Controlli materni durante la gravidanza

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1 Controlli materni durante la gravidanza Dott. S. Pignata I.R.C.C.S. Fondazione G. Pascale Napoli Caravaggio

2 Epidemiologia Il cancro complica 1/1.000 gravidanze Causa di 1/3 delle morti durante la gravidanza Incidenza in incremento: maternità tardiva Incidenza in età riproduttiva Breast Cancer 30% Lymphoma 10% Leukemia 23% Melanoma 30% Cervix 35% Ovary 15% Bone/soft tissue tumors 25% Thyroid 50% ESMO Guidelines Working Group.Ann Oncol May;21 Suppl 5:v American Cancer Society, Facts and Figures, 1995

3 Quali le differenze in gravidanza? Ormonali Metaboliche Emodinamiche Immunologiche Vascolari Età Ereditarietà (ca. mammario ed ovarico) Pochi casi - Esperienze aneddotiche

4 Considerazioni generali Ritardo diagnostico è frequente. Ritardo terapeutico: Se diagnosticato nel primo trimestre: fino a 28 settimane Se diagnosticato nel secondo trimestre: fino a 22 settimane Se diagnosticato nel terzo trimestre: fino a 10 settimane Prognosi sfavorevole Difficile gestione: Preservare attività riproduttiva Salvaguardare la vita della madre Proteggere il feto

5 Considerazioni generali Interruzione di gravidanza Vitalità fetale Rischio materno / compromissione della fertilità Prognosi globale della gravida Problematiche etico-religiose, legali, sociali Costi e spesa sanitaria Altro. Berman, DiSaia & Tewari. Ch 58, Maternal-Fetal Medicine, 5th Ed, Creasy & Resnik (eds), 2004

6 Considerazioni generali Chemioterapia ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol May;21 Suppl 5:v

7 Considerazioni generali Chemioterapia ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol May;21 Suppl 5:v

8 Considerazioni generali Esposizione a radiazioni Diagnostica Evitare irradiazione pelvica non necessaria RMN senza m.d.c. da preferire quando possibile Mammografia con schermatura addome: basso rischio Terapeutica Elevata incidenza di aborti ed anormalità fetali Danni: - dose - dipendenti - trimestre-dipendenti Incidence of Abnormalities and of Prenatal & Neonatal Death in Mice given 200 cgy Radiation Tewari Ch 16, Clinical Gynecologic Oncology, 7th Ed, DiSaia & Creasman (eds) 2007

9 Considerazioni generali Esposizione a radiazioni Rischio ed effetti radiazioni ionizzanti sull utero Dose to Fetus KUB 200 millicentigray B.E CXR 1 CT Scan 900 IVP 600 L/S Scan Lung Scan 370 Pelvic X-ray 210 UGI Series Tewari Ch 16, Clinical Gynecologic Oncology, 7th Ed, DiSaia & Creasman (eds) 2007

10 Considerazioni generali Markers tumorali Tewari Ch 16, Clinical Gynecologic Oncology, 7th Ed, DiSaia & Creasman (eds) 2007

11 Gravidanza e carcinoma mammario

12 Epidemiologia 2-3 tumore più frequente in gravidanza 1/3.000 gravidanze Età media alla diagnosi anni Incidenza <40 anni nel 20% dei casi Più frequente ad un anno dal parto Saunders, JM Soc Med 1993; 86: NCI:

13 Prevalenza di: Biologia Istotipo duttale infiltrante Nodulo di grosse dimensioni alla diagnosi Invasione linfovascolare (positività linfonodale 60-90%) Istotipo indifferenziato (G3) ER - ; PgR (<30%) Her-2/neu iperespresso (28-58 %) Middleton LP. Cancer 2003; 98:

14 Problematiche Ritardo diagnostico di 5-15 mesi dall insorgenza dei sintomi. Diagnosi in stadio avanzato rispetto alla popolazione generale Cambiamenti fisiologici della mammella in gravidanza ed allattamento possono ostacolare la diagnosi Riluttanza della madre ad effettuare biopsie prima del parto Cause NCI: Clark et al. Clin Oncol. 1989

15 Diagnosi e stadiazione Diagnosi Esame clinico US Mammografia FNAC FNAB RMN mammella Standard X X X X X X Gravidanza X X Rischio basso con schermatura addome NO Rischio falsi positivi X? Stadiazione RX torace Ecografia addominopelvica TAC con m.d.c. RMN addome pelvi Scintigrafia ossea Standard X X X X X X Gravidanza SI schermatura addome X NO Elevato rischio teratogeno SI Solo se senza m.d.c. NO Elevato rischio teratogeno LNSB NO Preferire linfoadenectomia Yang WT. Radiology 2006; 239: Sechopoulos I. Radiology 246: 2007; Doyle S.Clinical Radiology 2009; 64:

