Pagina 1/17 Allegato 17.8 al Manuale della Qualità fase nominativo e firma funzione data Franco Cionco Rappresentante della Direzione per la Qualità Responsabile Assicurazione Qualità UFISP AFPCA Redazione 15/12/2010 Alessandro Baldini Giuseppe Boncompagni Componenti del Comitato di Coordinamento del Verifica Franco Cionco Maurizio Cocchi Gloria Giacobetti Franco Simoni Maurizio Spagnesi Salvatorica Spina 21/01/2011 Maurizio Spagnesi Responsabile Approvazione 21/01/2011 Archiviazione e distribuzione Franco Cionco Rappresentante della Direzione per la Qualità Responsabile Assicurazione Qualità UFISP AFPCA 24/01/2011 In vigore dalla data: 24/01/2011 Documento in distribuzione: controllata non controllata Questo documento è di proprietà del del Azienda U.S.L. 9 di Grosseto e non può essere utilizzato o riprodotto da terzi, anche in estratto, senza la preventiva autorizzazione del Rappresentante della Direzione per la Qualità del. I documenti sono a distribuzione controllata nel caso in cui al possessore siano trasmesse le revisioni successive ad aggiornamenti, con contemporanea eliminazione della versione precedente, o a distribuzione non controllata nel caso in cui non sia necessaria tale prassi. 1
Pagina 2/17 INDICE Paragrafo Pagina 0 Elenco revisioni 2 1 Scopo 3 2 Campo di applicazione 3 3 Responsabilità 3 4 Premessa 3 5 Scenario di riferimento ed idea guida del piano 4 6 Progetti di miglioramento 7 7 Distribuzione 17 8 Archiviazione 17 0. ELENCO REVISIONI REVISIONE N. DATA 1 29/10/2010 NATURA DELLE REVISIONI APPORTATE Revisione generale del documento a seguito del Riesame della Direzione del 08/09/2010 PARAGRAFO REVISIONATO Tutti FIRMA DEL RAPPRESENTANTE DELLA DIREZIONE PER LA QUALITÀ 2 21/01/2011 Revisione generale del documento coerente alle valutazioni espresse ed alle decisioni assunte nella riunione del Comitato di Coordinamento del SISP del 21/01/2011, nonché per inserimento logo certificazione CSQ Tutti 2
Pagina 3/17 1. SCOPO Il presente documento di Settore definisce il piano di miglioramento della Qualità per l anno 2011 ed è parte integrante del Piano di lavoro annuale relativo all anno 2011, che pianifica l attività del Settore di Igiene e Sanità Pubblica. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il documento viene applicato al ed alle singole Unità Funzionali del, inoltre costituisce riferimento per il Sistema di Gestione per la Qualità del Settore. 3. RESPONSABILITÀ Il Rappresentante della Direzione per la Qualità del è responsabile della redazione e dell aggiornamento del presente documento. Il Comitato di Coordinamento del Settore è delegato alla verifica del presente documento, mentre il Responsabile del Settore è deputato alla sua approvazione. Il Rappresentante della Direzione per la Qualità del Settore è responsabile della sua distribuzione ed archiviazione. 4. PREMESSA Il Piano della Qualità costituisce uno strumento d indirizzo rivolto a tutto il Settore Igiene e Sanità Pubblica che, pur tenendo conto delle diversità che caratterizzano le strutture funzionali che lo compongono, promuova e supporti la diffusione di una logica di sviluppo integrato tra i differenti fattori dell organizzazione. Il Piano della Qualità, unitamente agli altri strumenti di pianificazione rappresentati dal Piano annuale di lavoro, Piano della Comunicazione e dal Piano della Formazione, contribuisce a sostanziare ed implementare le politiche e le linee strategiche del ed in particolare del Settore Igiene e Sanità Pubblica, promuovendo un concreto sviluppo di una cultura orientata all utente, mediante: il consolidamento del Sistema di Gestione per la Qualità la promozione dell approccio per processi l incremento dell appropriatezza delle prestazioni l affermarsi di una cultura gestionale lo sviluppo delle competenze relazionali e comunicative, come pure del lavoro in team l accrescimento del livello di qualità percepita. Il Piano della Qualità si propone quindi come uno strumento del processo di pianificazione nel quale vengono ricontestualizzate le iniziative già in essere, individuati gli ambiti prioritari d intervento e definiti gli obiettivi, in integrazione con la mission e la vision dell organizzazione, nonché con gli indirizzi delineati dalle politiche sanitarie e dalle linee strategiche aziendali e dipartimentali. Nel corso del 2010 il ha concretamente avviato il proprio Sistema di Gestione per la Qualità ed intrapreso il percorso di certificazione UNI EN ISO 9001:2008, conclusosi positivamente a seguito di audit effettuato dall Ente di certificazione nel mese di dicembre. Nell ambito del percorso su citato il Settore ha completato la sua strutturazione mediante la definizione degli organigrammi e funzionigrammi, affidamento di incarichi di Settore ed Unità Funzionale, l individuazione ed esplicitazione dei processi di produzione e supporto e la definizione di procedure ed istruzioni operative. Punti di forza emersi nel percorso di certificazione sono: la stabilizzazione del Sistema di Gestione per la Qualità la strutturazione di un gruppo di lavoro stabile di coordinamento delle politiche per la qualità del Settore, composto dal Rappresentante della Direzione per la Qualità del Settore e dai Responsabili Assicurazione Qualità a livello delle Unità Funzionali l acquisizione, da parte degli operatori coinvolti, di un linguaggio comune e di una maggiore conoscenza e consapevolezza degli aspetti della qualità la sistematizzazione di documentazione pertinente e coerente con il Sistema di Gestione per la Qualità il miglioramento della comunicazione esterna e della comunicazione interna. 3
