Tumori della cervice uterina. Indicazioni e limiti dei trattamenti conservativi Andrea Maneo Unità di Oncologia Ginecologica Azienda Ospedaliera Bolognini Seriate
Modalità di trattamento conservativo per carcinoma cervicale stadio IB1 Trachelectomia radicale Chemio neoadiuvante Conizzazione o trachelectomia semplice
Trachelectomia radicale Criteri di selezione Desiderio di preservare la fertilità Nessuna evidenza di cause di sterilità Stadi IA2 - IB1 Diametro T < 2 cm. Estensione endocervicale limitata N pelvici negativi Roy and Plante 1998; Dargent 2000
Trachelectomia radicale Tecnica Trachlectomia vaginale Trachelectomia addominale
Trachelectomia radicale Letteratura - selezione pazienti t. residuo Autore pz. % IB % adeno assente recidive Plante & Roy 2011 125 69 % 37 % 62 % 6 Covens 2003 93 34 % 52 % n.a. 7 Mathevet 2003 95 74 % 20 % n.a. 4 Shepherd 2001 30 100 % 30 % 60 % 0 Burnett 2002 21 95 % 47 % 38 % 0 Schlaerth 2003 10 20 % 60 % 70 % 0 Totale 321 61 % * 38 % *88 % < 2 cm
Trachelectomia radicale Esiti ostetrici 335 casi Ricerca di prole = 153 (46 %) Pazienti gravide = 107 (70 %) Numero gravidanze = 160 Aborti 1 trimestre = 34 (21 %) Aborti 2 trimestre = 13 ( 8 %) 36 s. = 33 (21 %) Parto > 36 s. = 80 (50 %) Boss et al. Gynecol Oncol 2005
Trachelectomia radicale Esiti ostetrici 805 casi da 10 studi Pazienti gravide = 217 (27 %) Numero gravidanze = 359 Aborti 1 trimestre = 58 (16 %) Aborti 2 trimestre = 24 ( 7 %) 36 s. = 80 (22 %) Parto > 36 s. = 154 (43 %) Kardakis ISRN Oncology 2012
Esiti ostetrici dopo conizzazione per lesioni cervicali iniziali Kyrgiou et al. Lancet 2006 Metodo pazienti RR LLETZ Parto prematuro Taglio cesareo pprom Conizzazione LASER Parto prematuro Taglio cesareo pprom Conizzazione lama fredda Parto prematuro Taglio cesareo pprom 3141 2463 1943 1488 908 729 28378 1020-1,70 0,88 2,69 1,71 1,16 2,18 2,59 3,17 -
Chirurgia conservativa stadio IB Quanto è importante la rimozione dei parametri durante la chirurgia per carcinoma della cervice uterina? Covens et al. Gynecol. Oncol. 2002
Letteratura Autore pz. selezione Inf. parametriale Covens 2002 842 Tumori 2 cm Stegeman 2007 103 inf. stromale <10 mm 0.4-0.6 % N negativi Steed 2006 110 N negativi 1 % Wright 2007 594 Tumori 2 cm no LVSI, N negativi 0.4 % Strnad 2008 133 Inf. stromale < 2/3 N sentinella negativo 0 Frumovitz 2009 125 Tumori 2 cm, 0 no LVSI
Chirurgia per ca. cervicale Covens et al. 2002 Conclusioni In casi selezionati, la conizzazione o l isterectomia semplice con margini di resezione negativi potrebbero essere terapie adeguate.
