIONE...42 FRAZIONE DI EIEZIONE...43 PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO ACUTO...44 PRECEDENTE INTERVENTO DI CARDIOCHIRURGIA...45 MALATTIA DEL TRONCO COMUNE...46 ANGINA...47 DISPNEA...49 EUROSCORE... Errore. Il segnalibro non è definito. 3

APPENDICE... 51 ALLEGATO 1...52 4

SOMMARIO ESECUTIVO Questo documento descrive l attività cardiochirurgica dei sei centri pubblici e privati della Regione Emilia-Romagna relativa all anno 2006, a partire dalle informazioni rese disponibili dal Database Regionale degli Interventi Cardiochirurgici (RRIC) Le caratteristiche dei pazienti associate ad un maggiore rischio di mortalità intraospedaliera in seguito all intervento sono state: - alto rischio operatorio (Euroscore maggiore di 6); - intervento eseguito in urgenza od emergenza; - presenza di patologia polmonare cronica; - presenza di endocardite batterica attiva; - presenza di patologia neurologica centrale o periferica; - presenza di patologia vascolare periferica; - creatinina superiore a 2 mg/dl; - paziente in dialisi; - frazione di eiezione compromessa; - malattia del tronco comune; - presenza di angina severa; - presenza di dispnea severa. 5

Descrizione degli interventi e delle caratteristiche cliniche dei pazienti 6

DESCRIZIONE DEGLI INTERVENTI Dal 1 gennaio al 31 dicembre 2006 sono stati inclusi nel Database Regionale degli Interventi di Cardiochirurgia (RERIC) i dati relativi a 3943 interventi. Di questi 3748 sono stati rintracciati anche nella banca dati SDO e sono oggetto di queste analisi. Tipo di procedura Il 74,5% degli interventi è stato eseguito in elezione (degenza media 15 giorni) il 19,8% in urgenza (degenza media 17 giorni) ed il 5,7% in emergenza (degenza media 15 giorni). La distribuzione del tipo di procedura per struttura di ricovero è illustrata nella Figura 1.1 Figura 1.1 Tipo di procedura (elezione, urgenza, emergenza) per struttura di ricovero 0% 20% 40% 60% 80% 100% VILLA SALUS 85.8% 8.2% 6.0% HESPERIA HOSPITAL 90.2% 8.2% 1.6% VILLA TORRI 89.5% 7.9% 2.6% VILLA MARIA CECILIA 62.1% 26.5% 11.4% AO PARMA 70.6% 27.4% 2.0% AO BOLOGNA 77.2% 19.2% 3.6% Elezione Urgenza Emergenza 7

Degenza post-operatoria La metà dei ricoveri ha avuto una durata della degenza post-operatoria compresa tra 6 e 10 giorni, mentre un terzo circa tra 10 e 20 giorni (Figura 1.2 ). Figura 1.2 Durata della degenza post-operatoria complessiva 16-20 giorni 23% >20 giorni 8% <6 giorni 5% 11-15 giorni 14% 6-10 giorni 50% La permanenza in terapia intensiva dopo l intervento di cardiochirurgia era per l 81% dei casi di durata non superiore a 2 giorni, nel 16% dei casi compresa tra 3 e 10 giorni e nel 3% dei casi superiore a 10 giorni (Figura 1.3). Figura 1.3 Durata della degenza post-operatoria in reparto di terapia intensiva 3-6 giorni 14% 7-10 giorni 2% >10 giorni 3% 1-2 giorni 81% 8

INTERVENTI SULLE VALVOLE VALVOLA AORTICA Sono stati considerati complessivamente 1278 interventi sulla valvola aortica, dei quali quello più frequente era di sostituzione valvolare (Tabella 1.1). Tabella 1.1 Tipo di interventi eseguiti sulla valvola aortica valvole isolate valvole + bypass valvole+altro Totale Chirurgia radice aortica SVA 434 218 222 874 Riparazione/ricostruzione 94 40 79 213 tubo valvolato 28 4 116 148 Ricostruzione radice + conservazione valvola.. 17 17 Risospensione cuspidi.. 26 26 Totale 556 262 460 1278 Il numero di interventi per centro di ricovero è riportato in Figura 1.4. 9

Figura 1.4 Numero di interventi sulla valvola aortica per struttura di ricovero 250 235 200 150 100 50 0 26 6 22 102 44 66 20 26 37 93 146 74 137 99 49 52 44 SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA valvole isolate valvole + bypass valvole+altro L età media dei pazienti sottoposti ad intervento sulla valvola aortica, suddivisa per struttura di ricovero, è riportata in Tabella 1.2 Tabella 1.2 Età media dei pazienti sottoposti ad intervento sulla valvola aortica per struttura di ricovero N casi Età media Dev std Range SALUS HOSPITAL 54 67 12.2 34 81 HESPERIA HOSPITAL 212 70 10.2 33 87 VILLA TORRI 83 71 11.6 33 88 VILLA MARIA CECILIA 474 70 10.9 26 87 AOU PARMA 175 68 12.2 23 88 AOU BOLOGNA 280 67 13.1 19 88 Complessivamente la mortalità intra-ospedaliera dei 1278 pazienti considerati è stata del 2,5% per gli interventi eseguiti solo sulla valvola aortica, del 5,3% per quelli sulla valvola aortica con bypass e del 6,1% nei restanti casi. 10

