FRATTURE DEL GOMITO le fratture del gomito includono le fratture dell estremità distale dell omero e quelle dell estremità prossimale di ulna e radio. Le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche sono diverse ma le accomuniamo per le ripercussioni che possono avere sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione infatti è soggetta a fenomeni di rigidità e quindi vi è la necessità di una riabilitazione tempestiva.
ANATOMIA OMERO DISTALE Riconosciamo due colonne una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e di una extra-articolare (epicondilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica e si articola con il capitelo del radio. La superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell ulna.
OMERO DISTALE le fratture dell omero distale includono: Fratture sovracondiloidee Fratture transcondiloidee e intercondiloidee Fratture isolate dei condili (laterale e mediale) Fratture delle superfici articolari Fratture degli epicondili
FRATTURE SOVRACONDILOIDEE Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano soprattutto nei bambini tra i 5 e i 10 anni. Diventano rare dopo i 15 anni. Sembra siano dovute a fattori anatomici peculiari di questa fascia d età come: Lassità legamentosa Struttura ossea in rimodellamento
FRATTURE SOVRACONDILOIDEE la classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: Fratture da estensione (95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per la caduta sulla mano a gomito esteso. Fratture da flessione: il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso.
FRATTURE SOVRACONDILOIDEE In base all entità dello spostamento tra i frammenti le fratture di estensione sono ulteriormente distinte in 3 tipi: Tipo I: composte Tipo II: scomposte con contatto corticale Tipo III: scomposte senza contatto.
FRATTURA SOVRAC. TIPO I
FRATTURA SOVRAC. TIPO II
FRATTURA SOVRAC. TIPO III
QUADRO CLINICO Il quadro clinico varia a seconda della gravità della lesione e si caratterizza per l atteggiamento antalgico, l impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. Le fratture sovracondiloidee di I tipo: All esame clinico si evidenzia la tumefazione causata dall emartro, l ecchimosi la cui sede ci indica il luogo della frattura ed una lieve limitazione funzionale.
QUADRO CLINICO Sono possibili i movimenti di flesso estensione passivi anche se molto dolorosi. Un segno importante è un dolore vivo provocato dalla palpazione a livello della linea che unisce i due eminenze laterali. Le fratture di II tipo: Clinicamente sono constanti il dolore spontaneo e quello provocato dalla palpazione, l atteggiamento con avambraccio flesso intorno a i 130, sostenuto dalla mano del lato sano, con spalla corrispondente al gomito leso più bassa e testa inclinata verso il medesimo lato.
QUADRO CLINICO La tumefazione è molto più estesa rispetto alle fratture di tipo I e coinvolge tutto il braccio e l avambraccio, mascherando la deformazione (detta a S ). Si evidenzia un ecchimosi diffusa di colorito violaceo che occupa tutta la regione antero-mediale del gomito. In questo contesto si può osservare un ecchimosi di colorito rosso vivo ad andamento trasversale in corrispondenza della piega del gomito (segno di Kirmisson). Essa è dovuta alla contusione degli strati profondi della cute e del sottocutaneo da parte dell estremità del frammento omerale dislocato in avanti e ha valore patognomonico.
QUADRO CLINICO Nelle fratture di III tipo: La sintomatologia è simile a quella delle fratture di secondo tipo ma con maggiore dolore e limitazione funzionale. E fondamentale la diagnosi ed il trattamento precoce, al fine di evitare l instaurarsi di complicanze precoci, ma anche tardive
DIAGNOSI La diagnosi differenziale va fatta con le lussazioni del gomito, e tutte le fratture che mimano le condizioni cliniche delle fratture sovracondiloidee, come le fratture transcondiloidee (fratture intrarticolari) e le fratture condiloidee laterali di tipo Milch II. Le fratture transcondiloidee, invece sono molto più frequenti nei bambini di età inferiore ai 2 anni e sono rare al di sopra di questa età. Inoltre stabilire la corretta diagnosi è molto difficile quando il soggetto affetto ha un età inferiore ai 4 anni, dove ancora non sono comparsi i centri di ossificazione dell estremità distale. Si procederà quindi, nel sospetto di frattura sovracondiloidea, ad eseguire delle radiografie nelle proiezioni standard in comparativa con l arto controlaterale.
DIAGNOSI Questa accortezza consente di identificare la normale anatomia del gomito, valutare i nuclei di accrescimento e stabilire la diagnosi di frattura esatta. Nella radiografia, in proiezione latero-laterale, si possono evidenziare due segni utili: il segno del cuscinetto anteriore ed il segno del cuscinetto posteriore.
COMPLICANZE Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: Nervo radiale Arteria omerale Nervo ulnare La complicanza più temibile è la sindrome ischemica di Volkmann
SINDROME DI WALKMANN È una contrattura permanente della mano e del polso con conseguente deformità simile ad artigli della mano e delle dita, che rende l estensione passiva delle dita stesse dolorosa e limitata. È più comune nei bambini. All esame obiettivo le dita appaiono di colorito bianco o bluastro e la pulsazione radiale è assente.
FRATTURE TRANSCONDILOIDEE E INTERCONDILOIDEE Interessano in modo prevalente i pazienti anziani. Le rare fratture transcondiloidee vengono accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: decorre lungo le superfici articolari dei condili. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l uno dall altro e dalla diafisi. La configurazione della rima di frattura è a T o a Y. Bisogna associare all Rx anche una Tc. Trattamento per lo più chirurgico.
