Tumori in gravidanza

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1 Tumori in gravidanza Incidenza di tumori in gravidanza totale % Gravidanza non condiziona la prognosi Raccomandazioni europee sono di preservare gravidanza dove possibile Approccio multidisciplinare Gestione tumori ginecologi in gravidanza Gestione della gravidanza in pazienti affette da neoplasie non ginecologiche Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N; ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol May;21 Suppl 5:v

2 Chemioterapia in gravidanza Primo trimestre (organogenesi fino 12 settimana) Aumenta il rischio di aborto e malformazioni (10-20%) ma dipende dal farmaco utilizzato IUGR, parto pretermine sono comuni Secondo-Terzo trimestre Aspettare la 16 settimana(crescita più rapida) Non aumenta % aborto IUGR, parto pretermine sono comuni Non aumenta malformazioni Sospendere chemioterapia 3 settimane prima del parto per evitare sepsi ed emorragie Dosi adeguate per la gravidanza Aspettare 2 anni per intraprendere nuova gravidanza? Radioterapia alto addome è possibile durante la gravidanza eccetto nel III trimestre

3 Quesiti aperti Ritardo diagnostico (pap test un opportunità, dobbiamo introdurre ecografia mammaria?) Problemi etici e psicologici (emergenza ostetrica, diagnosi grave, prognosi infausta, interruzione o prosecuzione della gravidanza, tipo di comunicazione, problemi per il neonato) Approccio multidisciplinare, offerta sanitaria integrata Chirurgia conservativa (implicazioni, timing? rischio di recidiva, valutazione del potenziale di fertilità) casi clinici

4 Ca cervice in gravidanza 4 milioni gravidanze in USA l anno 1-7% presentano Pap test alterato Neoplasie cervicali / gravidanze La gravidanza non fattore prognostico negativo Outcome sovrapponibili a pz non gravide Autori consigliano Pap test come esame pregravidico o all inizio gravidanza Stessa accuratezza vs pz non gravida Falsi positivi Ectropion vasto Infiammazione Presenza di cellule della decidua che possono essere scambiate per cellule atipiche (reazione di Arias stella) Morimura Y, Fujimori K, Soeda S, et al. Cervical cytology during pregnancy comparison with non-pregnant women and management of pregnant women with abnormal cytology. Fukushima J Med Sci 2002;48:27-37.

5 Gestione Pap test anomalo in gravidanza Pap test neg Pap test alterato neg HPV positivo Pap test 3 anni Pap test sei settimane dopo il parto No conizzazione lama fredda No curettage endocervicale 6 settimane dopo il parto Alta incidenza aborto sanguinamento

6 Dipende Estensione locale Linfonodi Settimane di gravidanza Tipo istologico (ca a piccole cellule mandatorio espletamento del parto) Desiderio di mantenere fertilità Stadio < 1B1 2 cm linfoadenectomia pelvica LPS fino settimane eventuale trachelectomia radicale in gravidanza Stadio II III IV nin terapia dilazionabile Chemioterapia (cisplatino)- radioterapia

7 Trattamento in pz IB1 2-4 cm Non vi sono linee guida in accordo sul trattamento dei Ca cervice 1B1 < 2 cm e tra 2-4 cm IB1 2 CM-4 CM Linfadectomia Chemioterapia neoadiuvante negativo positivo Trachelectomia Linfadenectomia Terapia standard Chemio neoadiuvante Tachelectomia in gravidanza TC Terapia standard negativo positivo Chemio neoadiuvante Trachelectomia Terapia standard Tachelectomia in gravidanza TC Terapia standard

8 Caso clinico K cervice 32 ANNI, PARITA SETT PAP TEST:ASC-US 14 sett Pap test ASC-US FOLLOW UP CON COLPOSCOPIA: non valutabile per quadro infiammatorio. Richiesto secondo parere esperto: negativo, consigliato controllo post-partum a 3 mesi PS A TERMINE Alla dimissione portio sospetta. PAP-test: carcinoma LEEP dopo 3 sett: Ca cellule squamose G3 infiltrante IA2 Isterectomia radicale linfoadenectomia pelvica con conservazione ovarica (IA2). EI negativo

