La clinica del Gioco d azzardo patologico nei Dipartimenti per le Dipendenze Giuseppe Zanda (Lucca) Convegno Giocare per vivere o vivere per giocare Torino, 21 novembre 2006
Argomenti Definizione di gioco d azzardo patologico Lo spettro del gioco d azzardo patologico I modelli interpretativi del gioco d azzardo patologico Il gioco d azzardo patologico come dipendenza patologica La scelta della Regione Toscana La formazione sul gioco d azzardo patologico nella Regione Toscana I Dipartimenti per le Dipendenze e il gioco d azzardo patologico L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività Conclusioni
Definizione di gioco d azzardo patologico Viene definito gioco d azzardo (o scommessa) giocare per denaro o scommettere denaro (o qualsiasi altra cosa che abbia valore) su di un evento incerto, il cui esito dipende dal caso. In pratica, giocare d azzardo comporta rischiare denaro (o altri valori) confidando nella possibilità (più o meno influenzata dal caso) di ottenere altro denaro in un periodo di tempo relativamente breve. Il gioco d azzardo patologico è un disturbo mentale comune (con stime di prevalenza maggiori di quelle del disturbo bipolare e della schizofrenia), associato ad un importante morbilità (diminuzione dell autostima, compresenza di disturbi da uso di sostanze, difficoltà finanziarie e legali, causa di stress sulle relazioni e sulle famiglie, rischio di suicidio). Alienata con monomania del gioco. Theodore Gericault, 1822
Lo spettro del gioco d azzardo patologico. 1 Livello 0: indica le persone che non giocano d azzardo e quelle che non hanno giocato nell anno precedente; Livello 1: indica le persone che giocano d azzardo senza avere conseguenze negative, che rappresentano la stragrande maggioranza della popolazione. Corrisponde al gioco d azzardo sociale o ricreazionale; Livello 2: indica che il gioco d azzardo comporta una serie di problemi, quali, per esempio, essere criticati a causa del gioco, sentirsi colpevoli per il modo in cui si gioca, occupare più tempo o spendere più denaro di quanto si vorrebbe, prendere in prestito denaro dal bilancio domestico, dai familiari o dalle carte di credito. Livello 3: indica le persone che hanno conseguenze negative sufficientemente gravi da soddisfare i criteri diagnostici per il GAP. Oltre che patologico, viene definito compulsivo o anche, come quello corrispondente al livello 2, problematico o disturbato. National Research Council, 1999; Shaffer et al., 1999
Lo spettro del gioco d azzardo patologico. 2
Modelli interpretativi del gioco d azzardo patologico Disturbo del controllo degli impulsi Disturbo affettivo Disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo Disturbo da uso di sostanze
Il gioco d azzardo patologico come Disturbo del controllo degli impulsi. 1 Disturbi di personalità del Cluster B Spettro bipolare Spettro ADHD Sindrome di Tourette/OCD Impulsività Disturbi dello sviluppo Disturbi del controllo degli impulsi PTSD Disturbi da uso di sostanze Hollander, 2003
Il gioco d azzardo patologico come Disturbo del controllo degli impulsi. 2 DCI non altrove classificati Disturbo esplosivo intermittente Cleptomania Piromania Gioco d azzardo patologico Tricotillomania DCI non altrimenti specificati Disturbo impulsivo-compulsivo sessuale Disturbo impulsivo-compulsivo autolesivo Disturbo impulsivo-compulsivo da uso di Internet Disturbo impulsivo-compulsivo da shopping DSM-IV-TR (APA, 2000)
Il gioco d azzardo patologico come Disturbo affettivo Nei soggetti con gioco d azzardo patologico si riscontrano alti tassi life-time di depressione (fino al 76%). Tuttavia un associazione tra depressione e gioco d azzardo patologico non indica un rapporto di causa-effetto né necessariamente suggerisce una comune eziologia. La sintomatologia a carico del tono dell umore riscontrata nel gioco d azzardo patologico potrebbe costituire una reazione secondaria alle conseguenze negative del gioco d azzardo stesso. Elevati tassi di tentativi di suicidi nelle persone con gioco d azzardo patologico supportano l ipotesi che lo si possa considerare come un disturbo dello spettro affettivo. Nel gioco d azzardo patologico sono stati provati con successo farmaci efficaci nei disturbi dello spettro affettivo, tra i quali il litio, la carbamazepina e il valproato.
