La Gestione del Rischio Clinico PhD, Eur.Erg. tommaso.bellandi@regione.toscana.it
Parte prima I principi per la gestione del rischio clinico
THE HUMAN FACTOR or ERGONOMICS We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work (James Reason, 2003) We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems
ERGONOMICS BETWEEN QUALITY AND SAFETY Santiago Calatrava Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92 Seville, Spain Quality Safety ERGONOMICS
ERGONOMICS AND HUMANIZATION Care Cure HUMANIZATION Il Ponte Vecchio attribuited a Neri di Fioravante,1345
L errore umano in medicina L evento avverso Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Glossario Ministero della Salute, 2006
La ricerca epidemiologica Study Date of admissions Number of hospital admissions Adverse event rate (% admissions) Harvard Medical Practice Study 1984 30195 3.7 Utah-Colorado 1992 14052 2.9 Australian 1992 14179 16.6 United Kingdom 1999 1014 10.8 Denmark 1998 1097 9.0 New Zealand 1998 6579 11.2 France 2002 778 14.5 Canada 2000 3745 7.5 Vincent, 2006
Epidemiologia degli eventi avversi Confronto con altre cause di morte Errori medici 44,000-98,000 Incidenti stradali 43,458 Cancro del polmone 42,297 AIDS 16,516 Quali sono i costi? 17 ed i 29 miliardi di dollari é la stima dei costi diretti e indiretti degli eventi avversi prevenibili (To err is human. Institute of Medicine, 2000)
L affidabilità delle stime di eventi avversi The reliability of medical record review for estimating adverse events rates Eric Thomas et al, Ann Intern Med 2002; 136: 812-816 Revisori in accordo (totale 3) Livello di confidenza di 2 o più Livello di confidenza di 4 o più Incidenza EA Incidenza EA Negl Incidenza EA Incidenza EA Negl Almeno 1 51,84% 32,21% 37,68% 15,13% Almeno 2 27,16% 10,95% 19,16% 4,00% Tutti 12,21% 4,00% 7,58% 0,82%
L errore umano in medicina L evento sentinella Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l implementazione delle adeguate misure correttive. Glossario Ministero della Salute, 2006
Gli eventi sentinella del Ministero della Salute LISTA EVENTI SENTINELLA 3. 4. 5. 6. Procedura in paziente sbagliato; Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); Suicidio in paziente ricoverato; Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; 7. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6); 8. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all uso di farmaci; 9. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; 10. Abuso su paziente ricoverato; 11. Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita; 12. Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
I primi risultati Settembre 2005 Febbraio 2007
L iceberg degli incidenti Danni gravi 10 Incidenti lievi 100 Quasi incidenti/azioni insicure 1000 da NPSA report, 2005 Frequenza Visibilità Morti 1
Sindrome del sistema vulnerabile Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea Negare l esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività Reason, 2000
Un organizzazione pensata sui limiti umani Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale E necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione (Reason, 1999)
Un modello di riferimento Il sistema aereonautico Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell aviazione Come ha fatto l aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni? Chiedendo ai piloti di non precipitare? Punendo quelli che l hanno fatto?
