Il pediatra di famiglia e le terapie topiche nel distretto broncopolmonare. Quando e come. Dr. Liberatore Graziano Pediatra di Libera Scelta
Prescrizione di farmaci in età pediatrica Progetto ARNO-Pediatria anni 2003 e 2006 Monitoraggio on-line delle prescrizioni in circa 30 e 22 ASL di 7 regioni Il farmaco più prescritto in pediatria è stato l amoxac. clavulanico Il secondo farmaco più prescritto è stato il Beclometasone Il farmaco più prescritto nei bambini di età < 1 anno è stato il beclometasone (Prevalenza 20-25%)
Prescrizione di farmaci in pediatria nell ASL di Bologna nel 2005
Dati OsMed (Osservatorio Nazionale sull impiego dei medicinali) 2007
TERAPIA INALATORIA SI/NO in: CROUP TRACHEO-BRONCHITI POLMONITI BRONCHIOLITE FIBROSI CISTICA BRONCHIECTASIE ASMA
CROUP L INALAZIONE DI ARIA UMIDIFICATA NON SEMBRA DARE SIGNIFICATIVI MIGLIORAMENTI Moore M, Little P: Humidified air inhalation for treating croup Cochrane Dat. Syst Reviews, 2006
CROUP FORMA LIEVE (Sintomi di croup ed assenza di stridore) Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (Classe A) Verifica clinica ogni 30-60 ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte) Russel KF et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Dat Syst Reviews, 2004
CROUP FORMA MODERATA/GRAVE (Iniziali segni di distress e stridore a riposo) Nebulizzazione con Budesonide (2 mg) Nebulizzazione di Adrenalina 1:1000 (0.1-0.3 ml/kg) max 5 mg. (Classe A per coup grave; classe B per croup lieve moderato)
TRACHEO-BRONCHITI POLMONITI Nessun protocollo, review o linea guida prevede l uso di una terapia inalatoria se non c è wheezing Grant GB et al. Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia. Lancet Infect Dis 2009 Smucny J. Beta2-agonist for acute bronchitis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006
CROUP TRACHEO-BRONCHITI POLMONITI BRONCHIOLITE FIBROSI CISTICA BRONCHIECTASIE ASMA
Cortisonici inalatori, β 2-agonisti short acting, Ipratropio b., cortisonici sistemici, surfactante, antibiotici Nessun evidente beneficio su: Probabilità di essere ospedalizzati Durata dell ospedalizzazione Ricorrenza di episodi di wheezing postbronchiolite Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009 Patel H. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Dat Syst Reviews 2008 Blom DJM. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing. Cochrane Dat Syst Reviews 2007
ADRENALINA PER AEROSOL Nessun evidente beneficio su: Probabilità di essere ospedalizzati Durata dell ospedalizzazione Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009 Associata a desametasone x os sembra in grado di ridurre il rischio di ospedalizzazione Plint AC et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis N. Engl. J. Med 2009 May
RIBAVIRINA In infezioni della basse vie aeree da RSV: Riduce la necessità di ventilazione meccanica Riduce la durata dell ospedalizzazione Riduce la frequenza degli episodi di Wheezing post-bronchiolite. Ventre K et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Dat Syst Reviews, 2007
Soluzione salina ipertonica al 3% Non riduce il rischio di ospedalizzazione Riduce la durata dell ospedalizzazione di circa 1 giorno Migliora alcuni parametri clinici (tosse, wheezing, etc) Non mostra significativi effetti collaterali Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009 Zhang L et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Dat Syst Reviews 2008 Luo Z et al. Nebulized hypertonic saline/salbutamol solution treatment in hospitalized children with milde to moderate bronchiolitis. Pediatr Int 2009
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Cortisonici inalatori Non è provata l efficacia nel migliorare la funzione polmonare e la sopravvivenza. Balfour-Lynn IM et al.inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Rewiews 2009 Antibiotici inalatori (Tobramicina) Migliorano il controllo delle infezioni da Pseudomonas A. e migliorano la funzionalità polmonare. Ryan G. Nebulised antipseudomonal antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2007 Wood DM. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006