Il gioco d azzardo patologico come Disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo Lo spettro ossessivo-compulsivo Dismorfofobia corporea Ipocondria Disturbi da depersonalizzazione Anoressia nervosa Binge eating disorder DOC delirante, DOC schizotipico, Schizofrenia ossessiva Sindrome di Tourette e Tics motori Corea di Sydenham, Epilessia, Malattia di Huntington, Torcicollo, Disturbi dei gangli Tricotillomania, Gioco d azzardo patologico, Comportamento autolesivo, Cleptomania, Shopping compulsivo, Compulsioni sessuali Disturbi borderline e antisociale di personalità Hollander & Wong, 1995
Lo spettro della compulsività / impulsività Compulsività (sovrastima del danno egodistonia) Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo di dismorfofobia corporea Anoressia Nervosa Disturbo di depersonalizzazione Ipocondria Sindrome di Tourette Tricotillomania Autismo Alimentazione compulsiva (Binge eating) Shopping compulsivo Cleptomania Gioco d azzardo patologico Autolesionismo Sesso compulsivo Disturbo borderline di personalità Disturbo antisociale di personalità Impulsività (sottostima del danno egosintonia) Hollander & Rosen, 2000
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 1 Il gioco d azzardo patologico presenta molti aspetti caratteristici dei Disturbi da uso di sostanze: intenso desiderio (craving) di soddisfare un bisogno, perdita del controllo sul comportamento, stati di astinenza e tolleranza, eccessivo interesse e coinvolgimento nel gioco d azzardo malgrado le conseguenze negative a livello familiare, professionale, finanziario e sociale.
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 2 Si può ipotizzare che il gioco d azzardo patologico sia un tipo di dipendenza patologica naturale (natural addiction), caratterizzata dal consumo compulsivo di una ricompensa naturale, come si osserva in certi casi di alimentazione incontrollata e di dipendenza sessuale. Sembra che una via molecolare comune sia coinvolta nelle dipendenze patologiche sia naturali che da droghe. Questa circuiteria comune sarebbe la Via mesolimbica della dopamina nel Sistema limbico del cervello, in particolare la parte che connette l Area tegmentale ventrale nel tronco al Nucleus accumbens nei gangli della base. Tutte le sostanze d abuso aumentano, direttamente o indirettamente, il rilascio della dopamina verso il Nucleus accumbens e molte anche stimolano il rilascio di peptidi oppioidi endogeni (per es. encefalina) in questa regione. Nelle dipendenze patologiche sono coinvolti anche circuiti cerebrali più ampi, comprendenti l Amigdala, l Ippocampo e la Corteccia frontale, che sono parti dei sistemi cerebrali della memoria. Questi dati implicano che nell uomo le dipendenze patologiche coinvolgono potenti ricordi emozionali. Tamminga & Nestler, 2006
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 3 Circuito mesolimbico dopaminergico
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 4 Comorbilità tra gioco d azzardo patologico e disturbi da uso di sostanze Nel gioco d azzardo patologico si riscontra un alto tasso di comorbilità con i disturbi da uso di sostanze, in particolare abuso e dipendenza da alcol. Le stime della comorbilità di disturbi da uso di sostanze nel gioco d azzardo patologico variano dal 10 % al 52 %, fino all 85 % se si include la dipendenza da nicotina. Anche nei disturbi da uso di sostanze si riscontrano alti tassi di gioco d azzardo patologico, dal 9 % al 33 %. Tale associazione può dipendere da comuni fattori eziologici, ma anche dalla diffusione della presenza e dell uso di sostanze nei luoghi dove si gioca d azzardo.
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 5 Comorbilità tra gioco d azzardo patologico e disturbi da uso di sostanze DUS Qualsiasi sostanza Alcol Sostanze illegali Nicotina Popolazione generale > 50% nei soggetti con GAP < 20% nei soggetti senza GAP 4-5 volte maggiore nei soggetti con GAP 8,1-16,8% nei soggetti con GAP di liv. 2-3 lifetime 4,2-7,8% nei soggetti con GAP di liv. 1 2,0-3,5% nei soggetti con GAP di liv. 0 % maggiore nei soggetti con GAP di liv. 3 che in quelli di liv. 0 Giocatori d azzardo in trattamento Tassi lifetime da ¼ a 2/3: membri di Gamblers Anonimous, soggetti ricoverati o ambulatoriali 62-69% uso 37% dipendenza
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 6 Genetica Scoperte preliminari di genetica molecolare suggeriscono l esistenza di aspetti comuni tra gioco d azzardo patologico e disturbi da uso di sostanze, in particolare i polimorfismi del gene del recettore della dopamina D 2 (DRD2), del gene della monoamino-ossidasi A (MAOA) e del gene trasportatore della serotonina (SLC6A4).