La gestione del rischio funzione del governo clinico Gestione del rischio clinico nelle organizzazioni sanitarie Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l organizzazione stessa. [Glossario GRC AssR]
Le basi per un sistema di gestione del rischio clinico Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità reporting culture Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza informed culture Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte learning culture
L errore umano in medicina >> definizione L errore umano L errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato. James Reason, 2001
Errori Attivi vs Errori Latenti Errori attivi Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni). Errori latenti Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. (Reason, 1990)
Il modello del Formaggio Svizzero Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi a Formazione Tecnologia Condizioni del paziente Incidente Organizzazione m e t is s l e d e es f i D Rischi Altri sono dovuti a fattori latenti (elementi patogeni residenti) (Reason, 2002)
Distribuzione degli eventi sentinella Comunicazione Formazione Diagnosi sul paziente Disponibilità di informazioni Gestione del personale Ambientefisico fisico Ambiente Gestione del processo di cura Competenze Procedure inadeguate Sistemi di allarme Cultura organizzativa 1995/2004 - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
L approccio sistemico MODALITA REATTIVA Analisi dei fattori latenti ORGANIZZAZIONE CONTESTO Fallimenti Latenti Fallimenti Latenti Organizzazione del lavoro, Decisioni manageriali Condizioni che innescano errori e violazioni PERSONE Barriere Fallimenti Attivi (atti insicuri) Errori violazioni Incidente Identificazione delle misure di sicurezza MODALITA PROATTIVA I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze di breve, medio e lungo periodo dell organizzazione
Difficoltà nel prevenire Prima dell incidente - Modificato da Richard I. Cook, MD 1997 Dopo l incidente
Breaking news
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Analisi sistemica Carente presa in carico della paziente Assegnazione identificativi a record TAC su cd-rom Vs RIS EVENTO AVVERSO Procedura su lato sbagliato e morte della paziente per embolia Mancanza checklist preoperatoria Formazione Tecnologia Errori operatoi front line Mancato check paziente e procedura chirurgica Contesto clinico-assistenziale Poca collaborazione Mancata profilassi antitvp Organizzazione Diagnosi parcellizzata Preparazione inadeguata alla gestione TAC mediante RIS-PACS Preparazione e verifica competenze Assenza strumenti radiologi su metodiche avanzati Cattiva gestione avanzate d identificazione dei trasmissione e Sensemaking pazienti refertazione inadeguato esami PACS RIS carente nel (mancanza visione regolare e tracciare gli Mancata d insieme condivisa) accessi ai record anticipazione dei rischi con FMEA o HTA
Breaking news
Criticità AOUC Test HIV all accesso basato su valutazione anamnestica. Mancanza delle registrazioni telefoniche. I sistemi barcode delle aziende non sono integrati. Timeline analysis Errore attivo biologa. Sistema gestionale carente. Procedura sbagliata su distribuzione e natura dei compiti. Mancanza di una strategia chiara e condivisa dalle aziende per gestire la crisi in tempi brevi. AOUC Test laboratorio per organi Accesso e trattamenti Prelievo organi e tessuti Impianto organi Gestione crisi Decesso e donazione 12/2 Comunicazione risultati 13/2 14/2 15-16-17/2 Impianto organi AOUP Criticità AOUP 19/2- Gestione crisi Test laboratorio per tessuti Trasferimento dati con sistemi non affidabili (fax, telefono). Adeguatezza gestione e archiviazione documenti. Scarsa attenzione alla positività al test. Mancanza di una visione d insieme dei processi per carenze tecnologiche e organizzative (procedura non urgente). Scarsa attenzione al fax di sabato e di domenica (problemi di comunicazione).
Difficoltà integrazione sistemi di refertazione, Hardware del sistema gestionale obsoleto, gestione non integrata dei barcode, trasferimento dati con sistemi non affidabili (fax, Allocazione dei compiti, delle telefono) responsabilità e dell attività di Grafica delle schermate e dei controllo non adeguata moduli cartacei non appare Errore latente procedura Test HIV all accesso basato adeguata ad enfatizzare il sbagliata laboratorio su valutazione anamnestica risultato di esami critici Adeguatezza gestione e Paziente sieropositiva archiviazione documenti. scoperta casualmente Organizzazione Tecnologia Prestazioni di front line Errore attivo biologa Contesto clinico-assistenziale (non a conoscenza nemmeno i parenti) Procedura su tessuti non urgente Gestione non integrata dei barcode Trasferimento dati con sistemi non affidabili (fax, telefono) Adeguatezza gestione e archiviazione documenti. EVENTO AVVERSO Trapianto di organi infetti a tre pazienti da donatrice HIV + Persone e cultura Analisi criticità Scarsa attenzione alla positività al test Scarsa attenzione fax sabato domenica (problemi di comunicazione) Sensemaking inadeguato (mancanza visione d insieme condivisa)
La posizione del Ministero Il recente episodio di trasmissione dell infezione HIV da una donatrice a 3 riceventi d organo ha rappresentato per la rete nazionale dei trapianti un incidente di rilevanti proporzioni che richiede la messa in atto di adeguate contromisure, privilegiando l ottica della valutazione in termini di sistema, piuttosto che quella in termini di singole responsabilità. Insieme con gli Assessori Regionali ho ritenuto di affidare al Centro Nazionale Trapianti la predisposizione di una revisione delle linee guida per la sicurezza, inserendo, come rafforzamento, strumenti di valutazione del rischio [ ] Ministro Livia Turco - Comunicato nr. 56, 13 marzo 2007
Le azioni immediate 1. Adozione di procedure informatiche per il trasferimento dei risultati dagli strumenti di misura al sistema gestionale informatico di laboratorio, eliminando trascrizioni manuali dei risultati 2. Adozione di procedure informatiche e/o strumenti grafici utili alla messa in evidenza dei risultati che determinino inidoneità assoluta del donatore (grassetto, maiuscolo, sottolineato, etc.) 3. Indicazione nel referto, oltre alla valutazione positivo/negativo, del valore numerico prodotto dallo strumento e dalla relativa soglia di positività 4. Controllo da parte di 2 operatori della congruità dei risultati strumentali con i risultati repertati, producendo un referto a doppia firma 5. Attivazione, per le strutture di laboratorio dedicate a quanto in oggetto, di percorsi di accreditamento e/o certificazione, ai fini del miglioramento degli standard qualitativi.