Figura 1.5 Mortalità intra-ospedaliera negli interventi sulla valvola aortica 0% 20% 40% 60% 80% 100% SVA 1.8% 5.5% 6.3% Riparazione/ricostruzione tubo valvolato Ricostruzione radice + conservazione valvola Risospensione cuspidi 6.9% 3.9% 11.8% Solo valvola valvola + bypass valvola+altro 11

VALVOLA MITRALICA Complessivamente erano disponibili i dati relativi a 824 interventi sulla valvola mitralica. Quello più frequente era la sostituzione da sola od in associazione ad altro intervento (Tabella 1.3). Tabella 1.3 Interventi eseguiti sulla valvola mitralica Solo valvola valvola + bypass valvola+ altro Totale SVM 127 38 158 323 Anuloplastica 59 37 93 189 Ricostruzione con anuloplastica 169 40 67 276 Ricostruzione senza Anuloplastica 14 4 18 36 Totale 369 119 336 824 La distribuzione per struttura di ricovero viene riportata in Figura 1.6 Figura 1.6 Numero di interventi sulla valvola mitralica per struttura di ricovero 250 200 192 150 121 100 50 0 60 38 30 24 30 16 18 15 19 20 SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA 66 37 5 AOU PARMA 73 27 33 AOU BOLOGNA Solo valvola valvola + bypass valvola+altro 12

L età media dei pazienti sottoposti ad intervento sulla valvola mitralica è riportata in Tabella 1.4 Tabella 1.4 Età media dei pazienti sottoposti ad intervento sulla valvola mitralica per struttura di ricovero N casi Età media Dev std Range SALUS HOSPITAL 94 61 12.5 30 83 HESPERIA HOSPITAL 174 64 11.5 26 87 VILLA TORRI 73 67 11.3 36 85 VILLA MARIA CECILIA 242 65 12.3 25 84 AOU PARMA 108 65 11.9 33 83 AOU BOLOGNA 133 66 10.6 34 81 Complessivamente sugli 824 casi considerati, la mortalità è stata del 1,9% per gli interventi eseguiti solo sulla valvola mitralica, del 10,9% per quelli eseguiti sulla valvola mitralica in associazione a bypass e del 6% nei restanti casi. Non sono stati registrati decessi nell intervento di ricostruzione senza anuloplastica da sola o associata ad altri interventi cardiochirurgici. (Figura 1.7). 13

Figura. 1.7 Mortalità intra-ospedaliera negli interventi sulla valvola mitralica 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% SVM Anuloplastica Ricostruzione con anuloplastica Ricostruzione senza Anuloplastica Totale 3.9% 10.5% 8.9% 1.7% 13.5% 5.4% 0.6% 5.0% 1.5% 1.9% 10.9% 6.0% 50.0% Solo valvola valvola + bypass valvola+altro 14

INTERVENTI COMBINATI SU PIÙ VALVOLE La maggior parte degli interventi valvolari ha visto interessata una sola valvola (1696 casi su 1956 interventi), mentre in 230 casi sono state interessate due valvole ed in 30 tre (Tabella 1.5). Tabella 1.5 Numero e tipo di interventi eseguiti su una o più valvole Numero di casi Mortalità % Numero di casi Mortalità % Numero di casi Mortalità % Aortica 566 2.3 272 5.5 272 5.9 1110 Mitrale 376 1.6 139 11.5 57 1.8 572 Tricuspide 8 0.. 6 0 14 INTERVENTI SU UNA VALVOLA 950 2 411 7.5 335 5.1 1696 Mitrale e Aortica 78 3.8 23 4.3 29 20.7 130 Mitrale e tricuspide Interventi solo sulle valvole Interventi sulle valvole + bypass Interventi sulle valvole+altro Totale 68 5.9 6 0 18 11.1 92 Aortica e tricuspide 7 14.3.. 1 0 8 INTERVENTI SU DUE VALVOLE 153 5.2 29 3.4 48 16.7 230 INTERVENTI SU TRE VALVOLE 20 0 4 0 6 16.7 30 TOTALE INTERVENTI SULLE VALVOLE 1123 2.4 444 7.2 389 6.7 1956 15