9 Ca ovaio in gravidanza Masse annessiali in gravidanza 2.3% 4,1% 90% primo trimestre regrediscono spontaneamente 1/700 masse annessiali riscontrate durante TC 6% delle masse operate in gravidanza risultano maligne Tumori non epiteliali (60%) tumori germinali (6-40%) tumori cordoni sessuali (9-16%) Tumori borderline (28%) Tumori epiteliali (49-75%) Incidenza malignità molto bassa 1/ gravidanze Frequenza varia molto in base ai reports N. Phelan, G.S. Conway / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) T. Bignardi, G. Condous / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) Gynaecological cancers in pregnancy Philippe Morice, Lancet 2012

10 Ca ovaio in gravidanza Ecografia RMN Ca 125 aumenta nel primo trimestre Si normalizza nel 2-3 trimestre per poi avere un rialzo dopo il parto e normalizzarsi dopo 2-10 settimane

11 Chirurgia Indicazione masse maggiori di 6 cm che persistono dopo secondo trimestre 10 cm anche con caratteristche di benignità Attendere fino settimane in cui il rischio di aborto passa dal 40 al 3% Non rimuovere il corpo luteo se possibile fino 14 settimane Rischi e benefici a carico sia di LPT che LPS (non studi randomizzati) (Loh 1998; Oguri 2005; Patacchiola 2005). Primi stadi Stadiazione chirurgica: WP annessiectomia, omentectomia, biopsie peritoneali, linfadenectomia pelvica lomboaortica omolaterale Stadi avanzati completare Debulking dopo 3-6 settimane dal parto

12 Management CA ovaio in gravidanza Diagnosi Stadio I (basso rischio) Stadio I ( alto rischio) Stadio II Stadio III-IV < 13 sett Parto 34 sett e stadiazione sett Parto 34 sett e stadiazione >27 sett Parto 34 sett e stadiazione Tc 34 sett + stadiazione + chemio Chemio 6 cicli+ Cs 34 sett+ stadiazione Chirurgia demolitiva+ chemio Tc 34 sett + stadiazione + chemio Neadiuvante+TC+ Chemio Tc 34 sett+ stadiazione+ chemioterapia Chirurgia demolitiva+ chemioterapia Chemioterapia neoadiuvante +TC TC+ debulking +Chemioterapia TC+ debulking + chemioterapia Minig. Clin Transl Oncol (2013) 15:

13 Massa pelvica in gravidanza Casi Età Parità Epoca gestazio nale diagnosi Riscontro ecografico Trattamento Prima istanza istologia Parto Trattamento chirurgico ed esame istologico definitivo (mola) 25 Formazione ovarica di 8 cm Asportazione massa sospetta durante TC Tumore cistico mucinoso border-line TC 40 settimane richiesta materna LPS stadiazione chirurgica: EI negativo Formazione annessiale dx di 10 cm sospetto dermoide Enucleazione massa a 13 settimane Teratocarcinoma ovarico G1 con parete esterna indenne IVG X trisomia 21 Stadiazione chirurgica conservativa: EI negativo Liquido ascitico e noduli douglas LPSC diagnostica In corso Formazione annessiale dx 20 sett, LPT, enucleazione cisti Teratoma cistico immaturo ( focolaio di carcinoma squamoso non infiltrante la parete) TC a 38 settimane Stadiazione conservativa: endometriosi con aspetti di decidualizzazione dello stroma 5* Formazioni annesssiali multiloculari bilaterali Follow-up ecografico TC 37 sett Annessiectomia dx.ei Estemporaneo: cistisierosa benigna EI definitivo: cistoadenoma sieroso papillare borderline Tumefazione ovarica sin in pregresso BL Follow-up ecografico Sieroso borderline TC 37 sett Stadiazione chirurgica conservativa EI: cistoadenoma sieroso borderline * Successiva gravidanza: cistoma ovarico

14 Caso Clinico 39 anni, parità 1001 (1 PS a termine). Anamnesi negativa per familiarità 16 settimane, riscontro ecografico occasionale di raccolta fluida endoperitoneale e sottoepatica Ecografia addominale nelle norma 18 settimane, incremento ascite, riscontro di lesioni peritoneali sospette nel Douglas