Pagina 4/17 Punti di debolezza emersi nel percorso di certificazione sono: disomogeneità organizzativa e gestionale a livello di singole Unità Funzionali lacune del sistema informativo in riferimento alla efficace gestione dei flussi dati relativi alle prestazioni ed al contesto produttivo esterno carenza di risorse squilibrio tra risorse dedicate e risorse strategiche difficoltà nel mantenimento dei processi del Sistema di Gestione per la Qualità potenziale rischio di appesantimento dei processi gestionali ed operativi difficoltà d integrazione con il Sistema aziendale di Gestione per la Qualità. La valutazione dei punti di forza e debolezza riscontrati nel corso del 2010, congiuntamente all analisi degli esiti delle indagini di valutazione del clima interno e del grado di soddisfazione dell utenza, alla rilevazione delle Non conformità e dei reclami, all esame dei rilievi emersi nel corso degli audit interni del SGQ e dell audit di certificazione, ha permesso di definire gli obiettivi di miglioramento della Qualità per il 2011, sviluppati nei singoli progetti di miglioramento della Qualità illustrati al capitolo 6. I singoli progetti non costituiscono la semplice sommatoria d iniziative scollegate, ma vanno a comporre un Piano di miglioramento, conseguente agli esiti di un processo di autodiagnosi accompagnato da una valutazione esterna, formante un insieme d interventi coerenti ed integrati tra loro. 5. SCENARIO DI RIFERIMENTO ED IDEA GUIDA DEL PIANO Lo scenario di riferimento, inteso come valutazione complessiva dei punti di debolezza e carenze evidenziate, cui il Piano di miglioramento intende fornire una risposta positiva, è sinteticamente rappresentato dai punti seguenti. VALUTAZIONI ESTERNE Rapporto audit Martelli/Luvisi - 20101214 NC: Le registrazioni non sono archiviate secondo quanto previsto, infatti c/o locale destinato ad uso di magazzino presso i l presidio ospedaliero di Orbetello risultano depositate in maniera non protetta nr. 2 scatoloni contenenti documenti relativa ai destinatari delle prestazioni.(medicina dello sport) Osservazioni: Sarebbe opportuno definire in modo più dettagliato le modalità di monitoraggio, compreso la definizione della tempistica, del processo di erogazione del servizio Sarebbe opportuno descrivere in modo più dettagliato le competenze del personale tecnico (Biologo e Tecnico della Prevenzione) che opera nell'ambito della zoologia ambientale e del personale infermieristico che opera nelle UU. FF di Igiene e Sanità Pubblica Sarebbe opportuno dettagliare più chiaramente la pianificazione delle attività di manutenzione programmata e degli interventi di taratura degli apparecchi ( ambito medicina dello sport). Sarebbe opportuno dotare di manuale d'uso tutte le apparecchiature in dotazione al'ambulatorio di medicina dello sport della U.F.lgiene e Sanità Pubblica Zona Grossetana (cicloergometro a manovella) Sarebbe opportuno che gli Operatori rilascino sempre, contestualmente ad ogni prestazione o controllo, la relativa attestazione, al richiedente o al controllato Sarebbe opportuno mantenere sempre evidenza di tutte le informazioni relative agli input provenienti dall'esterno; in particolare per ciò che riguarda le richieste di intervento, avendo cura di registrare tutti i dati necessari per attivare gli interventi operativi, per tracciare completamente gli interventi stessi e per disporne dei dati necessari per successive pianificazioni o decisioni Le Aree di miglioramento sono identificate: Rapporti con i fornitori in outsourcing interfacce con utenti e stakeholders: Estensione del numero di indicatori delle prestazioni ( Efficacia) 4
Pagina 5/17 Rapporto audit CSQ 20101221 NC: Identificazione univoca dei pazienti nell archivio ambulatorio vaccinazioni Descrivere come processo dato all'esterno l'analisi dei campioni prelevati e affidati a laboratorio convenzionato Raccomandazioni: Diffondere la Politica della Qualità a tutte le possibili parti interessate utilizzando il sito internet aziendale Determinare ad ogni possibile livello indicatori di efficacia delle prestazioni da utilizzare come obiettivi di qualità oltre che di attività Inserire nel riesame della direzione la valutazione dei dati sulla soddisfazione dell'utenza e le decisioni conseguenti Utilizzare i risultati delle attività di supervisione delle vigilanze come indicatori di qualità dei processi Collegare le AC alle NC da cui sono derivate annotandole nell'apposito registro Completare nel più breve tempo possibile la validazione di tutte le procedure essenziali riguardanti i processi di produzione Assicurare in modo uniforme e in tutti i casi la corretta acquisizione del consenso informato nell'attività di vaccinazione VALUTAZIONI INTERNE ED AUTOVALUTAZIONE Registro Non Conformità SGQ tuttora aperte: N. 17 del 15/10/2010 - durante la consegna campioni di acqua al trasportatore diretto al LSP di Lucca, si è appreso che erano mutate le condizioni di imballaggio per il trasporto dei campioni. Le informazioni verbali del personale del LSP di Lucca non sono chiare. La nostra procedura operativa ed istruzione operativa forse deve essere rivista. N. 19 del 29/11/2010 - la PA.DS.39 del 01/06/2007, presente in Intranet nell elenco Procedure Direzione Sanitaria, nonché nell elenco ISP S.G.Q. Processi Gestionali, necessita di approfondita revisione per tutti i paragrafi (revisione già proposta al Direttore del Pres.Prov.le nel maggio 2010 e tuttora non affrontata), anche per uniformarla a quanto indicato nelle procedure citate come documenti di riferimento. N. 22 del 28/12/2010 - il documento SISP.PR.24 paragrafo E valutazione della documentazione relativa all evento non chiarisce chi compila gli allegati 11-12-13-15 Non definisce i tempi del ritorno dei dati (indagine ambientali-alimenti ecc.) dalla UF SASPZ alla UF ISP N. 24 del 03/01/2011 - nella lista di riscontro S.I.S.P. IO. 003. All.10 Ispezione impianti acquedotto(d.m. 26/03/91) Controllo impianti captazione da sorgenti, manca il riferimento all Art. 94 del D. Lgs. 30/04/2006 n.152 (Zone di rispetto, protezione e tutela assoluta.) N. 25 del 11/01/2011 - nel punto valutazione dei requisiti strutturali previsti dalle norme tecniche, al punto13 nelle evidenze attese la parola bagno deve essere sostituita con letto. Il punto 5 è in bianco nelle evidenze attese ed è superfluo. Nel punto Valutazione della capacità ricettiva nel riquadro camere nei punti 3 e 4 e nella Domanda la frase ad un posto letto va sostituita