La distribuzione per struttura degli interventi su una o più valvole è illustrata nella Fig.1.8 Figura 1.8 Numero di interventi su una o più valvole per struttura di ricovero 700 600 596 500 400 300 340 224 307 200 100 0 108 121 24 24 21 0 SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI 78 7 VILLA MARIA CECILIA 30 5 AOU PARMA 53 12 AOU BOLOGNA 1 valvola 2 valvole 3 valvole La degenza media regionale per gli interventi su una sola valvola è stata di 15 giorni, mentre per quelli su due e tre valvole di 18 e 20 giorni, rispettivamente. La durata della degenza media per numero di valvole operate e struttura di ricovero è illustrata nella Figura 1.9. 16

Figura 1.9 struttura di ricovero Degenza media post-operatoria per intervento su una o più valvole per 25 23 giorni 20 15 10 8 9 14 12 10 18 18 18 17 16 14 12 11 9 9 10 5 0 SALUS HOSPITAL 0 HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA 1 valvola 2 valvole 3 valvole 17

BYPASS AORTO-CORONARICO Complessivamente sono stati considerati 2016 interventi di bypass di cui 1481 isolati ed 535 associati ad altro intervento cardiochirurgico. La distribuzione per centro è illustrata nella Figura 1.10. Figura 1.10 Numero di interventi bypass aorto-coronarico 700 600 590 500 400 339 300 200 100 0 25 82 SALUS HOSPITAL 120 HESPERIA HOSPITAL 85 102 149 VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA 222228 AOU PARMA 79 176 AOU BOLOGNA BYPASS +ALTRO BYPASS ISOLATO La degenza media complessiva per interventi di bypass è stata di 12,4 giorni. In particolare, per gli interventi isolati è stata di 12 giorni, mentre per quelli associati ad altri interventi è stata di 14 giorni. La distribuzione per età e sesso dei pazienti sottoposti ad intervento di bypass aortocoronarico isolato è riportata in Figura 1.11. 18

Figura 1.11 Distribuzione per classi di età e sesso dei pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico isolato 60.0% 50.0% 27.7% 33.7% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 5.6% 5.3% 13.4% 13.2% 11.6% 16.3% 16.1% 18.8% 19.9% 18.5% 0.0% <56 anni 56-60 anni 61-65 anni 66-70 anni 71-75 anni >75 anni maschi femmine L età media dei pazienti operati per bypass aorto-coronarico isolato è a livello regionale di 68 anni e mentre per struttura di ricovero è illustrata in Tabella 1.6 Tabella 1.6 Età media dei pazienti operati di bypass isolato per struttura di ricovero Struttura di ricovero SALUS HOSPITAL N casi Età media Dev std Range 91 66 10.4 32 85 HESPERIA HOSPITAL 240 67 9.3 38 87 VILLA TORRI 99 67 9.2 40 84 VILLA MARIA CECILIA 539 68 9.1 37 87 AOU PARMA 325 68 9.0 42 89 AOU BOLOGNA 195 69 9.4 41 85 19

Per quanto riguarda la mortalità nel bypass aorto-coronarico isolato, è risultata essere del 1,9%: 1,5 % nei maschi e 2,8% nelle femmine. La distribuzione della mortalità in funzione dell età dei pazienti è riportata in Figura 1.12. Figura 1.12 Mortalità per classi di età per bypass aorto-coronarico isolato 6% 5.9% 5% 4% 2.9% 2% 1% 0.7% 1.0% 0% 0.0% 0.0% <40 anni 40-50 anni 50-60 anni 60-70 anni 70-80 anni >=80 anni Figura 1.13 Mortalità per classi di età e sesso per bypass aorto-coronarico isolato 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 6.7% 4.2% 4.0% 2.8% 2.8% 1.0% 1.3% 0.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% <40 anni 40-50 anni 50-60 anni 60-70 anni 70-80 anni >=80 anni Maschi Femmine 20

Il 2% dei bypass isolati ha riguardato pazienti che erano già stati sottoposti allo stesso in intervento in passato. Questa percentuale varia tra le singole strutture. Tabella 1.7 Numero di interventi di bypass isolato, distinti tra primari e ripetuti, per struttura di ricovero Struttura di ricovero SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL Bypass primario Bypass ripetuto Totale N % N % N 87 98.9 1 1.1 88 221 95.3 11 4.7 232 VILLA TORRI 94 95.0 5 5.1 99 VILLA MARIA CECILIA 535 99.3 4 0.7 539 AOU PARMA 326 98.5 5 1.5 331 AOU BOLOGNA 189 98.4 3 1.6 192 Totale 1452 98.0 29 2.0 1481 21

Relativamente al numero di graft, sia venosi che arteriosi, utilizzati nell intervento di bypass aorto-coronarico isolato, ne sono stati utilizzati due nel 20% dei casi, tre nel 38,1% e quattro nel 25% dei casi. Percentuali minori corrispondevano all utilizzo di un solo graft (7,9%), cinque graft (8,4%) e sei graft (0,8%). Figura 1.14 Distribuzione percentuale del numero di graft impiantati sia venosi che arteriosi nel bypass isolato 4 graft 24.9% 5 graft 8.4% 6 graft 0.8% 1 graft 7.9% 2 graft 19.9% 3 graft 38.1% 22