15 Imaging ecografico

16 Imaging ecografico

17 Ca mammella e gravidanza Carcinoma della mammella in gravidanza: durante la gravidanza, durante l allattamento o durante i primi 12 mesi dal parto Trattamento ed implicazioni diverse se diagnosi fatta in gravidanza Incidenza 1: : % Ca duttali 40-84% G3 espressione di HER-2 (28-58%) e p53 (50%) La diagnosi è difficile: stimato ritardo diagnostico 5-7 mesi Negli stadi più avanzati incidenza maggiore di linfonodi positivi 60-90% Prognosi in gravidanza piuttosto severa: sopravvivenza media a 5 e 10 anni è 52% e 44% è simile a quella di pazienti non gravide a parità di stadio Berri et al. 1999; Bonnier et al. 1997, Giacalone et al. 1999, Middleton et al. 1999; Ring et al., 2005 ; Edharapalli et al., 2006

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19 Gravidanza e Ca mammella Età Parità Epoca gestazio nale diagnos i Stadio malattia Trattamento chirurgico Prima istanza Chemioterapia Parto Terapia dopo il parto T2N1M0 mastectomia radicale modificata EPIDOX 4 cicli+ taxolo 3 cicli A 13 e 32 settimane TC 36 settimane radioterapia e ormonoterapia con tamoxifene e GnRh analogo Infiltrante G3 mts linfonodali 2 cicli epidox alla 31 e alla 34 settimana TC 36 settimane 4 cicli di chemioterapia con EPIDOX (90 mg/m 2 ) + TAX (175 mg/m 2 ), quadrantectomia e radioterapia Duttale pt2n0m0, G3 quadrantecto mia con linfoadenect omia ascellare 4 cicli di chemioterapia con regime FEC (CTX 500mg/m 2 + EPIDOX 90mg/m FU 500mg/m 2 ) dalla 16 alla 25 settimana; INTERROTTA A 27 SETT PER MIMACCIA PS a 37 settimane Duttale infiltrante 4 cicli di chemioterapia con EPIDOX (35mg/m 2 settimanale) dalla 30 alla 34 settimana Interrotta per minaccia a 34 settimane Tc 34 sett 3 cicli di chemioterapia con regime FEC 90, mastectomia radicale sn, terapia ormonale con analoghi del GnRh per 24 mesi e tamoxifene per 5 anni Infiltrante mts epatiche 12 cicli di chemioterapia con EPIDOX (35 mg/m 2 settimanale) dalla 18 alla 29 settimana di gestazione Interrotta per minaccia a 29 Tc 37 sett 3 cicli di terapia con regime FEC 90, 6 cicli di taxotere 100mg/m 2, terapia endocrina con GnRh e tamoxifene pt2n1m0, G3 8 cicli di chemioterapia con EPIDOX (35mg/m 2 settimanale) dalla 29 alla 35 settimana di gestazione Tc 36 sett. 4 cicli di chemioterapia con taxotere

20 Follow Up La chemioterapia è stata ben tollerata da tutte le pazienti Nessuna alterazione durante screening ostetrici in gravidanza Nessuna malformazione neonatale è stata riscontrata in tutte e 6 i neonati normale sviluppo fisico e intellettivo dopo 116, 66, 45, 33, 32 e 3 mesi dalla nascita; Due recidive dopo 36 e 16 mesi dal parto a livello epatico e locale; La recidiva è stata trattata con chemioterapia e ormonoterapia; Entrambe le pazienti sono decedute dopo 112 e 36 mesi dal parto; Le altre 4 pazienti sono attualmente viventi e libere dalla malattia dopo 45, 33, 32 e 3 mesi dal parto;