rispettivamente con a tre posti letto ed a quattro posti letto. N. 26 del 18/01/2011 - verificare se gli interventi di ispezione esterna del cadavere su richiesta della Procura rientrano nei compiti istituzionali dell UF ISP; in caso affermativo si ritiene di non avere ricevuto adeguata formazione, precisando che il personale della UF ISP Grossetana è particolarmente impegnato in questa attività, in quanto la maggior parte delle ispezioni di cadavere, vengono effettuate in AFP Grossetana. Reclami: 16/12/2010 il cittadino lamenta che per il rilascio/rinnovo della patente nautica per unità da diporto viene richiesto un esame diagnostico denominato contrasto spaziale, che tuttavia l Azienda USL non garantisce, imponendo conseguentemente il ricorso all unica struttura privata abilitata con relativo notevole esborso finanziario; sarebbe sufficiente un piccolo investimento da parte dell Azienda USL per acquisire la strumentazione necessaria ad effettuare direttamente l esame richiesto. 5
Pagina 6/17 Autovalutazione con definizione di azioni d iniziativa per il Piano di miglioramento completare ed approvare il piano di lavoro annuale per il 2011 da strutturare a partire da una valutazione del contesto, delle risorse e dei risultati dell anno precedente, nonché degli indirizzi sovraordinati sviluppare un sistema di analisi della sostenibilità del Piano di lavoro, dei carichi relativi al Piano di lavoro ed ai carichi connessi ai ruoli trasversali verificare coerenza tra le azioni indicate nel Piano di miglioramento Qualità, Piano della Comunicazione e Piano della Formazione revisionare le procedure operative e le istruzioni operative già approvate ed in uso completare le procedure operative e le istruzioni operative già distribuite per la validazione e/o mancanti completare gli indicatori relativi agli obiettivi di attività, esito e qualità, associandoli ad ogni processo di produzione ed esplicitandoli nelle procedure operative relative analizzare gli indicatori, verificarne la misurabilità, selezionare quelli maggiormente significativi riportandoli in un documento di sintesi da aggiornare annualmente aggiornare registro NC integrandolo con un evidenza che indichi se trattasi di NC o meno, collegandola all azione correttiva/preventiva relativa revisionare il sistema di controllo dell andamento della produzione, mediante aggiornamento report individuali e di struttura utili a monitorare l attività e gli indicatori collegati agli obiettivi di attività, esito, qualità verificare le modalità di aggiornamento delle informazioni sul sito aziendale revisionare ed aggiornare schede di progettazione revisionare e perfezionare le anagrafi delle strutture funzionali territoriali (unità locali, persone fisiche, persone giuridiche) migliorandone la leggibilità, l aggiornamento ed i controllo progettare e realizzare un indagine sul grado di soddisfazione dell utenza che accede ai servizi progettare e realizzare un indagine sulla conoscenza e percezione territoriale del SISP e del suo ruolo progettare e realizzare un indagine sul clima interno selezionare per quanto d interesse ed analizzare i dati dell indagine sul clima interno realizzata dal MeS nel 2010 revisionare ed integrare gli allegati 12 e 13 al MQ con le competenze connesse ai ruoli, aggiornando funzioni, obiettivi e nominativi degli incaricati. IDEA GUIDA DEL PIANO L idea guida del Piano di miglioramento, scaturita dalle analisi svolte sulla scorta delle valutazioni esterne ed interne su indicate, può sintetizzarsi nell enunciato consolidare il SGQ per garantire il miglioramento continuo della Qualità, che rappresenta il termine di riferimento ed il collante dei singoli progetti di miglioramento. Il problema di fondo da affrontare con l attuazione del presente piano è quello di risolvere l acerbità del SGQ, avviato concretamente solo nella seconda metà del 2010. Ciò può concretizzarsi attraverso una serie d iniziative, specificate nei singoli progetti di miglioramento e finalizzate, attraverso il pieno coinvolgimento di tutto il personale del Settore, alla rimozione o mitigazione degli aspetti più negativi connessi alla recente introduzione delle procedure connesse ai processi gestionali di supporto ed ai processi tecnico-operativi di produzione. La definizione dei singoli progetti di miglioramento si articola in una prima fase di analisi delle criticità da risolvere, seguita da una ulteriore fase analitica incentrata sulla definizione del problema (problem solving), che permette di circoscrivere una spiegazione delle cause delle criticità e, infine, d individuare le soluzioni alternative a disposizione tra cui scegliere quella ritenuta migliore sotto il profilo dei costi e dei benefici. 6
Pagina 7/17 6. PROGETTI DI MIGLIORAMENTO SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 1 Consolidare ed estendere l applicazione del SGQ Responsabile Maurizio Spagnesi Direttori UUOO, RDQ, RAQ, operatori incaricati della redazione aggiornamento documentazione del SGQ Contesto e motivazioni Il SGQ si basa su procedure formalizzate e diffuse al personale del Settore, sia connesse ai processi gestionali di supporto che ai processi tecnico-operativi di produzione. Le valutazioni esterne ed interne raccomandano il completamento nel più breve tempo possibile della validazione ed approvazione di tutte le procedure ritenute essenziali, inoltre indicano la necessità di una costante manutenzione delle procedure già in uso. Molte procedure operative ed istruzioni operative connesse ai processi tecnico-operativi sono state distribuite al personale del Settore per consentire una fase di sperimentazione e validazione a seguito della quale veniva completato il processo di verifica, approvazione e distribuzione controllata. Oltre a quanto descritto vi è una parte residuale di procedure operative al momento mancanti, di cui si rende necessaria la redazione, verifica, approvazione e distribuzione controllata, a completamento della proceduralizzazione dei processi tecnicooperativi. Alcune procedure operative ed