Parte seconda La Gestione del Rischio Clinico e la sicurezza dei pazienti in Toscana
La Gestione del Rischio Clinico in Toscana Mission Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente Goals Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente
La Gestione del Rischio Clinico in Toscana Ogni azienda è tenuta ad avere: Un sistema di coordinamento aziendale per la GRC Un piano aziendale per la GRC che specifica gli strumenti di identificazione, analisi e prevenzione dei rischi Un programma di formazione per preparare il personale alla GRC Un sistema informativo per la gestione dei sinistri e la diffusione delle azioni di prevenzione Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000
L organizzazione del sistema GRC U.O. 1 Coordinament i di area vasta infermiere medico U.O. 3 infermiere U.O. 2 Facilitatore infermiere infermiere infermiere medico medico medico medico infermiere Clinical risk manager infermiere Osservatorio contenzioso Direzione sanitaria Comitato GRC Ufficio affari legali U.O. 4 infermiere U.O...N medico medico infermiere infermiere infermiere infermiere infermiere medico infermiere infermiere medico infermiere Facilitatore infermiere Facilitatore Regione medico medico Facilitatore infermiere medico Facilitatore infermiere infermiere infermiere medico AZIENDA
Componenti del sistema Prevenzione dei rischi Anticipazione e controllo Analisi dei rischi Audit GRC Identificazione dei rischi Incident reporting Valutazione e feedback M&M review Reclami e denunce RCA Dati clinici e amministrativi FMEA Media e pubblico
Le fonti informative Ufficio Affari legali (gestione sinistri) Osservatorio medico-legale URP (gestione reclami) Eventi sentinella (CRM) Sistemi di segnalazione volontaria Ufficio amministrativo (Cartelle cliniche, Dati SDO)
L identificazione dei rischi Prevenzione dei rischi Anticipazione e controllo Analisi dei rischi Audit GRC Identificazione dei rischi Incident reporting Valutazione e feedback M&M review Reclami e denunce RCA Dati clinici e amministrativi FMEA Media e pubblico
Il sistema di incident reporting: cos è L incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. I professionisti che si trovano coinvolti in un incidente possono porre il caso all attenzione tramite un apposita scheda di segnalazione, collocata all interno del sistema informativo aziendale Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e analizzare i rischi all interno della struttura sanitaria.
