Valorizzazione ed implementazione della multidisciplinarità nell'ambito della legionellosi

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1 Valorizzazione ed implementazione della multidisciplinarità nell'ambito della legionellosi Strumenti Normativi di Prevenzione Dott.ssa Ilaria Lucchi SISP - Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 Verona, 10 novembre 2015

2 Il generelegionella è stato così denominato nel 1976, dopo che un epidemia si era diffusa tra i partecipanti al raduno della Legione Americana al Bellevue Stratford Hotel di Philadelphia. 221 persone contrassero questa forma di polmonite precedentemente non conosciuta e 34 morirono. La fonte di contaminazione batterica fu identificata nel sistema di aria condizionata dell albergo.

3 L unico serbatoio naturale di Legionella è l ambiente Serbatoio naturale ampiamente diffusa in natura principalmente associata alla presenza di acqua: superfici lacustri e fluviali, sorgenti termali, falde idriche ed ambienti umidi in genere Serbatoio artificiale Da queste sorgentilegionella può colonizzare gli ambienti idrici artificiali che agiscono da amplificatori e disseminatori del microrganismo: reti cittadine di distribuzione dell acqua potabile impianti idrici dei singoli edifici impianti di umidificazione piscine fontane decorative, ecc..

4 Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi si riproducono tra 25 e 45 C sono in grado di sopravvivere in un range di temperatura molto più ampio tra 5 e 63 C buona sopravvivenza anche in ambienti acidi e alcalini (sopportano valori di ph compresi tra 5,5 e 8,1)

5 All'interno degli impianti idrici Legionella può trovarsi forma libera nell'acqua ancorata al biofilm -pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi, virus, ecc.) immersi in una matrice organica - in cui questo batterio trova sostentamento e riparo da concentrazioni di biocidi che altrimenti sarebbero in grado di uccidere o inibire le forme a vita libera.

6 Legionellosi: problema di salute pubblica elemento di rischio in tutte le situazioni in cui delle persone sono riunite in uno stesso ambiente: case di cura residenze per anziani ospedali piscine e terme luoghi pubblici, nei quali è in funzione un sistema di condizionamento, di umidificazione o di trattamento dell aria o di ricircolo delle acque.

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8 i fattori di rischio ambientali Temperatura dell acqua compresa tra 20 e 50 C Caratteristiche dell acqua di approvvigionamento di ciascun impianto fonte di erogazione disponibilità di nutrimento per Legionella presenza di eventuali disinfettanti

9 i fattori di rischio ambientali Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una sua parte. Ampliamento o modifica d impianto esistente (lavori di ristrutturazione) Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione (pulizia, disinfezione). Presenza di tubazioni con flusso d'acqua minimo o assente (tratti poco o per nulla utilizzati della rete) Vetustà, complessità e dimensioni dell impianto.

10 trasmissione via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenente legionelle. più piccole sono le dimensioni delle gocce più queste sono pericolose. Gocce di diametro inferiore a 5μ arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie

11 aerosol apertura di un rubinetto o di una doccia vasche per idromassaggio e piscine bagni turchi e aree adibite a sauna torri di raffreddamento/condensatori evaporativi fontane ornamentali, specialmente se collocate in ambiente interno impianti di irrigazione di giardini..

12 È esclusa la trasmissione tramite ingestione di acqua contaminata diretta tra uomo e uomo.

13 epidemiologia In Italia la legionellosi è soggetta a: 1.obbligo di notifica nella classe II (DM 15 dicembre 1990) 2.a un sistema di segnalazione che raccoglie informazioni dettagliate in un apposito registro nazionale, che ha sede presso l Istituto superiore di sanità Tuttavia il numero di casi èsottostimato sia per un mancato invio delle schede di segnalazione da parte dei sistemi sanitari locali che per una mancata diagnosi.

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15 Numero di casi e tasso di incidenza della legionellosi dal 2000 al 2013

16 Italia. Numero di casi di legionellosi e tasso di incidenza per fascia d età e sesso

17 Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione all infezione

18 Distribuzione dei casi notificati per Regione e per esposizione nel 2013

19 Numero di casi di legionellosi e decessi per fascia d età e per esposizione

20 Linee guida italiane 1.Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi G.U. N. 103 del 5 Maggio Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali G.U. N.28 del 4 Febbraio 2005 elaborate successivamente alle European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associate Legionnaires Disease 3. Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvate in Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 7 maggio 2015, che riuniscono, aggiornano e integrano in un unico testo tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali e normative e le sostituiscono 4. DGR 1250 del Recepimento «Linee guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi 2015»