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 7 Neuropsicologia Test neuropsicologici hanno evidenziato nel gioco d azzardo patologico un deficit delle capacità di attenzione di ordine superiore relative al mantenimento di programmi finalizzati, che comporta la pianificazione, l esecuzione ed il mantenimento del controllo inibitorio sugli stimoli distraenti; tali deficit sono simili a quelli riscontrati nei disturbi da uso di sostanze.
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 8 Altri dati Studi epidemiologici indicano che circa 2/3 dei giocatori d azzardo sono di sesso maschile; anche i disturbi da uso di sostanze hanno una maggiore prevalenza tra i maschi. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD) è associato sia al gioco d azzardo patologico che ai disturbi da uso di sostanze. Anche la presenza di impulsività e, in particolare, la correlazione tra livello di impulsività e gravità si riscontrano nel gioco d azzardo patologico e nei disturbi da uso di sostanze. E stato osservato che i tossicodipendenti con gioco d azzardo patologico sono più impulsivi dei tossicodipendenti senza gioco d azzardo patologico.
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 9 Terapia Gli aspetti comuni del gioco d azzardo patologico e dei disturbi da uso di sostanze riguardano anche il trattamento. Il naltrexone e gli antidepressivi SSRI sembrano essere efficaci in entrambi i disturbi. Anche la partecipazione a programmi di self-help (12 passi: GA, AA) e le terapie cognitivo-comportamentali si sono dimostrati efficaci in trials terapeutici controllati del gioco d azzardo patologico e dei disturbi da uso di sostanze.
Il gioco d azzardo patologico come Dipendenza patologica. 10 Terapia Il Nalmefene, farmaco utilizzato della dipendenza da oppiacei e da alcol, sembrerebbe efficace anche nel gioco d azzardo patologico. Il Nalmefene agirebbe tramite il blocco dei recettori degli oppiacei nel Nucleus accumbens, riducendo di conseguenza le azioni dei peptidi oppioidi endogeni, liberati un questa regione nel gioco d azzardo patologico, e anche bloccando l induzione in questi neuroni del delta FosfB, che è un Fos family transcription factor. Grant et al., 2006
La scelta della Regione Toscana Piano Sanitario Regionale 2005-2007 Prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze Linee strategiche per il triennio: Sostenere e sviluppare azioni specifiche per le seguenti aree di attenzione: [ ] Dipendenze senza sostanze, quali il gioco d azzardo patologico, la dipendenza da internet, etc.
La formazione sul gioco d azzardo patologico nella Regione Toscana Congresso Nazionale Il gioco & l azzardo Forte dei Marmi, 6-8 aprile 2000 Seminari di formazione Il gioco d azzardo patologico Lucca, 25 Settembre 9 Ottobre 11 Dicembre 2001 Convegno/Giornata di Studio Quali servizi per i giocatori d azzardo patologici? Lucca, 28 giugno 2002 Giornata di Studio Il gioco d azzardo patologico tra teoria e percorsi assistenziali Lucca, 21 aprile 2006 Giornata di Studio Prevenzione, diagnosi e trattamento delle dipendenze comportamentali (Master II livello Dipendenze patologiche - Università di Pisa) Pisa, 10 ottobre 2006
I Dipartimenti per le Dipendenze e il gioco d azzardo patologico 16 anni dopo Droghe legali Alcol Nicotina Droghe illegali Oppiacei Cannabinoidi Designer drugs Cocaina SERT Doppia diagnosi Dipendenze comportamentali Gioco d azzardo Internet Sesso Shopping
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 1 Inizio attività: Maggio 2001 Trattamento ambulatoriale con équipe multidisciplinare (psicologo, educatore, psichiatra). Approccio terapeutico di tipo multimodale, costituito da un complesso sistema di supporto: supporto psico-educativo individuale combinato, quando indicato, con una terapia psicofarmacologica; tutoring finanziario, supportato dal gruppo curante; supporto mediante due tipi di gruppo, uno riservato ai tutors finanziari, in genere familiari dei pazienti, e uno riservato ai pazienti in fase avanzata di trattamento (remissione completa protratta o stato di gioco controllato ).