16 Trattamento

17 Interruzione gravidanza Raccomandata Aborto non prolunga sopravvivenza Da considerare nei casi di: Malattia metastatica Malattia avanzata a prognosi molto sfavorevole Petrek J.A. Cancer Feb 15;67(4):

18 Stensheim H. J Clin Oncol 2009; 27:

19 Gravidanza e carcinoma della cervice uterina

20 Caratteristiche generali Il più comune tumore ginecologico in gravidanza 1-13/ gravidanze 25% carcinomi cervicali diagnosticati < 36 anni 30% dei carcinomi cervicali sono diagnosticati in età riproduttiva Gravidanza ed alterazioni epitelio cervicale: Alta incidenza di displasia cervicale CIN3 1.3/ gravidanze Ca. invasivo 1/ gravidanze SOPRAVVIVENZA GLOBALE NON INFLUENZATA DALLA GRAVIDANZA Selleret L. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008; 37 (suppl 1): S

21 Screening PAP test: 1. diagnosi 2. 8 settimane dal parto: Scrape esocervicale Maggior rischio con Tampone/brushing endocervicale. HPV test Minore accuratezza del PAP test in gravidanza per elevata incidenza di falsi negativi: Sanguinamento-infiammazione Difficoltà identificazione della giunzione squamo-colonnare (S.C.J.) Difficoltà a visualizzare la cervice Assenza di cellule endocervicali Philippe Morice, Lancet 2012; 379:

22 Diagnosi e Stadiazione Diagnosi Esame clinico Biopsia cervicale Standard X X Gravidanza X X Stadiazione Esame clinico RMN addome e pelvi RX torace Cistoscopia Rettoscop ia 18- FDG PET Biopsia linfonodale Standard X X X X X X X Gravidanza X SI Solo se senza m.d.c. SI Solo con schermat ura addome X X NO X* *rischio falsi positivi. Iperplasia può mimare condizione metastatica Zanetta G. Int J Gynecol Cancer 1998; 8: Zanotti F. J Nucl Med 2010; 51:

23 Trattamento FRENCH RECOMMENDATIONS* European Consensus Meeting Guidelines ** Stadio < sett. di gestazione >18-22 sett. gestazione II trimestre IB 1 Linfoadenectomia pelvica a. Follow up fino a maturità fetale con RMN Se non a. Linfoadenectomia: laparoscopica PD trattamento post partum LN+ trattamento CT/RT - se LN + CT/RT post partum b. Linfadenectomia: LN - se LN - follow up fino a maturità LN+ trattamento CT/RT - NACT trachelectomia o fetale con RMN se SD, trattamento LN conizzazione post partum post partum -NACT trachelectomia post partum - Trachelectomia in gravidanza Parto a termine - trachelectomia in gravidanza b. IB1 Bulky (2-4cm): Discussione caso per caso -Linfoadenectomia LN - CT - Trachelectomia durante o post partum - NACT Linfoadenectomia LN + trattamento standard CT/RT IB 2 -II-III CT/RT post partum CT/RT dopo parto cesareo (a maturità fetale avvenuta) + linfoadenectomia para-aortica NACT NACT trachelectomia post partum CT/RT linfoadenectomia post partum Isterectomia radicale o CT/RT nei non responders a NACT *French Working Group on Gynecological Cancers in Pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: **Amant F. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer 2009; 19 (suppl 1): S1 12.

24 In conclusione Sopravvivenza globale sovrapponibile alle pazienti non gravide a parità di stadio Stadio I: trattamento standard. Prognosi correlata al periodo gestazionale (migliore nel I rispetto al III trimestre) La modalità del parto non inficia sulla sopravvivenza della madre Tassi di guarigione proporzionali allo stadio di malattia: Stadio I 80-90% Stadio II 60-80% Stadio III 50%

25 Gravidanza e carcinoma ovarico

26 Incidenza variabile: Caratteristiche generali Masse ovariche: 1/500 gravidanze Neoplasie ovariche (benigne-maligne): 1/1.000 gravidanze Carcinomi ovarici: 1/ Tipologie di masse ovariche in gravidanza: Non-neoplastiche (33%) Cisti luteinica/ follicolare Neoplasie Benigne (63%) - Dermoide (36%)- Cistoadenoma Sieroso (17%) Cistoadenoma Mucinoso (8%) Neoplasie Maligne (5%) Basso potenziale di malignità (3%) - Adenocarcinoma (1%) Tumori germinali (1%) Altri (2%) Distribuzione dei tumori ovarici in gravidanza per istologia Bakri YN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:

