Bruno Michela Dutto Luca Nasi Lorella Parente Giovanni Peano Giulia Viglietti Anna PROGETTO AUDIT ASO S. CROCE E CARLE CUNEO Gruppo Auditing Interno Valutazione dell'appropriatezza prescrittiva in diagnostica per immagini in DEA 18.06.2014
CHOOSING WISELY ECCESSIVA RICHIESTA DI ESAMI RADIOLOGICI IN DEA REALTA? PERCEZIONE?
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA TC encefalo in crisi comiziale in epilettici noti TC encefalo in trauma cranico lieve Rx colonna cervicale in trauma cranico e/o politraumatismo
Dimissioni DEA 2013 Età > 16 anni METODI Epilessia SAI Epilessia generalizzata non intrattabile Epilessia parziale, con alterazione della coscienza Epilessia generalizzata intrattabile Epilessia generalizzata non convulsiva 254 pazienti
EPILESSIA E TC ENCEFALO Risultati TC encefalo n (%) 102 (40.2) TC encefalo + n (%) 152 (59.8) 254
METODI Criteri di appropriatezza Crisi di nuova insorgenza Crisi in epilettico noto Deficit focali nuovi Persistente alterato stato mentale Febbre Trauma cranico recente Caratteristiche nuove o di tipo diverso Stato di male epilettico Crisi convulsive che si protraggono oltre i 5 minuti Crisi in immunodepresso Richiesta da neurologo Raccomandazioni società di Neuroradiologia (AAN/ACEP/AANS/ASN )
EPILESSIA E TC ENCEFALO Risultati TC encefalo n (%) 102 (40.2) TC encefalo + n (%) 152 (59.8) 254 TC encefalo appropriate n (%) TC encefalo inappropriate n (%) 137 (86.8) 15 (9.8) 152
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA TC encefalo in crisi comiziale in epilettici noti TC encefalo in trauma cranico lieve Rx colonna cervicale in trauma cranico e/o politraumatismo
TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI) epidemiologia Dati USA: 1,7 mln di TBI/anno 1,1 mln di visite in ED (500.000 < 14 aa) 80% minor TBI 10% moderate TBI 10% severe TBI 20% sono ospedalizzati 52.000 decessi Il TBI è un major public health problem
NOC New Orleans Criteria CHR Canadian CT Head Rule NICE - 2007 NEXUS II ACEP Clinical policy EFNS - 2012
TCL - Protocollo di gestione DEA di Cuneo (2010) FATTORI DI RISCHIO GIALLI Preesistenti al trauma: Conseguenti al trauma: - intossicazione da alcol o droghe; - coagulopatie - trattamenti anticoagulanti (NO terapia con ANTIAGGREGANTI); - storia di epilessia; - pregresso (<6 mesi) intervento NCH intracranico; - età >65 anni. - cefalea diffusa ingravescente; - perdita di coscienza (definita come transitoria perdita della consapevolezza di sé e dell ambiente esterno con incapa-cità di rispondere e capire) associata a età >60 anni o evidenza di trauma al di sopra delle clavicole; - vomito; - amnesia post-traumatica; - dinamica pericolosa (eiezione da un veicolo a motore, pedone investito, caduta da un altezza di più di o 5 gradini). FATTORI DI RISCHIO ROSSI - crisi convulsiva post-traumatica; - vomito ripetuto + cefalea ingravescente.