La distribuzione del numero di graft sia arteriosi che venosi utilizzati per struttura di ricovero è illustrata in Figura 1.15. Figura 1.15 Distribuzione del numero di graft impiantati nel bypass isolato per struttura di ricovero 0% 20% 40% 60% 80% 100% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA 1 graft 2 graft 3 graft 4 graft 5 graft 6 graft 23

Sono per lo più utilizzati graft misti (a livello regionale nel 75% dei casi), soprattutto quando ne vengono impiantati più di uno. Nel 19,6 % e nel 5,5 % dei casi rispettivamente vengono impiantati solo graft arteriosi e solo graft venosi. Ai fini di identificare con maggiore precisione le possibili correlazioni tra mortalità intraospedaliera osservata e tipologia di graft impiantato (arterioso, misto o venoso), sono stati distinti gli interventi di solo bypass aorto-coronarico eseguiti per la prima volta (primari) dagli interventi eseguiti per la seconda o terza volta (ripetuti). Negli interventi primari di solo Bypass (1452 interventi), le percentuali di graft solo arteriosi, misti o solo venosi utilizzati per numero di graft impiantati negli interventi di bypass isolato sono riportate in Figura 1.16. Figura 1.16 Tipo di graft impiantato negli interventi primari di solo Bypass aorto-coronarico 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4.9% 3.6% 2.4% 0.0% 19.1% 75.9% 81.8% 81.8% 87.0% 90.9% 80.9% 19.2% 14.7% 15.8% 13.0% 9.1% 1 graft 2 graft 3 graft 4 graft 5 graft 6 graft graft solo arteriosi graft misti graft solo venosi 24

La distribuzione della tipologia dei graft impiantati tra le diverse strutture di ricovero è riportata in Figura 1.17. Figura 1.17 Tipo di graft impiantato negli interventi primari di solo Bypass aortocoronarico per struttura di ricovero 100% 1.2% 0.9% 10.0% 3.2% 7.1% 7.6% 80% 60% 40% 64.4% 91.8% 74.4% 61.7% 88.2% 82.1% 20% 0% 34.5% SALUS Hospital 7.3% HESPERIA HOSPITAL 15.6% VILLA TORRI 35.1% VILLA MARIA CECILIA 4.6% 10.3% AO PARMA AO BOLOGNA graft solo arteriosi graft misti graft solo venosi 25

Negli interventi ripetuti di solo Bypass (29 complessivamente), le percentuali di graft solo arteriosi, misti o venosi utilizzati per numero di graft impiantati negli interventi di bypass isolato sono riportate in Figura 1.18. Figura 1.18 Tipo di graft impiantato negli interventi ripetuti di solo Bypass 100% 80% 60% 40% 20% 44.4% 55.6% 63.6% 36.4% 37.5% 62.5% 100.0% 0% 1 graft 2 graft 3 graft 4 graft graft solo arteriosi graft misti graft solo venosi La tipologia del graft impiantato per struttura di ricovero è illustrata in Figura 1.19 26

Figura 1.19 Tipo di graft impiantato negli interventi ripetuti di solo Bypass per struttura di ricovero 100% 80% 60% 40% 100.0% 45.5% 27.3% 60.0% 20.0% 75.0% 20.0% 60.0% 33.3% 66.7% 20% 27.3% 20.0% 25.0% 20.0% 0% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA 0.0% AOU BOLOGNA graft solo arteriosi graft misti graft solo venosi La mortalità nell intervento di bypass aortocoronarico isolato eseguito per la prima volta, in funzione del tipo di graft impiantato è risultata essere del 1,4% per graft solo arteriosi, 1,4% per quelli misti e 12.1% per graft solo venosi (Figura 1.20). 27

Figura. 1.20: Mortalità osservata intra-ospedaliera per tipologia di graft impiantato nel bypass isolato primario 1400% 1200% 12.12 1000% 800% 600% 400% 200% 0% 1.42 1.37 graft solo arteriosi graft misti graft solo venosi Per i bypass ripetuti vi è stato un solo paz deceduto, con graft solo venosi Le Figure 1.21 e 1.22 evidenziano che l arteria mammaria interna (sia destra che sinistra) è,in tutti i centri, quella più comunemente impiegata negli interventi di bypass aortocoronarico. Complessivamente è risultata impiegata nel 93,3% dei casi, vs il 5,3% dell arteria radiale (sia destra che sinistra) 28