27 Problematiche Marcatori tumorali: B-HCG, AFP, CA-125 livelli elevati durante la gravidanza. Rischio di falsi positivi. CA-125 normalizzazione dopo il I trimestre di gravidanza. Paure della paziente (legate all osservazione di masse ovariche, allo sviluppo di complicanze..) Complicanze legate alla presenza di massa ovarica: Dolore severo (25%) Torsione (10%) con dolore-nausea-vomito; VIII-XVI sett. di gestazione con rapido accrescimento uterino (60%); involuzione post-partum (40%) Emorragia (10%): rottura del corpo luteo; tumore a cellule germinali Rottura/ disseminazione tumorale (10%) Malpresentazione fetale Caravaggio (BG) Mascolinizzazione del feto di sesso femminile: - luteoma gravidico - tumore a cellule di Sertoli maggio Leydig 2013

28 Diagnosi e stadiazione Diagnosi Esame clinico US TAC con m.d.c. RMN addomino - pelvica Ca125 Standard X X X X X SI 1. I trim. Gravidanza X 1. Diametro 2. Morfologia 3. Malattia extra- NO Elevato rischio teratogeno SI 2.II-III trim. 3.Post-partum ovarica 4. Post-partum 4. Color doppler (12set) Stadiazione RX torace Ecografia addomino-pelvica TAC con m.d.c. RMN addomino-pelvica Standard X X X X Gravidanza SI schermatura addome X NO Elevato rischio teratogeno SI Marret H. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149: ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, Sep Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104:

29 FATTORI CONDIZIONANTI IL TRATTAMENTO: 1. Dimensioni tumorali (radiologica esplorazione chirurgica) 2. Sottotipo istologico 3. Stadio FIGO 4. Periodo gestazionale 5. Desiderio della paziente Yong-Soon K. J Korean Med Sci 2010; 25: 230-4

30 Management CHIRURGIA Indicazioni: Massa ovarica persistente >XVI sett. gestazionale Diametro >6cm Struttura complessa Ascite Timing: Sì se la massa ovarica è fortemente sospetta per neoplasia Nel periodo più sicuro della gestazione (?) Sì se la massa ovarica è debolmente sospetta per neoplasia Fino al II trimestre (XVI-XVIII settimana) Mancanza di evidenze che attestino rischio di chirurgia nel I trimestre Sconsigliata nel III trimestre ( alto rischio di parto prematuro) Tipologia: STADI PRECOCI - TUMORI BORDERLINE - GERMINALI: chirurgia conservativa - annessiectomia monolaterale con stadiazione appropriata STADI AVANZATI- TUMORI EPITELIALI INVASIVI: isterectomia e salpingo-ooforectomia bilaterale + omentectomia-bopsie peritooneali-rimozione impianti peritoneali + biopsie linfonodali Dudkiewicz J. Ginekol Pol 2002; 73:

31 Management CHEMIOTERAPIA: Indicazioni: trattamento chemioterapico standard Timing: II III trimestre (rischio di malformazioni fetali sovrapponibile alla popolazione generale) Philippe Morice, Lancet 2012; 379:

32 In conclusione

33 Gravidanza post trattamento Attesa di 1-3 anni dal termine della CT Fattori da considerare: 1. Ridotta riserva funzionale fertile post trattamento (infertilità /menopausa iatrogena) 2. Valutazione stato di salute della madre (sequele post CT/ RT) 3. Sopravvivenza libera da malattia sufficiente per considerare la possibilità di una gravidanza Quali i rischi per una gravidanza dopo neoplasia? 1. Non è necessaria diversa gestione del periodo gravidico: assenza di evidenze 2. Considerare danno d organo post terapia (cardiotossicità per regimi con antracicline ECG Ecocardiogramma basale e stretto monitoraggio fetale). Stato psichico Prosecuzione del follow up indipendentemente dallo stato gravidico.

34 Pregnancy after breast cancer and prognosis Healthy mother effect Available data show no adverse effect on survival of pregnancy after a diagnosis of breast cancer BUT. there are not prospective studies

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36 Importanza di un team multidisciplinare Ginecologo Neonatologo Chirurgo generale Radioterapista Oncologo medico Genetista Psicologo