21 Gestione della gravidanza in pazienti affette da neoplasie non ginecologiche Leucemia 1/75000 Aborto spontaneo frequente Raccomandata termine gravidanza per trattamento chemoterapia Prognosi dipendente dal tipo cellulare Ca tiroide Ca papillari chirurgia dopo il parto Ca anaplastici o midollari chirurgia immediata Chemioterapia non efficace Ca colon retto È raro diagnosi difficile per sintomi simili gestazione Prognosi fetale non buona 78% buone condizioni Terapia chirurgica Melanoma L incidenza in aumento 50% in giovane età La gravidanza non peggiora la prognosi 5 Yr Disease Free Survival AML 10% ALL 40-60% CML 50% CLL Excellent

22 Caso clinico 1995 asportazione di melanoma, follow up negativo 2010, 35 anni, parità 0000, ricovero alla 14 sett per dolore dorsale RMN: sospette lesioni ripetitive a livello del rachide ed epatico IVG a 15 settimane Inizia terapia secondo protocollo sperimentale Deceduta dopo 3 mesi

23 Neoplasie nel puerperio ed allattamento Età Parità diagnosi Stadio malattia approccio terapeutico Follow up Nodulo mammario in allattamento K duttale infiltrante CT+RT+ tp ormonale Recidiva dopo 20 mesi secrezioni ematiche dal capezzolo K duttale infiltrante CT+RT+ tp ormonale 10 mesi In terapia (FIVET) 3 mesi controllo ecografico ndn 5 mesi, ascite e carcinosi diffusa con massa ovarica sospetta K ovaio indifferenziato stadio III c Intervento di citoriduzione+ CT adiuvante 2 settimane Inizia CT adiuvante (TC) Carcinosi peritoneale in corso di TC (EI negativo) Gastroscopia a 3 mesi per dispepsia persistente: ulcera gastrica neoplastica K gastrico metastatico chemioterapia 12 mesi In terapia Formazione cistica annessiale nel controllo post-partum Enucleazione cisti (EI estemporaneo: tumore borderline mucinoso) EI definitivo: adenocarcinoma mucinoso, emboli neoplastici Stadiazione chirurgica ( in corso) e CT adiuvante 2 settimane Inizia CT adiuvante

24 Conclusioni Tumori ginecologici in gravidanza Rari In aumento Tendenza a posticipare gravidanza Aumento dell incidenza neoplasia? Chemioterapia fattibile e sicura Non necessario anticipare il parto Approccio multidisciplinare

25 Ca endometrio: trattamento conservativo 30 anni, diagnosi di adenocarcinoma endometriale G1 Trattamento conservativo farmacologico con progestinico Follow-up ecografico ed isteroscopico negativo Concepimento dopo 3 mesi 36 sett TC, biopsie multiple negative LPT esplorativa dopo 8 mesi: EI adenocarcinoma G3 metastatico Chemioterapia adiuvante Deceduta per complicanze respiratorie G. Ferrandina, G.F. Zannoni, et al, Gynecol Oncol

26 K MAMMELLA NELL ALLATTAMENTO 2 CASI CLINICI 38 ANNI PARITA 1021 PS A TERMINE RISCONTRO DI NODULO MAMMELLA SIN: K DUTTALE

27 Hodgkins Disease/Lymphoma in Pregnancy Gestational Age/ Stage <20 weeks: TAB >20 weeks: XRT Chest mantle first Chemotherapy depending on stage Abdominal XRT after delivery 80% curable depending on cell type

28 Ovarian Function and Chemotherapy Dose and age related Younger than 25: permanent amenorrhea uncommon Older than 40: 50% permanent ovarian failure Birth control pills may prevent ovarian failure Risk of birth defects in offspring not increased (4%) Wait 2-3 years after therapy to become pregnant Allow for possible recurrent disease

29 Ovarian Function and Fertility and Radiation Therapy Age and dose related (<20 years old better) Ovaries outside radiation field (avg. dose 54 cgy): No failure Ovaries at edge of radiation field (avg. dose 290 cgy): 25% failure Start to lose function at 150 cgy Ovaries in radiation field: At 500 cgy most women are amenorrheic Oophoropexy to the iliac fossa Use clips to identify ovaries

30 Metastases to Fetus/Placenta Only 50 cases in literature Melanoma (50% of reported cases) Leukemia: 1/100 affected pregnancies Lymphoma Breast