Figura 1.21 Utilizzo dell arteria mammaria nel bypass isolato per struttura di ricovero 98% 96% 96.6% 97.0% 95.9% 94% 92% 91.8% 90% 88% 86% 86.9% 85.9% 84% 82% 80% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA Figura 1.22 Utilizzo dell arteria radiale nel bypass isolato per struttura di ricovero 20% 18% 17.2% 16% 14% 12% 10% 8% 8.0% 8.1% 6% 4% 2% 2.6% 2.0% 4.2% 0% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA 29

Negli interventi di bypass isolato la percentuale di interventi off pump, ossia eseguiti non utilizzando la circolazione extracorporea (CEC), è stata complessivamente dell 8,8% (130 interventi su 1481). Negli interventi off-pump sono stati impiantati in media 1,8 graft e la mortalità grezza è stata del 2,3%. Negli interventi eseguiti in CEC sono stati impiantati in media 3,2 graft e la mortalità grezza complessiva è stata dell 1,9%. Il confronto tra gli interventi off-pump ed in CEC per classe di punteggio Euroscore (riportato in tre classi di rischio operatorio: basso, medio, alto (Nashef et al. 9-13) è illustrata nella Figura 1.23 Figura 1.23 Distribuzione per classe di Euroscore degli interventi eseguiti in CEC ed in Offpump 100% 80% 60% 40% 20% 0% 52.2% 33.3% 14.5% OFF-PUMP 41.3% 35.8% 22.9% CEC Rischio basso:0-2 Rischio medio:3-5 Rischio alto:>=6 30

L utilizzo della tecnica off-pump nel bypass isolato nei vari centri cardiochirurgici della regione è illustrato nella Figura 1.24 Figura 1.24 Numero di interventi eseguiti in CEC ed in Off-pump per struttura di ricovero 600 500 477 400 327 300 200 218 174 100 0 54 34 SALUS HOSPITAL 14 6 HESPERIA HOSPITAL 93 VILLA TORRI 62 VILLA MARIA 4 18 AOU PARMA AOU BOLOGNA off_pump cec 31

CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI E MORTALITA Materiali e metodi L individuazione delle caratteristiche dei pazienti associate alla mortalità si è basata sulla verifica della esistenza di una associazione statistica (espressa in termini di odds ratio - OR- ) tra ciascuna caratteristica e la mortalità intra-ospedaliera. L odds ratio è una misura epidemiologica di associazione che rappresenta una stima del rischio relativo. In sostanza indica in che misura la condizione di presenza di un determinato fattore/caratteristica, sia o meno associato ad un aumento (o ad una diminuzione) del rischio (di morte, in questo caso), rispetto alla condizione di assenza del medesimo fattore/caratteristica. Un OR=1 indica una equivalenza del rischio tra le due condizioni, quindi l'assenza di una associazione con la mortalità; un OR<1 indica una riduzione del rischio associato alla presenza del fattore in oggetto; un OR>1 indica al contrario un aumento del rischio. Gli OR sono riportati con i relativi intervalli di confidenza al 95% (95%CI). Quando questi ultimi non comprendono l unità, l associazione tra il fattore di interesse e la mortalità è da considerarsi statisticamente significativa. 32

BODY MASS INDEX Il BMS è l indice di massa corporea calcolato come il rapporto tra il peso del paziente (in Kg) e l altezza in metri quadri. La distribuzione delle varie classi di BMI per struttura di ricovero sono illustrate nella Figura 1.25. I pazienti sottopeso (BMI < 19) hanno avuto una mortalità intra-ospedaliera osservata del 2,6%, i normopeso (BMI 20-25) del 4,1%, i sovrappeso (BMI 26-29) del 2,4%, gli obesi (BMI > 30) del 3,1%. Le differenze in termini di mortalità tra le diverse classi non sono risultate significative. Figura 1.25 Distribuzione della classe di Body Mass Index per struttura di ricovero 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% SALUS HOSPITAL 2.2% 33.2% 34.2% 30.4% HESPERIA HOSPITAL 2.4% 42.4% 35.9% 19.3% VILLA TORRI 2.6% 39.6% 38.1% 19.6% VILLA MARIA CECILIA 2.1% 42.3% 36.1% 19.5% AOU PARMA 3.2% 43.5% 35.2% 18.1% AOU BOLOGNA 2.0% 38.6% 36.2% 23.3% Sottopeso: <=19 Normopeso: 20-25 Sovrappeso: 26-29 Obeso:>=30 33

PATOLOGIA POLMONARE CRONICA L 8,6% dei pazienti era portatore di una patologia polmonare cronica (lieve, moderata o severa) in trattamento con broncodilatatori o steroidi da lungo tempo. La distribuzione della presenza di patologia polmonare cronica per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.26. La mortalità intra-ospedaliera osservata nei pazienti con patologia polmonare cronica è stata del 7,5% vs 2,9% nella restante popolazione (OR: 2,7 ; 95%IC: 1,7-4,3). Fig 1.26 Distribuzione della presenza di patologia polmonare cronica per struttura di ricovero 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% SALUS HOSPITAL 2.2% HESPERIA HOSPITAL 8.7% VILLA TORRI 6.0% VILLA MARIA CECILIA 12.0% AOU PARMA AOU BOLOGNA 7.1% 6.7% 34