36 pazienti Monza - IEO - UCSC Roma Conizzazione a lama fredda e linfoadenectomia pelvica Età mediana = 31 anni (range 24-39) Diametro tumorale mediano = 11,7 mm. (range 8-20) Adenocarcinoma in 12 casi (33%) Diametro mediano del cono = 26 mm. Profondità mediana del cono = 16 mm. Maneo et al. Gynecol. Oncol. 2011
Monitoraggio mediano 66 mesi Range 18-168 mesi Una recidiva pelvica linfonodale dopo 34 mesi Un CIN 3 dopo 20 mesi 21 gravidanze in 17 pazienti 14 nati vivi (3 pretermine 27-33 sett.) Una gravidanza in corso Tre aborti al 1 trim. Una MEF al 2 trim. Una gravidanza ectopica Una IVG (anomalia genetica)
Conizzazione o trachelectomia semplice per tumori stadio IB1 Ulteriori studi Rob et al. 2008 Ditto et al. 2009 26 pz. IA - IB 1 16 pz. IA2 - IB 1 una recidiva centrale 12 nati vivi 5 aborti spontanei nessuna recidiva 2 nati vivi a termine 1 aborto 19 s. (corioamniosite)
Carcinoma cervicale IB 1 Tumori > 2 cm
Indicazione a trachelectomia con lesioni 2 cm Articoli periodo pz >2 cm recidive T. vaginale 11 2003-08 766 67 16 (24%) T. addominale 9 2005-11 221 40 5 (12%) Ribeiro Cubal et al IJSO 2012
Programma di trattamento Chemioterapia neoadiuvante: Paclitaxel ( 175 mg / mq ) Cisplatino ( 75 mg / mq ) Ifosfamide ( 5 gr / mq ) o Epiribicina ( 80 mg / mq ) ogni 3 settimane per 3 cicli Valutazione basale : Colposcopia, isteroscopia, PAP, biopsia ( conizzazione ad ansa opzionale ) Valutazione intraoperatoria: residuo cervicale massivo chirurgia radicale pcr o microresiduo cono a lama fredda + linfoadenectomia
Chemioterapia neoadiuvante Letteratura Autore successi istotipo diametro T /totale squamo + adeno 2 + > 2cm Plante 2006 3 / 3 3 + 0 0 + 3 Kobayashi 2006 1 / 1 1 + 0 0 + 1 Landoni 2007 3 / 3 0 + 3 NA Maneo 2008 19 / 24 9 + 10 15 + 4 Rob 2008 12 / 15 8 + 4 3 + 9 Liu 2008 1 / 1 1 + 0 1 + 0 Marchiolè 2011 7 / 7 4 + 3 0 + 7 Palaia 2011 1 / 1 1 + 0 0 + 1 Tsubamoto 2012 3 / 7 3 + 0 0 + 3 Vercellino 2012 6 / 6 2 + 4 0 + 6 TOTALE 56 / 68 57% + 43% 36% + 64%
Chemioterapia neoadiuvante Risultati oncologici e ostetrici Autore CR o PR1 Recidive Gravidanze Aborti Nati vivi /totale 32 + >32 Plante 2006 3 / 3 0 2 0 0 + 3 Kobayashi 2006 1 / 1 0 1 0 0 + 1 Landoni 2007 2 / 3 0 3 0 0 + 3 Maneo 2008 18 / 19 0 (5 CIN) 10 3 2 + 11 Rob 2008 9 / 12 3 7 0 1 + 6 Liu 2008 1 / 1 0 1 0 0 + 1 Marchiolè 2011 4 / 7 0 1 0 0 + 1 Palaia 2011 1 / 1 0 0 - - Tsubamoto 2012 3 / 3 0 0 - - Vercellino 2012 4 / 6 0 1 0 0 + 1 TOTAL 46 3 26 3 3 + 27 (82%) (46%)
Esiti ostetrici per metodo di terapia Modificato da Rob et al Lancet Oncology 2011 Odds Gravidanze ratio P T. vaginale 483 30 1 T. addominale 194 15% 0.4 < 0.0001 T. semplice 32 53% 2.6 0.01 NACT 26 50% 2.3 0.05 Odds Parti ratio P T. vaginale 621 30% 1 T. addominale 194 10% 0.3 < 0.0001 T. semplice 32 37% 1.4 0.4 NACT 26 61% 3.3 0.002
Proposta finale Trattamento tumori stadio IB1 1 cm 1-2 cm 2-3 cm (4?) Trach. semplice o conizzazione Trach. radicale o NACT + conizzazione NACT + conizzazione NACT + trach. radicale Decisione basata su: esiti ostetrici rischio di invasione parametriale e linfonodale disponibilità alla chemioterapia