IR in Toscana: flusso informativo degli eventi potenziali o senza danno Facilitatore e Operatori sanitari Direttore UO Segnalazione evento Gruppo di lavoro Clinical Risk Manager Direzione sanitaria Centro Regionale GRC Scheda segnalazione evento Raccolta segnalazione M&M Scheda preanalisi Valutazione e analisi segnalazione Archiviazione Alert report Audit clinico GRC Diffusione Alert Report Implementazione e monitoraggio azioni di miglioramento Elaborazione Relazione periodica deidentificazione Relazione periodica Elaborazione raccomandazioni e azioni confidenzialità deidentificazione priorità locali priorità di sistema
Flusso informativo degli eventi sentinella Direzione sanitaria Paziente Segnalazione evento Clinical Risk Manager e Facilitatore e Medicina Legale Direttore UO Centro Regionale GRC e Ministero della Salute Valutazione denuncia/ reclamo - inchiesta interna Denuncia (Affari Legali) o reclamo (URP) Raccolta denuncia/ reclamo Analisi caso - RCA Alert report Diffusione Alert Report Implementazione azioni di miglioramento Elaborazione Relazione periodica priorità locali Relazione periodica Elaborazione raccomandazioni e azioni priorità di sistema deidentificazione
La procedura di gestione dell evento sentinella Delibera GR N 704 del 08/10/2007 (Indirizzi per la gestione del sistema di attestazione volontaria delle buone pratiche per la sicurezza del paziente e degli eventi sentinella)
La procedura di gestione dell evento sentinella Costituzione di un unità di crisi* Nomina portavoce ufficiale Segnalazione evento Analisi del caso e definizione misure preventive Comunicato Stampa Incontro con operatori e incontro con il paziente e familiari Attivazione misure di supporto per operatori e pazienti *direttore sanitario aziendale (che ne è a capo), direttore sanitario di presidio, clinical risk manager, medico legale dell osservatorio contenzioso, dirigente unità affari legali, dirigente della struttura coinvolta nell evento
L analisi dei rischi Prevenzione dei rischi Anticipazione e controllo Analisi dei rischi Identificazione dei rischi Audit Incident reporting Valutazione e feedback M&M review Reclami e denunce RCA Dati clinici e amministrativi FMEA Media e pubblico
Audit in medicina L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri espliciti e l implementazione del cambiamento (NICE, UK 2002) 1) 2) 3) 4) 5) Scelta del tema Preparazione audit Revisione del caso/processo Stesura alert report Azioni di miglioramento
L audit clinico GRC Caratteristiche dell audit clinico GRC E un iniziativa che fa parte del sistema di gestione del rischio clinico E un audit di processo E condotto da un facilitatore Si impiegano tecniche specifiche Possono parteciparvi tutti i professionisti della sanità
L audit clinico GRC Scelta del tema dell audit GRC 1. Una valutazione di fondatezza della proposta Criticità dell oggetto in questione Rispondenza ai criteri di segnalazione prestabiliti 1. Una valutazione di opportunità della proposta Disponibilità di risorse e vincoli organizzativi della struttura e dei professionisti coinvolti Possibili risultati dell audit
Fasi principali dell audit GRC Fasi Attività principali Ruoli coinvolti Fase 1: Preparazione dell audit Il facilitatore ricostruisce la sequenza principale dei fatti relativi all evento preso in considerazione attraverso: b)la revisione della documentazione disponibile c)il colloquio diretto con le persone coinvolte d)il reperimento di informazioni relative a quella tipologia di evento disponibili in letteratura o in documenti organizzativi (standard, linee-guida, protocolli, ecc.). L ipotesi di ricostruzione dell evento e il materiale di letteratura raccolto saranno condivisi in fase di realizzazione dell audit. Inoltre, il facilitatore si preoccupa di instaurare un clima di collaborazione che favorisca la buona riuscita dell audit, parlando con ciascun partecipante, convocandoli alla riunione e chiarendo loro intenti dell incontro ed aspettative rispetto al ruolo di ciascuno. La preparazione è fondamentale per il successo delle fasi successive. Facilitatore, operatori coinvolti nell evento
Fasi principali dell audit GRC Fase 2: Realizzazione dell audit La riunione per la revisione del caso ha due obiettivi principali: analisi dell evento con identificazione delle criticità principali (realizzata attraverso l utilizzo di apposite tecniche di analisi) e la relativa formulazione di ipotesi di miglioramento con un piano di azione per la loro realizzazione. Partecipano tutte le persone coinvolte nell evento, che possono appartenere ad unità operative differenti ed avere professionalità diverse. In questa fase è fondamentale curare tutti i dettagli per il buon esito della riunione. In particolare è importante avere un apposito spazio, dotato di un tavolo rotondo e di attrezzature per proiettare i contenuti da discutere. Il ruolo del facilitatore come moderatore della discussione è fondamentale. Il facilitatore conduce la discussione secondo la tecnica del brainstorming, mantenendo sempre l attenzione sugli obiettivi dell incontro al fine di sintonizzare gli interventi sull approccio basato sull apprendimento dall errore e non sulla ricerca delle responsabilità individuali. Inoltre, si impegna affinché ciascuna persona coinvolta partecipi attivamente alla discussione. In casi particolarmente significativi o delicati è possibile considerare la possibilità di invitare a partecipare all audit una figura esperta dell argomento in questione, proveniente da un altro presidio. Facilitatore, operatori coinvolti nell evento, esperti del tema in questione
Fasi principali dell audit GRC Fase 3: Stesura e distribuzione dell alert report Come prodotto finale dell audit, il facilitatore redige Facilitatore un alert report che riassume i contenuti principali del processo e contiene: -descrizione dell evento segnalato -criticità rilevate e relativa analisi -ipotesi di miglioramento e relativo ordine di priorità -riferimenti bibliografici relativi alla tipologia di evento considerato Dopo la prima stesura, il facilitatore diffonde il report ai partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in questione. Raccoglie ed integra i commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al report finale.