ENDOCARDITE BATTERICA La percentuale di pazienti in trattamento antibiotico per endocardite batterica attiva al momento del ricovero, è stata complessivamente dell 1,8%. La distribuzione della presenza di endocardite batterica attiva per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.27. La mortalità intra-ospedaliera osservata nei pazienti con endocardite batterica attiva è stata del 14,7% rispetto al 3,1% del restante gruppo (OR: 5,4 ; 95%IC: 2,7-10,8). Figura 1.27 Distribuzione della presenza di endocardite batterica attiva per struttura di ricovero 0% 1% 2% 3% 4% 5% SALUS HOSPITAL 0.4% HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA 1.0% 1.7% 2.3% AOU PARMA 4.3% AOU BOLOGNA 1.3% 35

PATOLOGIA NEUROLOGICA Il 3 % dei pazienti operati presentava una patologia neurologica centrale o periferica, ostacolante severamente la deambulazione o la vita quotidiana. La distribuzione della presenza di patologia neurologica per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.28 La mortalità intra-ospedaliera osservata in questa categoria di pazienti è stata del 7,8% vs 3,2% osservata in coloro che non avevano patologia neurologica (OR: 2,6 ; 95%IC: 1,3-5,2). Figura 1.28 Distribuzione della presenza di patologia neurologica per struttura di ricovero 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% SALUS HOSPITAL 0.9% HESPERIA HOSPITAL 6.6% VILLA TORRI 4.1% VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA 2.3% 2.8% AOU BOLOGNA 1.5% 36

IPERTENSIONE POLMONARE L 1,1% (37 su 3748) dei pazienti presentava al momento dell intervento una pressione sistolica dell arteria polmonare uguale o superiore a 60 mmhg. La distribuzione della presenza di ipertensione polmonare per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.29. La mortalità intra-ospedaliera osservata nei pazienti con ipertensione polmonare è stata del 16,7% vs 3,2% per coloro per i quali questa condizione non era stata segnalata, (OR: 6,1 ; 95%IC: 2,7-14,1).. Figura 1.29: Distribuzione della presenza di ipertensione polmonare per struttura di ricovero 0% 1% 2% 3% SALUS HOSPITAL 2.6% HESPERIA HOSPITAL 0.0% VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA 1.9% 1.9% AOU PARMA 0.2% AOU BOLOGNA 0.9% 37

PATOLOGIA VASCOLARE PERIFERICA Nei pazienti con patologia vascolare periferica (25,8%) la mortalità intra-ospedaliera osservata è stata del 4,7% vs 2,8% di quelli senza questa condizione (OR: 1,7 ; 95CI: 1,2-2,5). La distribuzione della presenza di patologia vascolare periferica per struttura di ricovero è riportata in Figura 1.30. Figura. 1.30: Distribuzione della presenza di patologia vascolare periferica per struttura di ricovero 0% 10% 20% 30% 40% 50% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI 15.5% 23.5% 26.2% VILLA MARIA CECILIA 41.9% AOU PARMA AOU BOLOGNA 17.7% 9.0% 38

DIABETE Il 22,1% dei pazienti risultava essere diabetico, con una mortalità intra-ospedaliera del 3,3% vs 3,2% dei non diabetici (differenza statisticamente non significativa). La distribuzione della percentuale di pazienti diabetici per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.31. Figura 1.31 Distribuzione della presenza di diabete per struttura di ricovero 0% 10% 20% 30% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA 21.9% 18.5% 26.7% 27.8% 18.8% 16.1% 39

INSUFFICIENZA RENALE Il 96,8% dei pazienti aveva una creatinina inferiore a 2 mg/dl mentre il 3,2% superiore a 2mg/dl. La distribuzione della percentuale di pazienti con insufficienza renale per struttura di ricovero viene riportata in Figura 1.32. La mortalità intra-ospedaliera per i pazienti con creatinina superiore a 2 mg è stata del 20,3% vs il 2,6% della restante popolazione (OR: 9,6; 95%CI: 5,8-15,7). Figura. 1.32 Distribuzione della presenza di insufficienza renale per struttura di ricovero 0% 10% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI 1.3% 2.4% 3.4% VILLA MARIA CECILIA 4.7% AOU PARMA AOU BOLOGNA 2.0% 2.6% 40

