Screening nutrizionale Lo screening nutrizionale è diventato uno strumento primario per identificare i pazienti a rischio di malnutrizione e deve sempre essere eseguito quando il paziente è ricoverato in una unità di riabilitazione. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) specifica che lo screening nutrizionale dovrebbe essere completato entro 24 ore dal ricovero di tutti i pazienti in ospedale. Tale pratica garantirebbe, nel caso di malnutrizione, l attuazione di un intervento tempestivo e continuato nel tempo. JCAHO, 2007
Strumenti di screening nutrizionale Prognostic Nutritional Index (PNI) (1980): correla il rischio di morbilità e mortalità operatoria allo stato nutrizionale basale Nutrition Screening Initiative (NSI) (1990): offre uno screening su 2 livelli: il livello 1 comprende l indice di massa corporea (BMI) ed un colloquio soggettivo; nel livello 2 vengono aggiunti dati antropometrici, dati di laboratorio, storia clinica e farmacologica Nutrition Risk Index (NRI) (1991): calcola il rischio di malnutrizione in base a peso e livelli di albumina Mini-nutritional assessment (MNA) (1996): è lo strumento più utilizzato per screening nutrizionale nelle persone anziane
Strumenti di screening nutrizionale
Valutazione dello stato nutrizionale Valutazione clinica. Comprende un esame obiettivo accurato (per valutare la presenza di ittero, alterazioni delle mucose, diminuzione del grasso sottocutaneo, diminuzione delle masse muscolari, presenza di edemi) ed un anamnesi delle abitudini alimentari (variazioni peso corporeo, cambiamento abitudini alimentari, presenza di vomito, diarrea, ecc.). Indici antropometrici - Peso, altezza, indice di massa corporea (BMI) - Misura circonferenza del braccio e del polpaccio - Misura della forza muscolare - Plicometria (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, soprailiaca) Indici biochimici e immunologici Valutazione assunzione dietetica
Valutazione dello stato nutrizionale: Indici biochimici e immunologici Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Valutazione dello stato nutrizionale: Valutazione dell assunzione dietetica Intervista alimentare ( informazioni ricavate dal paziente o dai familiari) Determinazione diretta di quanto consumato dal paziente Se l assunzione dietetica è < 75% per più giorni consecutivi bisogna riconsiderare la strategia nutrizionale
Lo studio mostra che il questionario semiquantitativo fornisce informazioni valide e attendibili sull intake nutrizionale e può essere utilizzato per identificare i pazienti a rischio di malnutrizione in un ospedale di neuroriabilitazione.
Ictus e nutrizione Bouziana S. D. Malnutrition in patients with acute stroke. Journal of Nutrition and Metabolism, 2011
Difficoltà nell alimentazione in pazienti post-ictus (fattori associati)
Journal of Clinical Nursing, 2011 Dopo un ictus, le donne sono più frequentemente malnutrite e hanno più frequentemente problemi nell alimentazione rispetto agli uomini. Conclusioni. Dopo un ictus le donne hanno più comunemente un inadeguato intake calorico. Questo fattore deve essere considerato nel corso della riabilitazione. Rilevanza per la pratica clinica. Nei pazienti che hanno sofferto di un ictus ed in particolare nelle donne è necessaria una attenta valtuazione dello stato nutrizionale e dell intake calorico. Specifici interventi nutrizionali devono essere pianificati e messi in atto in questa popolazione.
Nutrizione e stroke Recupero funzionale (misurato tramite indice di Barthel) e intake nutrizionale L intake nutrizionale nelle prime fasi dopo un ictus è strettamente associato al recupero funzionale in corso di riabilitazione. L intake nutrizionale rappresenta un fattore modificabile cui è legato il recupero funzionale e pertanto deve essere oggetto di interventi mirati.