21 prevenzione della legionellosi strategie di prevenzione nei sistemi impiantistici 1.corretta progettazionee realizzazione delle reti idriche, es evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e ristagni d acqua avere ben separate le tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda preferire i sistemi istantanei di produzione dell acqua calda a quelli con serbatoio di accumulo installare gli impianti di condizionamento in modo che l aria di scarico proveniente dalle torri di raffreddamento e dai condensatori evaporativi non entri negli edifici

22 strategie di prevenzione nei sistemi prevenzione della legionellosi impiantistici 2. la manutenzione periodica degli impianti Periodica, accurata pulizia e disinfezione dei filtri dei condizionatori decalcificazione dei rompigetto dei rubinetti e dei diffusori delle docce sostituzione delle guarnizioni ed altre parti usurate svuotamento, pulizia e disinfezione dei serbatoi di accumulo dell acqua Per le strutture ricettive a funzionamento stagionale, prima della riapertura èopportuno procedere ad una pulizia completa dei serbatoi, della rubinetteria e delle docce. Inoltre èconsigliabile far defluire a lungo l acqua da tutti i rubinetti

23 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio a) mantenere costantemente l'acqua calda a una temperatura superiore ai 50 C all'erogazione. Un modo pratico di verifica del «molto caldo al tatto»e' il seguente: non deve essere possibile tenere le mani sotto l'acqua corrente per più di qualche secondo b) mantenere costantemente l'acqua fredda ad una temperatura inferiore a 20 C. Se non si riesce a raggiungere questa temperatura, e se una qualsiasi parte dell'impianto dell'acqua fredda o delle uscite si trova al di sopra di questa temperatura, si deve prendere in considerazione un trattamento che disinfetti l'acqua fredda;

24 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio Negli impianti con rete di ricircolo la temperatura dell acqua calda sanitaria: deve essere mantenuta a T 60 C nei serbatoi di accumulo non deve scendere sotto i 50 C alla base di ciascuna colonna di ricircolo Ove si evidenziasse il rischio di ustioni dovranno essere prese adeguate precauzioni per minimizzare tale rischio, ad esempio mediante l installazione di opportune tutele quali le valvole termostatiche di miscelazione in prossimità o sui terminali di erogazione.

25 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio.c) fare scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate, per alcuni minuti almeno una volta a settimana e comunque sempre prima che vengano occupate d) mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all'occorrenza e) pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l'anno) le torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle unità di condizionamento dell'aria f) svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell'acqua calda (compresi gli scalda acqua elettrici) almeno due volte all'anno e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio

26 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio g) disinfettare il circuito dell'acqua calda con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo libero pari a 50 ppm per un'ora o 20 ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore e all'inizio della stagione turistica h) pulire e disinfettare tutti i filtri dell'acqua regolarmente ogni 1-3 mesi i) ispezionare mensilmente i serbatoi dell'acqua, le torri di raffreddamento e le tubature visibili. Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate

27 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio j)se possibile, ispezionare l'interno dei serbatoi d'acqua fredda, e comunque disinfettare almeno una volta l'anno con 50mg/l di cloro per un'ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve essere effettuata a fronte di lavori che possono aver dato luogo a contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non potabile k) accertarsi che eventuali modifiche apportate all'impianto, oppure nuove installazioni, non creino bracci morti o tubature con assenza di flusso dell'acqua o flusso intermittente. Ogni qualvolta si proceda a operazioni di bonifica, occorre accertarsi che subiscano il trattamento di bonifica anche: bracci morti costituiti dalle tubazioni di spurgo o prelievo, le valvole di sovrapressione e i rubinetti di bypass presenti sugli impianti;

28 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio l) in presenza di attrezzature per idromassaggio, occorre assicurarsi che le stesse siano sottoposte al controllo da personale esperto, che deve provvedere alla effettuazione e alla registrazione delle operazioni di pulizia e di corretta prassi igienica come: sostituire almeno metà della massa di acqua ogni giorno; trattare continuamente l'acqua con 2-3mg/l di cloro; pulire e risciacquare giornalmente i filtri; controllare almeno tre volte al giorno la temperatura e la concentrazione del cloro; assicurare una operazione di disinfezione accurata almeno una volta a settimana. Oltre a queste misure, per un'efficace prevenzione ènecessario che venga effettuata periodicamente un'analisi del rischio Questa analisi diventa urgente in presenza di un caso di legionellosi.

