Analisi del rischio Legionella e aspetti di prevenzione. Responsabilità dei gestori delle strutture Strutture Socio Sanitarie e Socio Assistenziali - Strutture Ricettive Dr. Sghedoni Stefano Tecnico della Prevenzione Servizio Igiene e Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia
Fonti di rischio Impianti idrici sanitari Impianti aeraulici e di condizionamento Torri di raffreddamento Apparecchi per aerosol, gorgogliatori di O 2 Piscine e Idromassaggi. 2
Fonti di rischio La Legionella è termofila e cresce bene tra 25 C e 42 C. Se l acqua viene conservata nei serbatoi o distribuita in questo range di temperatura, vi è un ragionevole rischio che l impianto idrico si possa colonizzare con Legionella 3
Analisi e valutazione del rischio quali riferimenti? Delibera della Giunta Regionale Emilia Romagna n.1115 del 21 luglio 2008: Cap. 5 Strutture Socio-Sanitarie e Socio-Assistenziali sovrapponibili alle problematiche delle strutture Recettive di cui cap.3, alle quali si rinvia per le misure di prevenzione e controllo, compresa l analisi del rischio. Altri rif. utili: Due documenti: Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, Conf. Stato-Regioni del 05/05/2000 (G.U. n.103/2000) e Conf. Stato-Regioni del 07/05/2015 (su www.salute.gov.it) 4
Obbligatorietà Essendo solo una DGR, si può trascurare? Con mod. titolo V Costituzione (L3/2001) la DGR assume lo stesso peso di un DPR o Dlgs per le materie concorrenti Art.32 e art. 41 Costituzione Codice Penale Art. 2050 Codice Civile D.lgs 81/2008 e smi Linee Guida Nazionali Indicazioni AUSL 5
Costituzione della Repubblica italiana: Art. 32 Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività Art. 41 Costituzione L iniziativa economica privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana. 6
Responsabilità La Responsabilità comprende anche aspetti di natura penale (delitti dolosi, colposi e preterintenzionali) e civile (risarcimento danni): - PENALE: è richiesto il NESSO CAUSALE dell'evento dannoso o pericoloso da cui dipende il reato, con le conseguenze date da un comportamento attivo od omissivo (art. 40 CP). PRESUPPONE VALUTAZIONI SU PARAMETRI OGGETTIVI E SCIENTIFICAMENTE VALIDI, è possibile anche il CONCORSO DI CAUSE!. - CIVILE: porta al risarcimento di un danno procurato per fatto doloso o colposo, ha due dimensioni una contrattuale (risponde l'ente nei confronti dell'utente) ed una extra-contrattuale (risponde il professionista nei confronti dell'utente). NON E' NECESSARIO IL NESSO DI CAUSALITA', MA E' SUFFICIENTE LA PRESUNZIONE DI COLPA.. 7
Codice Penale: all art. 589 c. p.: Omicidio colposo (per negligenza, imprudenza o imperizia), reclusione da 6 mesi a 5 anni. all art. 582 c.p.: Lesione personale Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni (salvo aggravanti art. 583 c.p.). all art. 583 c.p.: Circostanze aggravanti Se la lesione personale è grave e si applica la reclusione da 3 a 7 anni: malattia che mette in pericolo di vita o che crea una incapacità superiore a 40 giorni oppure una lesione che produce un indebolimento permanente di un senso o di un organo. Se la lesione è gravissima si applica la reclusione da 6 a 12 anni: malattia insanabile, perdita di un senso, perdita di un arto o dell uso di un organo o della capacità di procreare, deformazione o sfregio permanente del viso. 8