Broncodilatatori Possono essere utili nei soggetti che mostrano una iper-reattività bronchiale e/o una risposta broncodilatatoria al loro uso Halfhide C. Inhaled bronchodilators for cystic fibrosis. Cochane Dat Syst Reviews 2008
AGENTI FLUIDIFICANTI 1. Acetilcistenina e Ambroxol x aerosol Non si sono rivelati utili. Nash EF. Nebulized and oral thiol derivatives for pulmonary disease in cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2009 2. Dornase alfa (Pulmozyme) E una DNasi in grado di idrolizzare il DNA extracellulare abbondante nelle secrezioni purulente, fluidificandole. Non è efficace sulle secrezioni sterili E costoso Jone AP. Dornase alfa for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Review 2007
3. Soluzione salina ipertonica al 7% Usata per 48 settimane 10 ml due volte al giorno, previa premedicazione con broncodilatatori (può indurre broncospasmo!): 1. Riduce gli episodi di infezione polmonare 2. Migliora la qualità della vita e la frequenza scolastica 3. Migliora la funzione polmonare a 4 settimane (ma non a 48 settimane) 4. Ha effetti positivi non inferiori al Pulmozyme (tranne nei casi con malattia polmonare severa) 5. E molto economica Wark P.Nebulized hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2009
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Cortisonici inalatori Non c è evidenza di efficacia né nel trattamento di base né nelle riacutizzazioni Kapur N et al. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews. 2009 Soluzioni saline ipertoniche Non sono state specificamente testate ma, per estrapolazione di quanto visto nella fibrosi cistica, è verosimile che diano dei buoni risultati. Wills PJ et al. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006
β 2-agonisti short acting Molto utilizzati ma mancano RCTs che ne valutino la reale efficacia Franco S et al. Short acting beta2-agonists for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2008 Mucolitici Efficacia incerta anche per DNase Crockett A et al. Mucolytics for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2008
IN SINTESI Cortisonici inalatori: Utile la Budosonine nel croup. Inutili in altri casi Beta-2 agonisti: Inutili se non c è wheezing Antibiotici per via inalatoria: Utili nella fibrosi cistica Adrenalina: Utile nel croup moderato/severo; dubbia efficacia nella bronchiolite Mucolitici inalatori: Utile il Pulmozyme nella fibrosi cistica e (forse) nelle bronchiectasie; inutili e potenzialmente dannosi gli altri. Soluzione ipertonica: Utile nalla bronchiolite, nella fibrosi cistica e, verosimilmente, nelle bronchiectasie.
E allora perché tanto uso di Beclometasone? Si usa forse, correttamente, nella terapia di fondo dell asma? Aerosol x 2/die x cicli di tre mesi, per anni? Il 50% degli asmatici ha meno di 2 anni? Più del 20% dei bambini è asmatico? Si usa per il trattamento degli episodi acuti di wheezing I cortisonici inalatori non sono farmaci per la fase acuta ma farmaci per la terapia di fondo dell asma Si usa per prevenire episodi acuti di wheezing virus-indotto I cortisonici inalatori sono inefficaci in tale indicazione. Kaditis AG. Anti-inflammatory pharmacotherapy for wheezing in preschool children. Pediatr Pulmonol 2007. Consensus SIMRI sul respiro sibilante nel bambino in età prescolare. Pneum Pediatr sett 2008 Si usa, per il trattamento sintomatico delle virosi delle alte vie aeree I cortisonici inalatori sono inefficaci in tale indicazione. Tomerak AAT. Inhaled corticosteroid for non-specific chronic cough in children. Cochrane Dat Syst Reviews 2005 Trattamento di supporto delle infezioni delle prime vie respiratorie nel bambino. Bif 5/08