TRAUMA CRANICO LIEVE RISCHIO BASSO GCS 15 e nessun fattore di rischio preesistente e conseguente al trauma VALUTAZIONE CLINICA NESSUN ACCERTAMENTO DIMISSIONE CON FOGLIO INFORMATIVO (Vedi allegato)
TRAUMA CRANICO LIEVE Protocollo aziendale di gestione del trauma cranico minore Studio retrospettivo Medicina d Urgenza ASO S. Croce e Carle TRAUMA CRANICO LIEVE RISCHIO BASSO GCS 15 e nessun fattore di rischio preesistente e conseguente al trauma VALUTAZIONE CLINICA NESSUN ACCERTAMENTO CLINICAL PREDICTORS OF INTRACRANIAL INJURY IN A LARGE MINOR HEAD TRAUMA POPULATION V. Olocco,, F. Tosello, E. Bernardi, E. Testa, G. Racca, L. Barutta,, A. Sciolla,, B. Tartaglino, Unpublished data. DIMISSIONE CON FOGLIO INFORMATIVO
TRAUMA CRANICO LIEVE Definizione ed epidemiologia Trauma cranico non penetrante occorso da meno di 24 ore, con GCS 14 o 15 alla valutazione iniziale 8201 head CT scan (anni 2012-13) Criteri di esclusione Età < 14 ICD9 non correlabili: ICTUS,CEFALEA, AGT Pazienti trasferiti da altri DEA per problematiche NCH
TRAUMA CRANICO LIEVE Risultati TC encefalo appropriate n (%) 1753 (79.8) TC encefalo inappropriate n (%) 444 (20.2) 2197 INAPPROPRIATEZZA overuse
TRAUMA CRANICO LIEVE RISCHIO INTERMEDIO GCS 15 + uno o più fattori di rischio gialli OBI 6 ore TC cranio entro il periodo di osservazione SI Lesioni intracraniche e/o frattura? NO Consulenza NCH SI Coagulopatie o trattamenti anticoagulanti? NO OBI 30 ore e TC di controllo pre-dimissione DIMISSIONE CON FOGLIO INFORMATIVO (Vedi allegato)
TRAUMA CRANICO LIEVE RISCHIO INTERMEDIO GCS 15 + uno o più fattori di rischio gialli OBI 6 ore TC cranio entro il periodo di osservazione SI Lesioni intracraniche e/o frattura? NO Consulenza NCH SI Coagulopatie o trattamenti anticoagulanti? NO OBI 30 ore e TC di controllo pre-dimissione DIMISSIONE CON FOGLIO INFORMATIVO (Vedi allegato)
TRAUMA CRANICO LIEVE Risultati Pazienti sottoposti a TC encefalo in TAO 152 (6.9%) 15 positive per lesioni emorragiche 137 negative per lesioni emorragiche 80 TC non eseguite 57 TC eseguite 80 TC non eseguite INAPPROPRIATEZZA underuse 58.4%
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA TC encefalo in crisi comiziale in epilettici noti TC encefalo in trauma cranico lieve Rx colonna cervicale in in trauma cranico e/o e/o politraumatismo
Dimissioni DEA Lug-Dic 2013 Età > 16 anni METODI x Politraumatismo Trauma cranico con pdc Trauma cranico senza pdc Colpo di frusta/distrazione/distorsione del collo Studio di fattibilità su 90 cartelle (Anamnesi, esame obiettivo?) 1300 Cartelle DEA 400 Cartelle randomizzate
N Engl J Med 2000;343:94-9 Studio prospettico osservazionale su 34069 pazienti con trauma cranico VPN 99.8%
IG Stiell et al. N Engl J Med 2003;349:2510-8.