Responsabilità - IMPRUDENZA: agire con avventatezza, con eccessiva precipitazione, senza adottare le necessarie cautele consigliate dall'ordinaria prudenza e dall'osservanza di precauzioni doverose. PRESUPPONE LA CONOSCENZA DELL'ARTE E DELLE REGOLE E IL SAPER SCEGLIERE CONSAPEVOLMENTE ANCHE IN MERITO ALLE CONSEGUENZE DEL PROPRIO OPERATO. - NEGLIGENZA: agire con disattenzione, disaccordanza, svogliatezza, superficialità, trascurando le regole comuni di diligenza richieste nell'esercizio della professione e osservate dalla generalità dei professionisti. PRESUPPONE L'IMPEGNO DILIGENTE DELLA PROPRIA OPERA INTELLETTUALE E PROFESSIONALE E' CONSIDERATA UN AGGRAVANTE. - IMPERIZIA: agire in modo inconsapevole, in mancanza di sufficienti nozioni scientifiche e pratiche, in modo incompetente su qualcosa che si doveva sapere o saper fare, ma anche agire con inesperienza. PRESUPPONE IL SAPERE E IL SAPER FARE CIO' CHE E' RICHIESTO NEL PROPRIO CAMPO DI ATTIVITA', IN RIFERIMENTO SIA ALLE COMPETENZE DEL PROFILO PROFESSIONALE SIA A QUELLE RIFERITE ALLE PROCEDURE APPROVATE O RICONOSCIUTE. 9
Prevenzione del rischio Par.3.3 DGRER 1115/2008: a) Valutazione del rischio b) Gestione del rischio c) Comunicazione del rischio Nomina di un responsabile per la gestione del rischio 10
La valutazione del rischio parte dall Analisi Individua le fasi e i punti in cui si possono realizzare condizioni di rischio, attraverso: 1. Analisi schema aggiornato impianto idrico-sanitario 2. Analisi condizioni di normale funzionamento impianto idrosanitario per individuare i punti critici 3. Presenza e concentrazioni legionella (accertamenti ambientali) 4. Temperatura acqua di servizio 5. Presenza terminali, posizioni tubi 6. Tipologia impiantistica, materiali, apparati, ricircoli 7. Flussi ridotti o minimi 8. Utilizzo stagionale o intermittente 9. Ampliamento rete, vetustà impianto 10. Caratteristiche terminali di erogazione ecc 11
Fonti di rischio Impianti idrici sanitari: 12
1 Progettazione e realizzazione degli impianti idro-sanitari Progettare gli impianti in modo da ridurre il rischio di colonizzazione di Legionella spp.: - eliminazione rami morti, terminali ciechi e code inutili, - impianti lineari e il più possibile semplici, - reti acqua fredda e acqua calda ben distanziate e coibentate, - utilizzare preferibilmente pareti non irradiate direttamente dal sole, - materiale resistente che riduca stratificazione di calcare e biofilm, - apparati ispezionabili, spurgabili e sanificabili (es. serbatoi accumulo ) - logiche ingegneristiche innovative anti-legionella, - reti di ri-circolazione dell acqua adeguatamente bilanciate, - installazione sistemi di trattamento dell acqua, - ecc 13
Schemi e dati impiantistici 1. Descrizione sistematica dell impianto di distribuzione dell acqua, non solo delle parti di nuova progettazione ma anche di quelle esistenti. La ricognizione di queste ultime risulta a volte difficoltosa, ma è di assoluta importanza conoscere la presenza e la dislocazione delle reti per acqua calda e fredda, di serbatoi, di rami morti, di materiali incompatibili con i metodi di bonifica, ecc. 2. Copie della pianta dettagliata dell impianto devono accompagnare la presentazione del progetto edilizio e restare a disposizione del proprietario/gestore/amministratore della struttura. per la gestione degli interventi di manutenzione ordinaria e per eventuali richieste dei soggetti titolati ad eseguire controlli 3. Ogni modifica delle reti deve comportare l aggiornamento delle suddette planimetrie 14
2 Gestione delle reti idro-sanitarie Gestione dell acqua: - mantenere la temperatura dell acqua fredda 20 C, - mantenere la temperatura dell acqua calda in rete >50-55 C, - mantenere l acqua di ri-circolo 60 C e mai scendere < 50 C, - prevenire rischio ustioni (es. installazione valvole termostatiche o di miscelazione in prossimità dei terminali di erogazione), - svolgere frequenti flussaggi dei terminali, (almeno 5 x ogni terminale) - prevedere punti di prelievo a valle degli impianti o nel ricircolo, - prevedere punti di aggancio per trattamenti chimici di pulizia dell impianto e disinfezioni straordinarie, - se valutato necessario prevedere un sistema di disinfezione alternativo, (es. impianti di disinfezione in continuo), - ecc 15