Fasi principali dell audit GRC Fase 4: Analisi degli alert report Il report finale è inviato al clinical risk manager cha ha il compito di raccogliere tutti i report e valutarne i risultati. Il clinical risk manager, in collaborazione con il gruppo di lavoro, ha il compito di pianificare ed avviare i processi di miglioramento suggeriti con il coinvolgimento fondamentale della direzione aziendale e del comitato per la sicurezza del paziente. In questa fase si definisce un piano dettagliato di azioni nel quale siano indicati gli interventi da intraprendere in ordine di priorità, le persone responsabili e i tempi di realizzazione. Clinical risk manager, gruppo di lavoro aziendale, comitato per la sicurezza del paziente, direzione aziendale
Fasi principali dell audit GRC Fase 5: Monitoraggio azioni di miglioramento Il clinical risk manager, in collaborazione con il facilitatore, monitora nel tempo che le azioni previste siano state effettivamente realizzate, e ne valuta gli effetti sui livelli di rischio. Il gruppo di lavoro, sulla base dei risultati del monitoraggio, definisce nuove area prioritarie di intervento e possibili ulteriori azioni da compiere. Clinical risk manager, facilitatori
Analisi sistemica degli incidenti Incidente 1 Criticità Sequenza di eventi Fallimenti attivi Raccomandazioni Fallimenti latenti Organizzazione 1) 2) 3) n) Tecnologia Formazione
M&M Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici Interdisciplinare e da svolgersi a livello di unità operativa Attività di formazione permanente orientata al miglioramento della pratica clinica La cultura no blame è una premessa L unico documento prodotto è la raccolta firma dei partecipanti
Principi generali La conferenza deve facilitare la discussione Il tipo di errore presentato deve consentire a tutti di incrementare la loro preparazione Non devono essere scelti casi con errori grossolani Tutti devono aver chiaro come sono selezionati i casi La scelta di casi recenti sottolinea l importanza della individuazione degli errori La conferenza deve avere un moderatore che facilita la discussione
Istruzione per l uso del CA e della M&M - - Casistica selezionata sui cosiddetti near misses oppure su casi già valutati dalla magistratura a meno che, anche in casi sottoposti o prevedibilmente sottoponibili a richieste di risarcimento, non si proceda all audit soltanto per problematiche organizzative. L audit non è in alcun modo elemento costitutivo della cartella clinica in quanto non legato alla gestione del caso. L audit si compone di una parte retrospettiva di analisi e di riflessione e in una parte propositiva; solo questa è inviata alla direzione sanitaria. L audit è una riflessione clinico scientifica e non ha alcuna funzione certificatoria, cosicché i professionisti partecipanti non rivestono qualifica di pubblici ufficiali. L audit può essere richiesto da qualsiasi professionista abbia partecipato a un caso. Ordine dei Medici Chirurghi di Firenze, 2005
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Il Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) è uno strumento di analisi del lavoro e valutazione dell affidabilità umana. Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d incidenti. (Kirwan e Ainswoth, 1997)
La prevenzione dei rischi Prevenzione dei rischi Anticipazione e controllo Analisi dei rischi Identificazione dei rischi Audit Incident reporting M&M review Reclami e denunce Valutazione e feedback RCA Dati clinici e amministrativi FMEA Media e pubblico
Impostazione azioni di cambiamento Fasi/Attività Responsabilità Risultati attesi Tempi Prima fase Seconda fase Terza fase Fase n. Vincoli Risorse
Implementazione cambiamento Selezionare le priorità Mobilitare le risorse per il cambiamento Supportare il cambiamento Valutazioni periodiche sulla base di indicatori coerenti con il modello teorico Valutazione della soddisfazione dell utente
Parte terza I risultati delle attività GRC in Toscana
Popolare la rete: i numeri della formazione dati 2006 813 Facilitatori 108 Gruppi di lavoro 18 CRM 3712 Operatori (50: Lab. Gine-oste / Ortopedia, 43: Corso area Assicurativa / Legale, 150: Giornate Area Vasta: STU e Mani Pulite)
Attivare la rete: i numeri del sistema GRC dati 2006 Sistema GRC (dati 2006) Nr. Totale di segnalazioni di eventi raccolte mediante incident reporting Nr. totale di audit svolti Nr. totale di M&M svolte Nr. Totale di azioni di miglioramento Nr. analisi di eventi sentinella 324 76 58 76 27 12 aziende su 16 hanno avviato l incident reporting, in 3 casi partendo da esperienze preesistenti, negli altri 9 avviando la segnalazione a partire dalle strutture in cui sono presenti i facilitatori (tabella 2); 14 aziende hanno realizzato almeno un audit clinico GRC a seguito delle segnalazioni raccolte; 9 aziende hanno avviato la pratica della rassegna di morbidità e mortalità - M&M; in 12 aziende sono state promosse azioni di miglioramento a seguito dell analisi dei rischi; 9 aziende hanno condotto anche l analisi di eventi sentinella.