The Canadian C-Spine Rule. 8853 pazienti CCR più sensibile 99.4% vs 90.7% CCR meno rx cervicali 55.9% vs 66.6%
CRITERI DI APPROPRIATEZZA Protocollo condiviso trauma vertebro-midollare Dicembre 2013 Criteri NEXUS Assenza di dolore alla palpazione della regione mediana posteriore della regione cervicale Assenza di intossicazione (etilica, droghe d abuso, farmaci) Normale livello di coscienza (GCS >14) Nessun deficit neurologico focale Assenza di dolore distraente (fratture di altri distretti, ecc) Criteri CANADIAN C-spine Rule Età < 65 anni Assenza di dinamica pericolosa (dinamica pericolosa: caduta da 2-3 metri, da 5 gradini, trauma cranico durante un tuffo, incidente a vel > 100 Km/h), cappottamento o eiezione dall autoveicolo, incidente motociclistico o ciclistico, investimento pedonale) NO RX COLONNA CERVICALE Assenza di parestesie alle estremità Mantenimento della posizione seduta in ED Presenza di dolore cervicale ritardato/non immediato Assenza di dolore sulla linea mediana del collo Riesce a ruotare il collo spontaneamente di 45 a dx e sin
APPROPRIATEZZA RX CERVICALI Risultati RX ESEGUITO RX NON ESEGUITO TOTALE NEXUS + CCR + 35 (12.8) 60 (54.5) 95 NEXUS + CCR - 74 (27.2) 37 (33.6) 111 NEXUX CCR + 4 (1.5) 4 (3.6) 8 NEXUS CCR 159 (58.5) 9 (8.2) 168 TOTALE 272 110 382
APPROPRIATEZZA RX CERVICALI Risultati RX ESEGUITO RX NON ESEGUITO TOTALE NEXUS + CCR + 35 (12.8) 60 (54.5) 95 NEXUS + CCR - 74 (27.2) 37 (33.6) 111 NEXUX CCR + 4 (1.5) 4 (3.6) 8 NEXUS CCR 159 (58.5) 9 (8.2) 168 TOTALE 272 (71.2) 110 382 NEXUS 66.6% Canadian C-Spine C Rules 55.9%
APPROPRIATEZZA RX CERVICALI Risultati RX ESEGUITO RX NON ESEGUITO TOTALE NEXUS + CCR + 35 (12.8) 60 (54.5) 95 NEXUS + CCR - 74 (27.2) 37 (33.6) 111 NEXUX CCR + 4 (1.5) 4 (3.6) 8 NEXUS CCR 159 (58.5) 9 (8.2) 168 TOTALE 272 110 382 12.8% (35/272) Inappropriatezza overuse
APPROPRIATEZZA RX CERVICALI Risultati RX ESEGUITO RX NON ESEGUITO TOTALE NEXUS + CCR + 35 (12.8) 60 (54.5) 95 NEXUS + CCR - 74 (27.2) 37 (33.6) 111 NEXUX CCR + 4 (1.5) 4 (3.6) 8 NEXUS CCR 159 (58.5) 9 (8.2) 168 TOTALE 272 110 382 17.4% (50/287) Inappropriatezza underuse
The Canadian C-Spine Rule. Appropriatezza operatore-dipendente? Rx eseguite ORTOPEDICI MEDICI D URGENZA TOTALE Appropriate 69 168 237 Inappropriate (overuse) 5 (6.7%) 30 (15.1%) 35 Totale 74 198 272 Rx non eseguite ORTOPEDICI MEDICI D URGENZA TOTALE Appropriate 0 60 60 Inappropriate (underuse) 2 (100%) 48 (44.4%) 50 Totale 2 108 110
CONCLUSIONI Percezione di eccessive richieste TC non supportata TC encefalo in crisi comiziale in epilettici noti da dati numericamente significativi Percezione di eccessive richieste TC supportata da TC encefalo in trauma cranico lieve dati numericamente significativi (Inappropriatezza 20.2%) Percezione Rx colonna di eccessive cervicale richieste in RX trauma supportata cranico da dati numericamente significativi dati numericamente e/o significativi politraumatismo (Eccesso prescrittivo vs letteratura. Inappropriatezza 12.8%)
PROPOSTE Audit interno Medicina d Urgenzad Urgenza-DEA su argomento TC encefalo in crisi comiziale in epilettici noti Implementazione Protocollo Aziendale TC encefalo in trauma cranico lieve Studio prospettico multicentrico stratificazione del rischio in pazienti in TAO (in fase di raccolta dati) Rx colonna Implementazione cervicale Protocollo in trauma Aziendale cranico Miglioramento del Protocollo (Canadian C e/o politraumatismo (Canadian C-Spine Rules based?)
GRAZIE PER L ATTENZIONEL