Da ricordare che: I serbatoi di accumulo devono: - essere facilmente ispezionabili al loro interno, - avere un rubinetto alla base, per effettuare operazioni di spurgo del sedimento (almeno 2 volte l anno), - disporre di un secondo rubinetto per i monitoraggi analitici ad altezza non inferiore a 1/3 del serbatoio, - essere di materiale resistente ai trattamenti ordinari e straordinari. Le modalità di intervento, le frequenze di ispezioni/spurgo/trattamenti e i monitoraggi devono essere attentamente valutati e richiamati nel documento di cui DGR 1115/08. DEVONO ESSERE, inoltre, PUNTUAMENTE REGISTRATI. 16
La gestione dell impianto idrico-sanitario deve mantenere il controllo serbatoi d'acqua fredda: nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere alla pulizia e disinfezione, comunque disinfettarli almeno una volta l'anno con 50 ppm di cloro residuo libero per un'ora. la stessa operazione deve essere effettuata a fronte di lavori che possono aver dato luogo a contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non potabile; circuito dell'acqua calda: disinfettare con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo libero pari a 50 ppm per un'ora o 20 ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore; 17
La gestione dell impianto idrico-sanitario deve mantenere il controllo ove si riscontri la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la Legionella, utilizzare appropriati trattamenti biocidi; provvedere, se necessario, ad un efficace programma di trattamento dell'acqua, capace di prevenire la corrosione e la formazione di film biologico, che potrebbe contenere anche Legionella; ogni qualvolta si proceda a operazioni di bonifica, occorre accertarsi che subiscano il trattamento di bonifica anche i bracci morti costituiti dalle tubazioni di spurgo o prelievo, le valvole di sovrapressione e i rubinetti di bypass presenti sugli impianti; eseguire un flussaggio periodico dei terminali (per almeno 5, con frequenza stabilità durante il processo di analisi e valutazione del rischio) 18
Gestione costante del rischio prima che le camere vengano occupate è necessario fare scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle docce per almeno 5 minuti; mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto (rg) dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all'occorrenza (preferibili rg aperti, es. a stella o croce, rispetto rg a reticella o aeratori/riduttori di flusso); negli edifici a funzionamento stagionale, prima della riapertura procedere a una pulizia completa dei serbatoi e della rubinetteria, e far defluire a lungo l'acqua da tutte le erogazioni. l'acqua utilizzata nei circuiti di fontane decorative, piscine e vasche per idromassaggi, (anche esposte a scopo dimostrativo, in occasione di fiere o esposizioni), deve essere disinfettata con mezzi fisici e/o chimici. 19
Fonti di rischio Impianti di condizionamento/nebulizzazione 20
3 Progettazione, realizzazione gestione impianti condizionamento Impianti aeraulici: - dimensionare le prese d aria esterne, specie se su pareti verticali non protette, con velocità di flusso 2m/s; - proteggere le prese d aria contro infiltrazioni di acqua; - le prese d aria devono essere protette e distanziate da camini o fonti emissive (min. 20 m ma preferibile 50 m, considerando anche i venti); - evitare ed eliminare ogni possibile ristagno di acqua, drenare condense da apparati e condotte, sanificare e disinfettare periodicamente, usare filtri ad alta efficienza, tenere pulite condotte; - evitare il più possibile materiali porosi, corrugati o, comunque, di difficile sanificazione; - usare filtri ad alta efficienza (classe Eurovent EU7 e sup.); - analizzare ogni possibile fonte di rischio (es. sistemi di umidificazione UTA) e valutare le periodicità di controllo e sanificazione. 21