istruzioni operative connesse ai processi tecnico-operativi sono state già redatte, verificate, approvate, distribuite e sono già in uso. Per tali documenti si rende necessaria una periodica manutenzione e, se del caso, una revisione, nuova approvazione e distribuzione al personale. - completamento fase di verifica, approvazione, distribuzione controllata delle procedure operative ed istruzioni operative e relativi allegati connesse ai processi tecnico-operativi, già distribuite al personale per la sperimentazione, per un totale di 20 documenti - redazione, verifica, approvazione, distribuzione controllata delle procedure operative ed istruzioni operative mancanti e relativi allegati connesse ai processi tecnico-operativi, per un totale di 10 documenti - revisione delle schede di progettazione, procedure operative ed istruzioni operative e relativi allegati connesse ai processi tecnico-operativi, già approvate ed in uso, per un totale di 90 documenti Tempo previsto 8 mesi Data inizio 1 marzo 2011 Data fine 31 ottobre 2011 Risultati attesi - redazione/revisione, verifica, approvazione e distribuzione di n 120 documenti del SGQ (schede progettazione, procedure operative ed istruzioni operative e relativi allegati connesse ai processi tecnico-operativi) RDQ, sulla progressione dei lavori in relazione ai documenti da completare/revisionare, secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I documenti del SGQ (procedure operative ed istruzioni operative e relativi allegati connesse ai processi tecnicooperativi) costituenti il risultato delle attività del progetto, vengono pubblicati in intranet nonché condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - tempo per redazione documenti SGQ mancanti (procedure operative ed istruzioni operative e relativi allegati connesse ai processi tecnico-operativi) 10 h per ciascun documento (PR o IO) - tempo per revisione documenti SGQ già in uso (schede progettazione, procedure operative ed istruzioni operative e relativi allegati connesse ai processi tecnico-operativi) 3 h per ciascun documento (PR o IO), 1 h per ciascun documento (scheda progettazione) revisione, verifica, approvazione e distribuzione PR, IO Franco Cionco già trasmesse al personale per la validazione X redazione PR e IO e allegati relativi, al momento mancanti Operatore incaricato X X distribuzione documenti su indicati Franco Cionco X revisione schede di progettazione, PR e IO già in uso Operatore incaricato X X X X X X distribuzione documenti su indicati Franco Cionco X Data per il Risultato monitoraggio atteso Revisione, approvazione, distribuzione PR, IO già distribuite per la validazione 31/03/2011 20/20=100% Redazione, approvazione, distribuzione PR, IO mancanti 30/04/2011 10/10=100% Revisione, approvazione, distribuzione PR, IO già in uso 31/10/2011 90/90=100% Risultato rilevato 7
Pagina 8/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 2 Migliorare l efficienza e l efficacia dei processi del SGQ Responsabile Franco Cionco RDQ, RAQ, RUF, personale auditato Contesto e motivazioni Il SGQ struttura i propri processi gestionali in coerenza a procedure formalizzate e diffuse al personale del Settore, esplicitanti le modalità gestionali dei processi di supporto. Si rende opportuno, in conformità alla norma di riferimento, la predisposizione e realizzazione di un programma di audit interni mirato ad assicurare il corretto svolgimento delle attività connesse ai processi gestionali di supporto. Nel corso del 2010 (primo anno di avvio del SGQ) sono stati effettuati 2 audit eseguiti da consulenti esterni, che hanno contribuito a guidare il percorso di sviluppo e certificazione del SGQ. Per i 2011 (primo anno di piena applicazione del SGQ) si prevede di strutturare e sistematizzare un sistema di verifiche interne finalizzate all accertamento dell efficienza ed efficacia del SGQ. Per questo anno il programma di audit verso il SGQ verrà gestito dai RAQ di UF che si alterneranno con il ruolo di verificatori verso UF non di appartenenza. Nel 2011 è previsto un evento formativo volto alla formazione di nuovi RAQ e nuovi verificatori che, a partire dal 2012, contribuiranno all attuazione del programma di audit interni del SGQ. - Attuazione Programma audit su SGQ, articolato in 2 audit per Unità Funzionale/Aree specifiche (Medicina legale, Medicina dello sport, Zoologia Ambientale) /Funzione RDQ Tempo previsto 8 mesi Data inizio 1 marzo 2011 Data fine 30 ottobre 2011 Risultati attesi - Rispetto numero e tempistica audit come da programma 2011 - Numero NC e osservazioni = o < rispetto all audit precedente (da applicare a partire dal 2 audit dell anno) - 75% NC e osservazioni rilevate nel corso dell audit trattate e risolte entro l audit successivo RDQ, sul rispetto del programma 2011,secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, consistenti nell esecuzione degli audit, come definiti nello specifico programma, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione del programma audit su SGQ, secondo quanto indicato nel programma 2011: RAQ o Verificatore che esegue l audit: 180 h Personale auditato: 60 h Responsabile Unità Funzionale: 12 h RAQ che riceve l audit: 50h Audit su UF ISP CM Cionco X X Audit su UF ISP CA Gregori X X Audit su UF ISP AG Gucci X X Audit su UF ISP GR (parte vig. e vacc.) Cionco X X Audit su UF ISP GR (parte MS, ML, ZA) Gregori X X RDQ Serafini X X Data per il Risultato monitoraggio atteso Esecuzione 6 audit 30/04/2011 6/6=100% Esecuzione 12 audit 31/12/2011 12/12=100% Risultato rilevato 8