Sviluppo buone pratiche per la Sicurezza dei Pazienti Messa a punto scheda tecnica con specifiche requisiti per ciascuna buona pratica SP Adozione buona pratica SP Attestazione buona pratica SP se valutazione con esito positivo Società scientifiche e centro GRC Consiglio Sanitario Regionale Centro GRC Azienda/presidio/struttura Pool auditor interni ed esterni Controllo sociale Informazione ai cittadini sull attestazione della buona pratica (sito web ed altre modalità) associazioni di cittadini e professionali ATTORI ATTIVITA Approvazione buone pratiche SP Valutazione tecnica e controllo sociale Le campagne per la sicurezza dei pazienti
Elenco buone pratiche Attività clinico-assistenziali Sviluppo del sistema di gestione del rischio Igiene delle mani [D.G.R.267/2007] Scheda terapeutica per prevenzione errori di trascrizione [D.G.R.267/2007] Appropriatezza terapia antibiotica [D.G.R.267/2007] Corretta identificazione paziente [D.G.R.135/2008] Adozione di un sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi [D.G.R.267/2007] Prevenzione e gestione dell emorraggia post partum [D.G.R.135/2008] Prevenzione e gestione della distocia di spalla[d.g.r.135/2008] Prevenzione del rischio nutrizionale [D.G.R.135/2008] Prevenzione malattia trombo-embolica [D.G.R.135/2008] Realizzazione di audit clinici per la gestione del rischio [D.G.R.267/2007] Realizzazione di revisioni di mortalità e morbidità [D.G.R.267/2007] Analisi di eventi sentinella con RCA [D.G.R.267/2007 e D.G.R 704/2007] Adozione di un sistema di incident reporting informatizzato Adozione delle 10 tips per il coinvolgimento del paziente Prevenzione delle cadute in ospedale Errore in chirurgia (check-list preoperatoria e timeout prevenzione errori di lato) Prevenzione Infezioni da CVC Prevenzione ulcere da pressione Costruzione di una rete dei laboratori di microbiologia Gestione dei farmaci antiblastici Deliberate Qualità in chirurgia Terapia del dolore In corso di deliberazione In corso di elaborazione
I quaderni
Esempio risultati campagne La sperimentazione della STU Item Prima Dopo Miglioramento è chiaro e comprensibile il nome chimico o commerciale di tutti i farmaci utilizzati 80,7 94,1 13,4% è identificabile il medico che ha prescritto i farmaci in uso in quella giornata 40% 79,1% 39,1% è rilevabile se ogni dose prescritta in quella giornata di degenza è stata effettivamente somministrata 68,3% 89,8% 21,5% è specificato il motivo della mancata somministrazione 26,3% 61% 34,7% 54% 82,5% 28,5% è chiaro e comprensibile la via di somministrazione di tutti i farmaci utilizzati 64,6% 84,8% 21,8% è identificabile il medico che ha sospeso la terapia 25,3% 65,4% 40,1% esiste completa rintracciabilità ed evidenza delle terapie effettivamente somministrate 74,4% 88% 13,6% è identificabile chi ha somministrato la terapia durante tutta la giornata di degenza in analisi
Esempio di scheda tecnica