29 Diagramma riassuntivo dell analisi di rischio

30 In presenza di casi di legionellosi indagine epidemiologica indagine ambientale campionamenti analisi microbiologica bonifica dell impianto

31 l'indagine epidemiologica L'intensità delle indagini dipende dal contesto e dal numero di casi (casi sporadici, focolai, cluster). L'anamnesi deve approfondire almeno i punti seguenti: professione, contatto con acqua nebulizzata luogo di soggiorno: ospedale, casa, casa di cura, alberghi bagni termali, piscine, idromassaggi partecipazione a crociere, fiere, esposizioni terapia respiratoria, trattamenti odontoiatrici soggiorno in ambienti climatizzati.

32 Indagine ambientale Ispezione della struttura Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura turistico-recettiva deve partire dall'analisi di uno schema aggiornato dell'impianto per individuarne i punti critici. In base alla mappa si può prevedere quali siano le sezioni dell'impianto che possono presentare un rischio per gli ospiti o per i dipendenti.

33 Indagine ambientale Ispezione della struttura analisi dello schema aggiornato dell'impianto, per individuarne i punti critici. fonte di approvvigionamento dell'acqua dell'impianto le caratteristiche di normale funzionamento dell'impianto possibili punti di contaminazione dell'acqua all'interno dell'edificio valutazione dell'uso delle varie sezioni o parti dell'impianto, alla ricerca di bracci morti o comunque soggetti a ristagno di acqua o a un suo defluire intermittente riattivazione recente della struttura prese d'aria per gli edifici (che non dovrebbero essere situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento).

34 Indagine ambientale campionamento Eseguire le operazioni osservando le precauzioni necessarie alla tutela della salute dell'operatore (mascherine, guanti, occhiali). Legionella sarà ricercata limitando i prelievi ai punti che maggiormente possono essere critici, sia in base alla struttura dell'impianto sia in funzione dei dati epidemiologici.

35 Indagine ambientale campionamento I campioni sono rappresentati da: acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua fredda incrostazioni da tubature e serbatoi tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e altro materiale adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno del bulbo delle docce

36 depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e altri punti di raccolta dell'acqua acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre parti degli impianti per l'aria condizionata e di umidificazione acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di raffreddamento filtri da impianti di climatizzazione. Indagine ambientale campionamento

37 Modalità di prelievo Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1 litro, quando possibile, L'acqua sarà raccolta in recipienti sterili. Nel caso essa contenga cloro sarà opportuno aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01% (da una soluzione al 10% mettere 0,1 ml per 100 ml di acqua). per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune, prelevare, preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l'acqua. per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco.

38 Modalità di prelievo. Depositi. Prelevare dallo scarico, oppure dal fondo della raccolta di acqua dopo aver eliminato l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti sterili. Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi, staccando meccanicamente il materiale depositatosi all'interno. Raccogliere in recipienti sterili Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il materiale depositato sulle superfici interne. Conservare il tampone in recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola (2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto. Filtri. Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente. Prelevare il filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale plastico.

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40 Tipo di intervento a seconda della concentrazione di legionella (UFC/L) nell'impianto idrico

43 Interventi di bonifica degli impianti Trattamento termico: Aumento della T dell'acqua calda a C continuativamente per tre giorni consecutivi con scorrimento per 30 minuti al giorno (shock termico) oppure Mantenimento di una temperatura tra i C nella rete dell'acqua calda

44 Interventi di bonifica degli impianti Clorazione: Iperclorazione shock: immettere cloro nell'acqua fino ad ottenere concentrazioni di Cl residuo di mg/l. Periodo di contatto: 2 ore con 20mg/L oppure 1 ora con 50mg/L. oppure Iperclorazione continua: aggiungere cloro in modo che la concentrazione residua sia compresa tra 1-3 mg/l.

45 Interventi di bonifica degli impianti Altri trattamenti (L.G. 2015): Disinfezione con biossido di cloro Irraggiamento UV Disinfezione con monoclorammina Ionizzazione rame-argento Disinfezione con perossido di idrogeno e ioni argento Disinfezione con acido peracetico

46 Successivamente alla bonifica ulteriori controlli ambientali con la seguente cadenza: immediatamente dopo la bonifica se il risultato ènegativo, dopo giorni se negativo, dopo tre mesi se negativo, periodicamente ogni sei mesi

47 Colonia di Legionella pneumophila sierogruppo 1 con tipico margine "a vetro smerigliato" osservata allo stereomicroscopio con luce laterale