Pagina 9/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 3 Migliorare l efficienza, l efficacia e l appropriatezza delle prestazioni connesse ai processi tecnico-professionali Responsabile Maurizio Spagnesi Direttori UO, personale auditato Contesto e motivazioni La qualità delle prestazioni erogate dal personale del Settore nell ambito dei processi tecnico-operativi è largamente influenzata dalla capacità tecnico-professionale degli operatori. Si rende opportuno, in conformità alla norma di riferimento, la predisposizione di un programma di audit di supervisione professionale orientati a valutare l efficienza, l efficacia e l appropriatezza delle prestazioni degli operatori nell ambito dello svolgimento del servizio. Nel corso del 2010 (primo anno di avvio del SGQ) sono stati effettuati 2 audit di supervisione, a livello sperimentale, da parte della direzione della UO Tecnici della Prevenzione. Per i 2011 (primo anno di piena applicazione del SGQ) si prevede di strutturare e sistematizzare un sistema di audit di supervisione professionale finalizzati alla valutazione dell efficienza, efficacia e appropriatezza delle prestazioni connesse ai processi tecnico-professionali. Il programma di audit verso il personale viene gestito da parte dei Direttori della UO di pertinenza. - Attuazione Programma audit di supervisione professionale da parte delle UO professionali, articolato in 4 programmi distinti (UO Igiene e Sanità Pubblica, UO Medicina legale, UO Medicina dello sport, UO Tecnici della Prevenzione) Tempo previsto 7 mesi Data inizio 1 marzo 2011 Data fine 30 settembre 2011 Risultati attesi - Rispetto numero e tempistica audit come da programma 2011-100% NC e osservazioni rilevate trattate e risolte entro fine anno RDQ, sul rispetto del programma 2011,secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi Diffusione risultati ed obiettivi finali I risultati delle attività del progetto, consistenti nell esecuzione degli audit di supervisione, come definiti negli specifici programmi, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione del programma audit su SGQ, secondo quanto indicato nel programma 2011: Direttore di UO Igiene e Sanità Pubblica: 60 h Direttore di UO Medicina Legale: 45 h Direttore di UO Medicina dello Sport: 15 h Direttore di UO dei tecnici della prevenzione: 105 h Esperto: 12 h Medico auditato: 24 h Responsabile Unità Funzionale: 15 h RAQ: 45 h Tecnico della prevenzione auditato: 35h Audit di supervisione UO ISP Maurizio Spagnesi X X X X Audit di supervisione UO ML Alessandro Baldini X Audit di supervisione UO MS Franco Simoni X Audit di supervisione UO TdP Gloria Giacobetti X X X X X X Data per il Risultato monitoraggio atteso Esecuzione audit di supervisione UO TdP su (7 persone) 30/09/2011 7/7=100% Esecuzione audit di supervisione UO ISP su (4 persone) 30/06/2011 4/4=100% Esecuzione audit di supervisione UO ML su (3 persone) 30/04/2011 3/3=100% Esecuzione audit di supervisione UO MS su (1 persone) 31/05/2011 1/1=100% Risultato rilevato 9
Pagina 10/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 4 Ampliare la rete a supporto della Qualità Responsabile Franco Cionco RDQ, RAQ, personale partecipante agli eventi formativi Contesto e motivazioni Uno dei fattori fondamentali per assicurare un SGQ efficiente è rappresentato dal coinvolgimento di tutto il personale del Settore e dall esatta definizione dei ruoli e funzioni all interno dell organizzazione, in special modo per quelle figure che hanno un coinvolgimento diretto ai processi della Qualità (RDQ, RAQ). Il Settore ha individuato tali figure già nel 2010 (1 RDQ, 4 RAQ, 1 Verificatore), tuttavia le verifiche interne hanno evidenziato la necessità di rinforzare la rete a supporto della Qualità, soprattutto per quelle Aree e processi di natura specialistica. Nell ambito dei processi di miglioramento continuo del SGQ si ritiene opportuna una integrazione per dare una risposta più efficiente al SGQ. A tale fine sono programmati due eventi per formare altro personale con qualifica di RAQ e Verificatore, nonché per approfondire i temi della Qualità e le attività connesse alla certificazione. - Realizzazione corso Audit Certificazione di 2 giornate di 7 ore ciascuna, rivolto a n. 15 operatori (medici, infermieri, assistenti sanitarie, tecnici della prevenzione) - Realizzazione corso Le attività dei RAQ e dei Verificatori nell'ambito del SGQ del settore ISP di 3 giornate di 7 ore ciascuna, rivolto a n. 10 operatori (medici, infermieri, tecnici della prevenzione) Tempo previsto 3 mesi Data inizio 1 settembre 2011 Data fine 31 novembre 2011 Risultati attesi - Rispetto numero e tempistica eventi formativi come da Piano formazione 2011-100% partecipanti con superamento test finale di apprendimento Diffusione risultati RDQ, sul rispetto di quanto previsto dal Piano di formazione 2011 I risultati delle attività del progetto, consistenti nell effettuazione dei corsi, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione del programma audit su SGQ, secondo quanto indicato nel programma 2011: corso Le attività dei RAQ e dei Verificatori nell'ambito del SGQ del settore ISP : 210 h corso Audit Certificazione : 210 h - 1.000,00 per docenza esterna corso Le attività dei RAQ e dei Verificatori nell'ambito del SGQ del settore ISP Franco Cionco X corso Audit Certificazione Franco Cionco X Risultato Data prevista per Esito monitoraggio atteso il monitoraggio non in linea in linea Esecuzione corso Le attività dei RAQ e dei Verificatori nell'ambito del SGQ del settore ISP (15 partecipanti) 100% 30/09/2011 Esecuzione corso Audit Certificazione (15 partecipanti) 100% 30/11/2011 10