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 2 Caratteristica dell approccio terapeutico è la personalizzazione del trattamento e del suo obiettivo, che non è per tutti raggiungere l astinenza in tempi brevi. Da tale impostazione di base deriva che: il trattamento non viene interrotto anche quando l astinenza sembra essere un obiettivo impossibile da raggiungere ( strategia della riduzione del danno ); il trattamento non viene interrotto anche di fronte a ripetute ricadute dopo il raggiungimento dell astinenza ( strategia della prevenzione delle ricadute ).
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 3 Tabella 1 - Sesso N % maschi 68 90.7 femmine 7 9.3 totali 75 100
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 4 Tabella 2 - Età anni N % 20-29 17 22.7 30-39 27 36 40-49 18 24 50 e oltre 13 17.3 totali 75 100
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 5 Tabella 3 - Tipo di gioco N % videopoker 38 50.7 videopoker + altro (cavalli, lotto, carte, internet) 27 36 cavalli 9 12 totocalcio 1 1.3 totali 75 100
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 6 Tabella 4 - Comorbilità psichiatrica N % presente (*) 29 38.7 non presente 46 61.3 totali 75 100 (*) Disturbi d ansia: 10 Disturbi dell umore: 8 Disturbi di personalità: 9 D.C.A.: 2
L Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e dati di attività. 7 Tabella 5 - Comorbilità con disturbi da uso di sostanze N % presente (*) 24 32 non presente 51 68 totali 75 100 (*) politossicodipendenza: 19 alcol: 5 (nicotina: 55)
Concludendo
Pro e contro dell inclusione del gioco d azzardo patologico nelle dipendenze patologiche. 1 Elementi a sfavore I tossicodipendenti spesso sperimentano un sollievo significativo una volta cessati gli effetti acuti dell astinenza, mentre gli effetti negativi del gioco d azzardo patologico persistono a lungo, specie quelli connessi ai problemi finanziari. Il fenomeno del chasing, l aspetto clinico più tipico del gioco d azzardo patologico, non ha un diretto parallelo nei disturbi da uso di sostanze. L impatto del gioco d azzardo patologico sulle finanze in genere è molto più grave di quello dei disturbi da uso di sostanze, mentre alcuni effetti dei disturbi da uso di sostanze sulla salute fisica non si hanno nel gioco d azzardo patologico.
Pro e contro dell inclusione del gioco d azzardo patologico nelle dipendenze patologiche. 2 Elementi a sfavore (continua) Includere il gioco d azzardo patologico tra i disturbi da uso di sostanze può aumentare la sua stigmatizzazione. I Servizi per le tossicodipendenze possono non essere idonei a curare il gioco d azzardo patologico per mancanza di esperienza o per mancanza del numero di pazienti necessario per fare i gruppi. L eccessiva espansione della categoria dei disturbi additivi può far ritenere malattia quello che è solo un comportamento eccessivo (televisione, lavoro, esercizio, cioccolato) non distinguendolo da un vero disturbo psichiatrico.
Pro e contro dell inclusione del gioco d azzardo patologico nelle dipendenze patologiche. 2 Elementi a favore Alta comorbilità con i disturbi da uso di sostanze. Aspetti clinici paralleli. Aspetti demografici comuni. Sovrapposizioni nelle fisiologia e nella genetica.
Pro e contro dell inclusione del gioco d azzardo patologico nelle dipendenze patologiche. 2 Elementi a favore (continua) I Servizi per le Tossicodipendenze sembrano più idonei dei Servizi per la Salute Mentale ad indagare sulla storia di gioco d azzardo patologico nei loro pazienti. Nell ambito dei Servizi per le Tossicodipendenze forse sono possibili: una maggiore accuratezza nella classificazione degli individui, una classificazione della sottodiagnosi di abuso, un individuazione delle manifestazioni sottosoglia lungo un continuum. Se il gioco d azzardo patologico e i disturbi da uso di sostanze fossero nello stesso sistema classificatorio i fondi e la ricerca per il gioco d azzardo patologico sarebbero maggiori.
grazie dell attenzione