3 Progettazione, realizzazione gestione impianti condizionamento Nebulizzatori: - preferire dispositivi con materiali non alterabili da caldo e umidità per sterilizzazione a vapore, - per dispositivi sensibili a caldo e umidità usare metodi di sterilizzazione a bassa temperatura ma a alto livello di disinfezione, - dopo disinfezione provvedere a risciacquo e asciugatura facendo attenzione a non contaminare durante tale processo, - per i risciacqui e per riempire i serbatoi dei dispositivi nebulizzatori o umidificatori, usare solo acqua sterile (acqua sterile non distillata) - non utilizzare umidificatori ambientali di largo volume che formano aerosol (es. umidif. tipo venturi, a ultrasuoni o disco rotante, nebulizzatori) - tra un utilizzo e l altro disinfettare, risciacquare (acqua sterile) e asciugare 22
Fonti di rischio Torri raffreddamento a umido e condensatori evaporativi 23
3 Progettazione, realizzazione gestione impianti raffreddamento Torri evaporative e condensatori evaporativi: - installarli lontano da prese d aria, finestre o zone di frequentazione e raccolta di persone (DGR e L.G.: distanze verticali e orizzontali), - superfici lisce, apparati drenanti e materiali trattabili (es.non porosi e resistenti a trattamenti di sanificazione e disinfezione periodici), - impianti accessibili per ispezioni, manutenzioni e sanificazioni, - evitare ristagni, trascinamento aerosol e installare separatori di goccia a alta efficienza per ridurre aerosol, - la vasca di recupero dell acqua deve evitare ristagni e deve prevedere lo scarico dei limi e sedimenti, - Interventi di pulizia, drenaggio e disinfezione periodici (prima del collaudo, alla fine e all inizio di ogni stagione o dopo periodi di inattività, in caso di funzionamento continuativo almeno due volte l anno) - Ricambio periodico acqua ricircolante, meglio se addolcita e disinfettata 24
Fonti di rischio Idromassaggi 25
4 Progettazione, realizzazione, gestione piscine e idromassaggi Piscine: (si veda anche DGR ER 1092/05 e Accordo S-R 16/01/03) - concentrazione Cloro libero attivo in vasca da 0.7-1.5 mg/l, - pulizia e disinfezione shock di vasca, tubi e apparati almeno 1/anno, - pulizia e disinfezione completa filtri ogni 1-3 mesi, Idromassaggi: (oltre a quanto sopra) - verifiche periodiche di personale esperto - in vasche 10 m 3 sostituzione giornaliera 50% acqua nell impianto, - pulizia e controlavaggio giornaliero filtri, - disinfezione accurata impianto almeno 1/settimana, - pulizia, decalcificazione e disinfezione costante degli idrogetti - controllo giornaliero ( 3 volte) di t C, concentrazione Cl, ph (7.0-7.6) - tempi di ricircolo idonei a dimensioni e frequentazione (max.1-3 h) 26
Fonti di rischio Apparecchi aerosol / gorgogliatori di O 2 27
5 Utilizzo e gestione attrezzature e dispositivi semicritici Articoli che vengono a contatto diretto o indiretto con le mucose delle basse vie respiratorie: - preferire materiali non alterabili da caldo e umidità, - usare sterilizzazione a vapore o un alto livello di disinfezione, - dopo disinfezione risciacquo, asciugatura e confezionamento facendo attenzione a non contaminare durante tale processo, - per i risciacqui e per riempire i serbatoi dei dispositivi nebulizzatori o umidificatori, usare solo acqua sterile (acqua sterile non distillata) - tra un utilizzo e l altro (anche sullo stesso pz.) disinfettare, risciacquare (acqua sterile) e asciugare 28
La persona saggia non si preoccupa per il numero delle attività che porta a termine, ma gli sta a cuore la qualità delle azioni che compie. Madre Teresa di Calcutta Arrivederci e grazie!! Stefano Sghedoni 29