Pagina 11/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 5 Valutare il clima interno Responsabile Gloria Giacobetti RDQ, RAQ, RUF, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto Contesto e motivazioni Lo strumento di indagine sul clima interno è un modo per rilevare le criticità interne e condurre processi di cambiamento. Infatti il clima interno è un sensore dello stato di salute di un organizzazione direttamente connesso alle performance aziendali. A tal fine già nel 2010 nell ambito delle attività del SGQ è stata effettuata una prima indagine interna ci cui risultati sono stati analizzati e discussi con tutto il personale del Settore. Il confronto effettuato nel 2010 ha sollecitato la direzione del Settore a riproporre anche per il 2011 un indagine sul clima interno, orientata specificamente sui temi che nel 2010 si sono evidenziati quali punti di debolezza nell organizzazione del Settore. Alla luce dei risultati del 2010 e sulla base del confronto eseguito con il personale del Settore, si prevede di progettare ed eseguire un indagine focalizzata sugli aspetti della comunicazione interna. Pertanto si procederà prima alla definizione dell indagine ed alla progettazione di un questionario specifico, che sarà somministrato al personale del Settore. Successivamente si procederà all analisi dei dati e quindi alla loro diffusione e discussione in plenaria. - Realizzazione indagine di valutazione clima interno rivolta a tutto il personale del Settore Tempo previsto 1 mese Data inizio 1 novembre 2011 Data fine 31 novembre 2011 Risultati attesi - Strutturazione di un questionario incentrato su comunicazione interna (budget, programmi, piani di lavoro) - Numero partecipanti uguale o superiore al 2010 RDQ, sul rispetto di quanto previsto secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, consistenti nella realizzazione dell indagine sul clima interno come definiti nello specifico programma, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione dell indagine sul clima interno: RDQ, RAQ e Referente di Settore per la comunicazione: 30 h Realizzazione indagine di valutazione del clima interno rivolta a tutto il personale del Settore Gloria Giacobetti X Risultato Data prevista per Esito monitoraggio atteso il monitoraggio non in linea in linea Realizzazione indagine di valutazione del clima interno 100% 31/11/2011 all indagine di valutazione del clima interno = o > n partecipanti 2010 31/11/2011 11
Pagina 12/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 6 Valutare il grado di soddisfazione dell utenza Responsabile Gloria Giacobetti RDQ, RAQ, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto Contesto e motivazioni L indagine sul grado di soddisfazione dell utenza è uno strumento utile a rilevare la qualità percepita da parte dell utenza rispetto ai servizi erogati. Ciò permette di ottenere informazioni da analizzare nell ambito del Riesame della Direzione e nel processo di reingegnerizzazione dei servizi erogati. Nell ambito delle attività del SGQ già nel 2010 è stata realizzata una prima indagine da parte del Settore ed i risultati sono stati analizzati e discussi con tutto il personale del Settore. Tale confronto ha permesso di focalizzare alcune criticità ed ha portato la direzione del Settore a riproporre anche per il 2011 un indagine sul grado di soddisfazione dell utenza, orientandola tuttavia verso i diversi ambiti di prestazioni e disarticolandola su diversi questionari specificamente progettati a tal fine. Alla luce dei risultati del 2010 e sulla base del confronto eseguito con il personale del Settore, si prevede di progettare ed eseguire un indagine focalizzata sui diversi processi primari di produzione nei diversi ambiti di prestazione: vaccinazioni, pareri-valutazioni-vigilanza, medicina legale, medicina dello sport. Pertanto si procederà prima alla definizione dell indagine ed alla progettazione dei questionari specifici, che saranno somministrati all utenza che accede ai servizi. Successivamente si procederà all analisi dei dati e quindi alla loro diffusione e discussione in plenaria. - Realizzazione indagine di valutazione sul grado di soddisfazione dell utenza mediante somministrazione questionari presso le postazioni di accesso alle prestazioni Tempo previsto 1 mese Data inizio 1 ottobre 2011 Data fine 30 ottobre 2011 Risultati - Numero partecipanti uguale o superiore al 2010 - Strutturazione 4 questionari specifici per ambito prestazione - Risultato migliore del 2010 rispetto a tre item da mantenere nei questionari 2011: soddisfazione orari, sai come fare reclami, tempi erogazione RDQ, sul rispetto di quanto previsto secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, consistenti nella realizzazione dell indagine sul grado di soddisfazione dell utenza come definiti nello specifico programma, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione dell indagine sul grado di soddisfazione dell utenza: RDQ, RAQ e Referente di Settore per la comunicazione: 30 h Realizzazione indagine di valutazione sul grado di Gloria Giacobetti soddisfazione dell utenza: X Realizzazione indagine di valutazione sul grado di soddisfazione dell utenza all indagine di valutazione sul grado di soddisfazione dell utenza Risultato tre item da mantenere nei questionari 2011: soddisfazione orari, sai come fare reclami, tempi erogazione Risultato atteso Data prevista per Esito monitoraggio il monitoraggio non in linea in linea 100% 30/10/2011 = o > n partecipanti 2010 = o > 2010 risultato item monitorati 30/10/2011 30/10/2011 12
Pagina 13/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 7 Valutare la percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP Responsabile Gloria Giacobetti RDQ, RAQ, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto Contesto e motivazioni Il Settore eroga prestazioni verso l utenza pubblica e privata di cui, a partire dal 2010, provvede a valutare il grado di soddisfazione. Tuttavia l indagine svolta e quella in programma nel 2011 si rivolge all utenza che accede direttamente ai servizi, mentre non è stata mai indagata la percezione dell utenza in senso lato e delle organizzazioni che operano sul territorio, verso il ruolo e la funzione del SISP. A tale carenza si ritiene opportuno porre rimedio sviluppando un indagine mirata. In considerazione della criticità rilevata, la direzione del Settore prevede di progettare ed eseguire un indagine verso l esterno focalizzata sulla conoscenza dell utenza pubblica e privata (amministrazioni pubbliche, associazioni categoria, associazioni cittadini) verso il ruolo e la funzione del SISP. Pertanto si procederà alla definizione dell indagine che sarà sottoposta all approvazione del Comitato di Coordinamento del Settore e, successivamente, si procederà all esecuzione dell indagine ed all analisi dei dati; quindi alla loro diffusione e discussione in plenaria. - Realizzazione indagine per la percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP Tempo previsto 2 mesi Data inizio 1 settembre 2011 Data fine 30 ottobre 2011 Risultati - Progettazione indagine per la percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP - Realizzazione indagine per la percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP RDQ, sul rispetto di quanto previsto secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, consistenti nella realizzazione dell indagine per la percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP, come definiti nello specifico programma, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione dell indagine per la percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP: RDQ, RAQ e Referente di Settore per la comunicazione: 60 h Realizzazione indagine di valutazione sul grado di Gloria Giacobetti percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la X X funzione del SISP Risultato atteso Data prevista per Esito monitoraggio il monitoraggio non in linea in linea Realizzazione indagine di valutazione sul grado di percezione dell utenza pubblica e privata verso il ruolo e la funzione del SISP 100% 30/10/2011 13
Pagina 14/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 8 Monitorare e valutare la performance organizzativa ed individuale Responsabile Franco Cionco RDQ, RAQ, RUF, Coordinatori, personale coinvolto Contesto e motivazioni Il Settore deve rispondere ad un insieme di flussi informativi connessi all attività eseguita, nonché garantire un monitoraggio dell andamento della produzione in relazione al piano di lavoro predefinito. Ciò è assicurato dail utilizzo di sistemi semi-automatici (cartacei e/o digitali) che permettono di fornire i dati alle scadenze previste e secondo le modalità stabilite. Tuttavia tali sistemi non permettono un agevole gestione e non sempre assicurano una risposta efficace e tempestiva richiedendo peraltro un sovraccarico di lavoro. La criticità riscontrata ha spinto la direzione del Settore a proporre con il presente progetto di miglioramento una rivalutazione complessiva dell insieme dei sistemi in uso e dei report, al fine di semplificare e rendere più efficiente la valutazione della performance organizzativa ed individuale, la risposta ai flussi informativi dovuti e la valutazione degli indicatori di attività, qualità ed esito del SGQ del Settore. Pertanto si procederà alla definizione di un piano di lavoro articolato in: analisi dei flussi informativi e dei dati da monitorare, analisi dei sistemi in uso, definizione di un sistema di controllo complessivo della performance organizzativa ed individuale con responsabilità, strumenti, modalità di gestione e tempi, definizione di una procedura generale per la gestione dei dati e flussi informativi. Il piano di lavoro sarà sottoposto all approvazione del Comitato di Coordinamento del Settore e, successivamente, attuato secondo le fasi stabilite. - Definizione di un sistema di controllo complessivo della performance organizzativa ed individuale con responsabilità, strumenti, modalità di gestione e tempi, Tempo previsto 7 mesi Data inizio 1 aprile 2011 Data fine 30 ottobre 2011 Risultati - Definizione di un sistema di controllo complessivo della performance organizzativa ed individuale con responsabilità, strumenti, modalità di gestione e tempi - Definizione di una procedura generale per la gestione dei dati e flussi informativi. Monitoraggio risultati Il monitoraggio sul corretto svolgimento delle attività del piano di lavoro viene attuato mediante una verifica, a cura del RDQ, sul rispetto di quanto previsto secondo quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, come definiti nello specifico piano di lavoro, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per le attività previste dal piano di lavoro: RDQ, RAQ, RUF, Coordinatori, personale coinvolto: 120 h Definizione piano di lavoro Franco Cionco X Analisi dei flussi informativi e dei dati da monitorare Maurizio Spagnesi X X Analisi dei sistemi in uso Franco Cionco X X Definizione di un sistema di controllo complessivo della Gloria Giacobetti performance organizzativa ed individuale con X X X X responsabilità, strumenti, modalità di gestione e tempi Definizione di una procedura generale per la gestione dei Franco Cionco dati e flussi informativi X Risultato atteso Definizione piano di lavoro 100% 30/04/2011 Analisi dei flussi informativi e dei dati da monitorare 100% 31/05/2011 Analisi dei sistemi in uso 100% 31/05/2011 Definizione di un sistema di controllo complessivo della performance organizzativa ed individuale con responsabilità, strumenti, modalità di gestione e tempi Definizione di una procedura generale per la gestione dei dati e flussi informativi Data prevista per Esito monitoraggio il monitoraggio non in linea in linea 100% 30/09/2011 100% 30/10/2011 14
Pagina 15/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 9 Implementare la comunicazione interna Responsabile Gloria Giacobetti RDQ, RAQ, RUF, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto Contesto e motivazioni Una comunicazione interna efficace rappresenta un fattore fondamentale per assicurare un buon stato di salute di un organizzazione. L indagine sul clima interno realizzata nel 2010 ha evidenziato quanto ciò sia ritenuto importante dal personale del Settore e quanto ciò, al momento, rappresenti un punto di debolezza su cui investire. Dato il punto di debolezza rilevato, la direzione del Settore con il presente progetto di miglioramento intende sviluppare alcune azioni, coerenti con il Piano di comunicazione 2011-2012, finalizzate a potenziare la comunicazione interna, mediante: - diffondere capillarmente la mission del Settore, gli obiettivi di budget strategici ed i programmi - migliorare i processi di trasmissione, memorizzazione e implementazione della conoscenza, uniformando le diverse procedure attraverso percorsi condivisi - catalogare le diverse disposizioni di servizio e le informazioni relative alla gestione del personale ed ai diversi istituti contrattuali - predisposizione