DIALISI Dodici pazienti su 3748 (0,3%) erano in dialisi. La distribuzione della percentuale di pazienti in dialisi per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.33. La mortalità intra-ospedaliera in questi pazienti è stata del 16,7% (2 deceduti) rispetto ad un 3,3% della restante popolazione (OR: 5,9; 95%CI: 1,3-27,3). Figura 1.33: Distribuzione percentuale del numero di pazienti in dialisi per struttura di ricovero 0% SALUS HOSPITAL 0.0% HESPERIA HOSPITAL 0.3% VILLA TORRI 0.0% VILLA MARIA CECILIA 0.2% AOU PARMA AOU BOLOGNA 0.5% 0.6% 41

IPERTENSIONE Il 70,9 % dei pazienti risultava essere iperteso. La distribuzione della percentuale di pazienti ipertesi per struttura di ricovero viene riportata in Figura 1.34. La presenza di ipertensione da sola non è risultata essere associata ad un aumento del rischio di morte intra-ospedaliera (3,1% vs 3,7%, rispettivamente per ipertesi e non). Figura 1.34: Distribuzione percentuale del numero di pazienti ipertesi per struttura di ricovero 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% SALUS HOSPITAL 57.9% HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA 74.2% 73.7% 77.0% 70.7% AOU BOLOGNA 60.2% 42

FRAZIONE DI EIEZIONE Una frazione di eiezione scadente (<30%) era presente nel 3,6% dei casi, mentre il 20,5% dei pazienti aveva una frazione di eiezione moderata (compresa tra 30% e 50%) ed il 75,9% normale (>50%). La distribuzione percentuale per classi della frazione di eiezione per struttura di ricovero è riportata in Figura 1.35. Una frazione di eiezione scadente è stata associata ad una maggiore mortalità intraospedaliera (12,8%) rispetto ai pazienti con frazione di eiezione normale (2,6%). I valori di OR indicano un aumento di quasi sei volte del rischio di morte (OR: 5,6; 95% CI: 3,2-9,8). Figura 1.35 Distribuzione percentuale per classi della frazione di eiezione per struttura di ricovero 0% 20% 40% 60% 80% 100% SALUS 1.7% 12.9% HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL 3.5% 23.9% 85.4% 72.6% VILLA TORRI 5.6% 14.2% 80.2% VILLA MARIA CECILIA 2.1% 19.3% 78.6% AOU PARMA 8.6% 27.4% 63.9% AOU BOLOGNA1.4% 17.8% 80.8% Scadente<30% Media 30%-49% Buona>=50% 43

PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO ACUTO Il 18,5% dei pazienti aveva avuto un infarto miocardico acuto nei 90 giorni precedenti l intervento. La distribuzione percentuale dei pazienti con pregresso infarto miocardico acuto per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.36. La mortalità intra-ospedaliera in questi pazienti è stata del 5,4% vs 2,8% dei rimanenti casi. Questa differenza è risultata essere statisticamente significativa (OR: 1,9; 95% CI: 1,3-2,9). Figura 1.36 Distribuzione percentuale dei pazienti con pregresso infarto miocardico acuto per struttura di ricovero 0% 10% 20% 30% 40% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL 10.3% 10.5% VILLA TORRI 10.6% VILLA MARIA CECILIA 17.6% AOU PARMA 29.6% AOU BOLOGNA 23.0% 44

PRECEDENTE INTERVENTO DI CARDIOCHIRURGIA Il 6,9% dei pazienti aveva ricevuto un pregresso intervento cardiochirurgico. In questo sottogruppo la mortalità intra-ospedaliera è stata del 6,6% ( vs 3,1% della popolazione generale). Questa differenza è risultata statisticamente significativa (OR=2,2 95%CI 1,3-3,8). La distribuzione percentuale dei pazienti che hanno ricevuto un pregresso intervento di cardiochirurgia per struttura di ricovero è riportata in Figura 1.37. Figura 1.37: Distribuzione percentuale dei pazienti che hanno ricevuto un pregresso intervento di cardiochirurgia per struttura di ricovero 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% SALUS HOSPITAL 4.3% HESPERIA HOSPITAL 9.3% VILLA TORRI 15.7% VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA 5.2% 4.6% AOU BOLOGNA 7.4% 45

MALATTIA DEL TRONCO COMUNE La malattia del tronco comune, definita come stenosi superiore al 50%, è stata riportata nel 17,7% dei casi. In questo sottogruppo la mortalità è risultata essere del 2,6% vs il 3,2%. La distribuzione percentuale dei pazienti con malattia del tronco comune per struttura di ricovero viene illustrata nella Figura 1.38. Figura. 1.38 Distribuzione percentuale dei pazienti con malattia del tronco comune per struttura di ricovero 0% 5% 10% 15% 20% 25% VILLA SALUS 23% SALUS HOSPITAL 9.0% HESPERIA HOSPITAL 18.1% VILLA TORRI 7.9% VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA 20.9% 22.0% AOU BOLOGNA 11.0% 46