Malnutrizione - Il 40-50% dei pazienti ricoverati sono a rischio di malnutrizione - Fino al 12% sono gravemente malnutriti - Aumentata mortalità - Aumentata morbilità - Aumentata suscettibilità alle malattie - Aumento del tempo di degenza (Leistra E et al, Eur J Intern Med. 2009)
Malnutrizione post-stroke Cause cliniche - Disfagia - Disturbi di masticazione - Disturbi di vigilanza e disturbi visuo-spaziali Cause assistenziali - Difficoltà di alimentazione autonoma per deficit di reclutamento motorio, di forza e di coordinazione dell arto superiore Cause psicologiche - Depressione e/o isolamento Corrigan et al, Nutr Clin Pract. 2011
Disfagia Ogni anno secondo l Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ci sono 300000-600000 nuovi casi di disfagia provocati da malattie neurologiche. Ogni anno i pazienti affetti da stroke che presentano disfagia sono compresi tra il 42 ed il 75% di tutti gli stroke. Se nella valutazione della disfagia si utilizza uno screening generico la percentuale è più bassa (37-45%), se si utilizzano i test clinici aumenta (51-55%) e arriva al massimo (64-78%) utilizzando la diagnostica strumentale. Tippett D. C. Clinical Challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia. Top Stroke Rehabil, 2011
Disfagia Le complicanze polmonari conseguenti alla disfagia rappresentano una percentuale compresa tra il 7 ed il 29% di tutti i pazienti affetti da ictus con disfagia La differenza delle percentuali è conseguenza del timing, della modalità operativa diagnostica e della sede della lesione La percentuale è del 40 % secondo lo studio di Teismann e coll. che sottolineano come circa il 6 % di tutti i pazienti con ictus muoiono per polmonite ab ingestis durante il primo anno di vita Teismann I.K. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC NeurologyTop Stroke Rehabil, 2011 Tippett D. C. Clinical Challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia. Top Stroke Rehabil, 2011
Disfagia Nell ictus la disfagia è presente in una percentuale compresa fra il 23 ed il 50% dei casi e può complicare il percorso di malattia del paziente aumentando la morbidità e la mortalità per: 1. Ostruzione delle vie aeree 2. Aspirazione con conseguente polmonite ab ingestis od ostruzione massiva dei grossi bronchi 3. Disidratazione e malnutrizione Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006 Hughes T, Wiles C M. Neurogenic dysphagia: the role of the neurologist. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998
Disfagia La disfagia è un fattore predittivo indipendente di morbidità e mortalità per complicanze respiratorie nello ictus in fase acuta. Anche i pazienti che recuperano dal disturbo disfagico durante la prima settimana presentano percentuali relativamente elevate di polmonite ab ingestis. Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006 Barer DH et al. Predicting th eoutcome of stroke: do multivariate models help? Q J Med 1989 Sundar U. et al. Dysphagia in acute stroke: correlation with stroke subtype, vascular territory and in hospital respiratory morbidity and mortality. Neurology India 2008
Disfagia La localizzazione e la gravità dell ictus influenzano tipologia e gravità della disfagia. Nel caso di un ictus localizzato nel tronco dell encefalo la lesione interessa direttamente uno o più nuclei dei nervi cranici e, a seconda dei nervi interessati, si configurano diverse tipologie di deficit. Nel caso di un ictus a localizzazione corticale la disfagia ha una diversa evoluzione clinica a seconda che la lesione sia bilaterale o localizzata in zone strategiche della corteccia (corteccia motoria primaria, giro frontale inferiore, insula). Hughes T, Wiles C M. Neurogenic dysphagia: the role of the neurologist. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998
Disfagia La muscolatura responsabile della deglutizione ha una rappresentazione asimmetrica in entrambe le corteccie motorie per cui l ictus che colpisce l emisfero con la rappresentazione dominante provoca disfagia e il recupero clinico è strettamente correlato con le modificazioni compensatorie che interessano l emisfero indenne Questa bilateralità asimmetrica può spiegare perché circa la metà dei pazienti con ictus sono disfagici all esordio e hanno un soddisfacente recupero dopo un periodo di tempo relativamente breve Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006
Disfagia ed ictus La disfagia rappresenta una complicanza maggiore dell ictus, sia emisferico sia del tronco, e causa un incremento della mortalità per complicanze non solamente polmonari è il maggiore fattore di rischio di malnutrizione con conseguente aumento di infezioni perdita di massa muscolare marcata riduzione del peso incremento della disabilità più lento recupero nella fase sub-acuta Bouziana S. D. Malnutrition in patients with acute stroke. Journal of Nutrition and Metabolism, 2011 Teismann I.K. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC NeurologyTop Stroke Rehabil, 2011
722 studi analizzati 33 utilizzati per la metanalisi
Interventi per il trattamento della disfagia
Interventi per la disfagia e supporto nutrizionale in fase acuta e subacuta dopo ictus Geeganage C et al, Cochrane Reviews 2012
Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke Nel breve termine, l evidenza a disposizione suggerisce che la sopravvivenza è maggiore se l alimentazione è iniziata precocemente. Non vi è vantaggio significativo per la PEG rispetto al SNG. Il vantaggio della PEG appare evidente nei pazienti che richiedono un supporto nutrizionale a lungo termine (>6mesi). Evidenza di maggiore aderenza alla erapia nutrizionale, ridotto rischio di sanguinamento GI. I supplementi nutrizionali sono importanti per la maggior parte dei pazienti che sono malnutriti all ingresso o in quelli che sono a rischio elevato di malnutrizione per eventi secondari legati all ictus.
Conclusioni I - Il 40-50% dei pazienti ricoverati sono a rischio di malnutrizione. Fino al 12% sono gravemente malnutriti. Questo porta ad un aumento della mortalità, della suscettibilità alle malattie e del tempo di degenza. - E importante misurare in maniera molto accurata il livello di malnutrizione del paziente nell ospedale di neuroriabilitazione (valutazione stato nutrizionale). - Nel post-ictus la malnutrizione può dipendere da cause cliniche quali la disfagia e i disturbi di vigilanza o cognitivi che vanno trattati adeguatamente.
Conclusioni II - Un maggiore apporto nutrizionale è associato ad un miglior outcome funzionale. E fondamentale sviluppare un approccio multidisciplinare al supporto nutrizionale nei pazienti con ictus. Il supplemento nutrizionale può essere determinante ed importante soprattutto nei pazienti malnutriti o con rischio aumentato di malnutrizione.