di un elenco aggiornato dei numeri telefonici - Sviluppare ulteriormente la sezione di Settore all interno della Intranet del, aggiornandola con tutte le informazioni e dati utili al personale del Settore, FAQ e forum aperto agli operatori. - Incrementare le riunioni di Unità Funzionale al fine di: pianificare e gestire l attività delle UU.FF. secondo le modalità previste dal SGQ, diffondere e condividere temi a contenuto formativo tecnico professionale, diffondere e condividere temi a contenuto strategico organizzativo - Sistematizzare i rapporti con URP per la raccolta e la catalogazione delle segnalazione pervenute - Effettuare una analisi semestrale dei dati pervenuti ed elaborare un report da diffondere a tutto il personale del Settore. - Realizzazione azioni previste dal progetto di miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore Tempo previsto 7 mesi Data inizio 1 maggio 2011 Data fine 31 novembre 2011 Risultati attesi - Realizzazione azioni previste dal progetto di miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore RDQ, su quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, consistenti nella realizzazione delle azioni previste dal progetto di miglioramento, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione dell indagine sul clima interno: RDQ, RAQ, RUF, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto: 60 h Realizzazione azioni previste dal progetto miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore di Gloria Giacobetti X X X X X X X Realizzazione azioni previste dal progetto di miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore Risultato Data prevista per Esito monitoraggio atteso il monitoraggio non in linea in linea 100% 31/11/2011 15
Pagina 16/17 SCHEDA PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ Scheda n 10 Implementare la comunicazione esterna Responsabile Gloria Giacobetti RDQ, RAQ, RUF, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto Contesto e motivazioni Una comunicazione esterna efficace assicura una buona relazione con l utenza pubblica e privata e permette di incrementare il grado di soddisfazione dell utenza, come anche la percezione positiva della stessa, rispetto al ruolo e funzione svolta dal SISP. L indagine sul grado di soddisfazione dell utenza realizzata nel 2010, come anche le valutazioni successive, hanno evidenziato come su questo aspetto vi sia ancora da lavorare, sviluppando iniziative che non si limitino all utenza con cui veniamo direttamente a contatto nei nostri luoghi di lavoro, ma anche nell incrementare il grado di conoscenza circa ruolo e funzione assicurati dal SISP. Dato il punto di debolezza rilevato, la direzione del Settore con il presente progetto di miglioramento intende sviluppare alcune azioni, coerenti con il Piano di comunicazione 2011-2012, finalizzate a potenziare la comunicazione esterna, mediante: - Almeno un incontro con Associazioni di categoria sul tema: semplificazione amministrativa e temi tecnici emergenti. - Almeno un incontro con Associazioni dei consumatori sul tema:: semplificazione amministrativa e temi tecnici emergenti. - Realizzazione di opuscoli destinati all utenza, diversificati per prestazioni (alla persona, pareri, ecc.) in cui le informazioni siano rese più leggibili rispetto ai documenti di presentazione delle Unità Funzionali - Realizzare bacheche esterne (punti strategici sul territorio) da utilizzare per la pubblicazione periodica d informazioni d interesse per l utenza - Assicurare l aggiornamento del sito internet dell Azienda con tutte le informazioni e dati utili all utenza - Predisporre rassegna stampa di Settore mediante collaborazione con l ufficio stampa aziendale - Realizzazione azioni previste dal progetto di miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore Tempo previsto 7 mesi Data inizio 1 maggio 2011 Data fine 31 novembre 2011 Risultati attesi - Realizzazione azioni previste dal progetto di miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore RDQ, su quanto indicato nello schema monitoraggio obiettivi intermedi ed obiettivi finali Diffusione risultati I risultati delle attività del progetto, consistenti nella realizzazione delle azioni previste dal progetto di miglioramento, vengono pubblicati in intranet e condivisi con il personale mediante riunioni di Settore e delle UU.FF. Budget - Impegno per esecuzione dell indagine sul clima interno: RDQ, RAQ, RUF, Referente di Settore per la comunicazione, personale coinvolto: 60 h Realizzazione azioni previste dal progetto miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore di Gloria Giacobetti X X X X X X X Realizzazione azioni previste dal progetto di miglioramento e rivolte a tutto il personale del Settore Risultato Data prevista per Esito monitoraggio atteso il monitoraggio non in linea in linea 100% 31/11/2011 16
Pagina 17/17 7. DISTRIBUZIONE Il presente documento viene pubblicato in apposito repertorio all interno dell intranet del Dipartimento della Prevenzione, nella sezione riservata al Settore. Dell avvenuta pubblicazione viene data informazione a: Direttore del ; Responsabile ; Responsabili delle Unità Funzionali d Igiene e Sanità Pubblica delle quattro Aree Funzionali della Prevenzione: Colline Metallifere (AFPCM), Colline dell Albegna (AFPCA), Amiata Grossetana (AFPAG) e Grossetana (AFPGR); Direttore UO Medicina Legale Direttore UO Medicina dello Sport Direttore UO Zoologia Ambientale Direttore U.O. Tecnici della Prevenzione in ambito di Sanità Pubblica tutto il personale del. La distribuzione controllata del documento viene assicurata tramite la pubblicazione sull intranet e la relativa comunicazione al personale effettuata, a cura del Rappresentante della Direzione per la Qualità, mediante invio posta elettronica con riscontro di avvenuta lettura. 8. ARCHIVIAZIONE Il presente documento, a cura del Rappresentante della Direzione per la Qualità, viene archiviato in originale nel fascicolo della documentazione del Sistema di Gestione per la Qualità del Settore Igiene e Sanità Pubblica. 17