ANGINA La classificazione della Canadian Cardiovascular Society (CCS) identifica il grado di angina relativamente all intensità dello sforzo compiuto; maggiore il grado di angina, maggiore classe CCS. Il 19,3% dei pazienti era in classe I, il 21,4% in classe II, 20,2% in classe III, 10,2% in classe IV ed infine il 29% non presentava angina (vedi Figura 1.39). Figura 1.39 Distribuzione percentuale dei pazienti in funzione della classe Canadian CCS 3 20.2% CCS 4 10.2% CCS 0 29.0% CCS 2 21.4% CCS 1 19.3% La mortalità intra-ospedaliera per classe Canadian è illustrata in Tabella 1.40. Come si vede, la classe IV ha una mortalità significativamente più elevata (5,6% OR: 1,9; 95% CI: 1,2-3,1). Tabella. 1.40 Mortalità intra-ospedaliera osservata per classe Canadian CCS N casi Mortalità % CI95% CCS 0 1072 2.8 1.8 3.8 CCS 1 714 2.7 1.5 3.8 CCS 2 792 3.0 1.8 4.2 CCS 3 748 3.6 2.3 4.9 CCS 4 376 5.6 3.3 7.9 47

La distribuzione delle classi Canadian nelle diverse strutture di ricovero è riportata in Figura 1.41. Figura. 1.41 Distribuzione delle classi Canadian nelle diverse strutture di ricovero 0% 20% 40% 60% 80% 100% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA CCS 0 CCS 1 CCS 2 CCS 3 CCS 4 48

DISPNEA La classificazione della New York Heart Association (NYHA), analogamente alla classificazione CCS, descrive la gravità del paziente rispetto al sintomo dispnea in correlazione allo sforzo fisico. Il 23,4% dei pazienti era in classe I, il 37,1% in classe II il 32,7% in classe III ed il 6,4% di classe IV (Figura 1.42). Figura 1.42 Distribuzione percentuale delle Classi NYHA (dati RRIC) NYHA 3, 32.7% NYHA 4, 6.4% NYHA 1, 23.4% NYHA 2, 37.1% La mortalità intra-ospedaliera osservata per classe NYHA è illustrata in Tabella 1.43. Come si vede, per la classe IV è risultata essere del 12%, con un rischio di circa 5 volte maggiore di quello delle altre tre classi considerate in aggregato (OR: 5; 95%CI: 3,2-7,8). 49

Tabella 1.43 Mortalità intra-ospedaliera per classe NYHA NYHA N casi Mortalità % CI95% NYHA 1 850 1.4 0.6 2.2 NYHA 2 1351 2.4 1.6 3.3 NYHA 3 1192 3.8 2.7 4.9 NYHA 4 234 12.0 7.8 16.2 La distribuzione delle classi NYHA nelle diverse strutture di ricovero è riportata in Figura 1.44. Figura 1.44 Distribuzione delle classi NYHA nelle diverse strutture di ricovero 0% 20% 40% 60% 80% 100% SALUS HOSPITAL HESPERIA HOSPITAL VILLA TORRI VILLA MARIA CECILIA AOU PARMA AOU BOLOGNA NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4 50

APPENDICE 51

ALLEGATO 1 LISTA INTERVENTI CLASSIFICATI NEL REGISTRO COME ALTRO INTERVENTO DI CARDIOCHIRURGIA Resezione aneurisma ventricolo sinistro Batista procedure Rivascolarizzazione transmiovardica con laser Impianto PM permanente Correzione DIV Correzione DIA Correzione difetti congeniti Chirurgia traumi cardiaci Impianto defibrillatore interno Chirurgia tumori cardiaci Pericardiectomia Altre procedure cardiache Embolectomia polmonare Maze/trattamento FA Riparazione/Rottura di cuore Altre procedure toraciche Altre procedure vascolari 52

BIBLIOGRAFIA Clark, R. E. "Calculating risk and outcome: The Society of Thoracic Surgeons database." Ann.Thorac.Surg. 62.5 Suppl (1996): S2-S5. Hosmer DW and Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York: John Wiley & Sons, 1989. Nashef, S. A. et al. "European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE)." Eur.J Cardiothorac.Surg 16.1 (1999): 9-13. O'Connor, G. T. et al. "A Regional Intervention to Improve the Hospital Mortality Associated With Coronary Artery Bypass Graft Surgery." Journal of the American Medical Association 275 (1996): 841-46. Parsonnet, V., D. Dean, and A. D. Bernstein. "A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease." Circulation 79.6 Pt 2 (1989): I3-12. Roques, F. et al. "Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients." Eur.J Cardiothorac.Surg 15.6 (1999): 816-22. Fortuna,D, Vizioli,M, Contini,A, Ghidoni,I, Biagi,B, Pacini,D, Carnelos,G, Grilli,R Assessing clinical performance in cardiac surgery. Does a specialised clinical database make a difference? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Apr 2006; 5: 123-127. 53