Le strutture attestate Azienda Mani pulite STU Az. USL1 MassaCarrara Az. USL8 Arezzo Az. USL9 Grosseto Az. USL 11 Empoli Az. Osp. Careggi Tutti i 5 i presidi Chirurgia Generale Malattie infettive Medicina Interna (3) Anestesia e Rianimazione (2) Medicina Dai Scienze Neurologiche e psichiatriche DAI Cardiologico e dei Vasi DAI DEA e Medicina e Chirurgia Gen. e Urg. DAI specialità medicochirurgiche DAI Organi di senso Agenzia cura del midollo leso Incident reporting Appr. antibiotica Oncologia Terapia intensiva Malattie Infettive Chirurgia generale Chirurgia Generale Medicina Interna Rianimazione Anestesia e Rianimazione (2) DAI Medicina e Chirurgia generale Dai Scienze Neurologiche e psichiatriche DAI Cardiologico e dei Vasi DAI DEA e Medicina e Chirurgia Gen. e Urg. SOD chirurgia toracica, addominale, nefrologia dei trapianti e dialisi UTIP, DH Gastr.ent. Nefrologia dei trapianti e dialisi SOD urologia e medicina interna DAI Organi di senso Agenzia cura del midollo leso Anestesia e Rianimazione (2) Medicina SOD Malattie infettive SOD Malattie infettive e tropicali Agenzia cura del midollo leso
L attestato di buona pratica
Sistema regionale di gestione dei sinistri Verso un sistema integrato
Sinistri nel SSR della Toscana: incidenza Anno 2003 2004 2005 Totale Sinistri e 822 ** contenzioso rilevato* 1.184 ** 1.179 ** 3.185 ** Dimissioni 642.753 *** 635.805 *** 630.696 *** 1.909.254 *** Incidenza 0,00128 (1,28 x 10-3) 0,00186 0,00187 0,00167 (1,86 x 10-3) (1,87 x 10-3) (1,67 x 10-3) * (richieste risarcimento + denunce civili a carico dell azienda e/o del personale + denunce penali a carico del personale) ** rilevazione completata al ~ 85% *** statistiche ufficiali Regione Toscana
ni ag n i M os in i an te r ca ve to nt in o te M rv an en ca to ta Pr Ri te ob ta ra le rd pi m at a na a te an ra es M pi t an a es io ca lo ta gi No pr co n ev sp en ec zi on if i ca e to o Al in te tro rp re ta bi le at o di de nt e 4,4 rd e i 5 at a ttu r ca re nt fe zi on si a 5,4 Ri ta fra rd e za In di ag no 5,5 Ri ta ls io is te n ta te ra pi os i 5,9 Av u ca ag n ut e to 10 As s an ra ta di Ca d te rv en 35 M ta in 20 Er ra ra to 40 Er Er Sinistri nel SSR della Toscana: tipologia % 36,7 31,2 30 25 17,5 15 9,5 2,9 2,8 2 1,9 1,6 1,2 0,8 0,5 0 2,9
ic in a e ia d' ne ur rg di ol og ia ia 2,9 ca r ol og a 3,3 di is tic at ri a ul oi le 3,4 oc in g ra 3,8 ra ol ar ne ia og ia rg 4,4 in ge ol ru 5 ot or hi 6,1 ur oc gi a al e... lo ce t co ac ne ne r 8,1 ed ic in a ru gi ge 10 m ch i e ia ia 15 ed ia rg ed 25 m i ru to p 30 os te tri c ch or Sinistri nel SSR della Toscana: specialità % 24,6 20 14,3 2,6 2,5 0
Indicatori di sicurezza del paziente nel bersaglio M&S Tasso di sinistrosità (GRC) Tasso diffusione audit clinici e M&M (GRC) Tasso di sepsi post-chirurgica (AHRQ) Tasso embolia polmonare e TVP post chirurgica (AHRQ) Tasso di mortalità DRG a bassa mortalità (AHRQ) Tasso incremento/riduzione costi assicurativi (GRC)
Lo sviluppo del sistema GRC Consolidare il sistema aziendale di GRC (diffondere la pratica della M&M e CA e le buone pratiche, dare forza ai CRMs, sviluppo sistema informativo) Definire un sistema premiante per chi adotta buone pratiche Investire eventuali risparmi ottenuti sulle polizze nella qualità e sicurezza Creare spazi per lo svolgimento delle M&M Coinvolgimento dei MMG e Pediatri di Base negli audit clinici Creare un fondo assicurativo regionale per la colpa grave Formazione avanzata: simulazione, specialistiche, ER
Errare è umano perseverare è diabolico!