FRATTURE DEI CONDILI Bisogna ricordare quella del condilo laterale che si osserva principalmente nei bambini. È un distacco epifisario in cui la rima di frattura può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale oppure estendersi più medialmente verso la troclea. La classificazione è secondo Milch e si basa su questo criterio. La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini piccoli in cui il condilo è poco ossificato
FRATTURE DELLE SUPERFICI ARTICOLARI Fratture rare. La più comune è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo- cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello del radio (per esempio a seguito da una caduta sul gomito flesso). Sono sottovalutate all esame radiologico Si fa TC o RMN per chiarire l effettiva entità del danno.
FRATTURE DEGLI EPICONDILI È frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Picco di incidenza intorno ai 12 anni. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari e legamentose che si inseriscono. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all interno dell articolazione e causare un blocco dell articolazione, comportando il ricorso al trattamento chirurgico.
FRATTURE ULNA PROSSIMALE A carico dell estremità prossimale dell ulna si possono osservare le fratture dell olecrano e quella della coronoide. Le fratture dell oleocrano sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata. Nella patogenesi riconosciamo 3 diversi meccanismi traumatici: Diretto per urto violento, con produzione di una frattura comminuta. Indiretto per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite. combinato
FRATTURE ULNA PROSSIMALE Per quanto riguarda quella della coronoide si osserva quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata è rarissima.
FRATTURA DEL CAPITELLO RADIALE La frattura del capitello radiale è una delle patologie più comuni del gomito insieme alla frattura dell olecrano, la frattura della coronoide e la lussazione del gomito. La patologia coinvolge il capitello e\o il collo del radio che è l osso più piccolo dell avambraccio che si articola con l ulna per consentire la rotazione del braccio; solitamente si manifesta a seguito di un trauma diretto o indiretto sull avambraccio o direttamente sull articolazione: l energia del trauma si trasmette dal polso al gomito, attraverso il radio, e causa l impatto del capitello radiale contro il condilo omerale.
FRATTURA DEL CAPITELLO DEL RADIO sono state classificate 4 tipologie di frattura del capitello radiale: Frattura composta ad un solo frammento composta: il frammento osseo rimane nella sua posizione originaria; Frattura ad un solo frammento scomposta (il frammento osseo si sposta di almeno 2mm rispetto al resto del capitello) oppure frattura del collo del capitello; Frattura pluri-frammentaria: in questo caso il capitello si rompe in numerosi frammenti;
FRATTURE DEL CAPITELLO DEL RADIO - Frattura associata alla lussazione del gomito: in questo caso le tre tipologie di frattura si associano alla lussazione che comporta la perdita dei normali rapporti tra le ossa del gomito.
FRATTURA DEL CAPITELLO DEL RADIO
FRATTURE DEL CAPITELLO DEL RADIO le cause principali sono: In seguito ad una caduta sul palmo della mano aperta per cercare di ripararsi dall impatto con il gomito in posizione flessa. Colpo diretto ricevuto sulla parte esterna del gomito: può avvenire durante un incidente automobilistico oppure durante l attività sportiva.
FRATTURE DEL CAPITELLO DEL RADIO All esame clinico il dolore è rilevato in sede laterale e la pronosupinazione dell avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomopatologico: Immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte Riduzione e osteosintesi in quelli marginali scomposte Resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute.
GENERALITA L'avambraccio si compone di due ossa, il Radio e l'ulna. Nella maggior parte dei casi di fratture dell'avambraccio di un adulto, si rompono entrambe le ossa. Le fratture dell'avambraccio possono verificarsi vicino al polso cioè nella sua parte più distale, al centro dell'avambraccio, o vicino al gomito cioè nella parte superiore (prossimale).
ANATOMIA
ANATOMIA Se si tengono le braccia aderenti al vostro fianco con i palmi rivolti verso l'alto, l'ulna è l'osso più vicino al vostro corpo e il Radio è quello più vicino al vostro pollice. L'Ulna diventa più grande man mano che si avvicina al gomito andando a formare la caratteristica sporgenza del gomito (olecrano) e il Radio diventa più grande al polso
FRATTURE AVAMBRACCIO Il movimento principale dell'avambraccio è la rotazione: la capacità di portare il nostro palmo della mano verso l'alto o verso il basso. L'Ulna rimane immobile mentre il Radio ruota intorno ad esso. Questo è il movimento utilizzato ad esempio per adoperare un cacciavite o per avvitare una lampadina. Le fratture dell'avambraccio possono influenzare negativamente la capacità di ruotare il braccio, così come piegare e raddrizzare il polso e il gomito.
CAUSE
CAUSE Le cause più comuni di fratture dell'avambraccio sono: Cadere su un braccio teso, spesso durante l'attività sportiva o in cadute dall'alto. Colpo diretto Incidenti automobilistici o motociclistici
SINTOMI Un avambraccio rotto provoca di solito dolore immediato. Poiché solitamente sono coinvolte entrambe le ossa, le fratture dell'avambraccio spesso causano una deformità evidente e l'avambraccio può apparire piegato e più corto dell'altro braccio. È molto probabile che sia necessario sostenere il braccio fratturato con l'altra mano. Altri sintomi includono: Gonfiore. Lividi ed ematomi (non così comune come in altre fratture). Incapacità di ruotare l'avambraccio. Intorpidimento o debolezza delle dita o del polso (raro).
ESAME CLINICO Esaminare la pelle per vedere se ci sono tagli della pelle sulla frattura. Frammenti ossei possono rompere la pelle e creare lacerazioni fino a sporgere fuori (fratture esposte). Questo porta ad un aumento del rischio di infezione. Palpare tutto attorno al braccio per determinare se ci sono altre aree di dolore o tumefazione. Questo può indicare la presenza di altre fratture o lesioni.
ESAME CLINICO Controllare il polso arterioso radiale per essere sicuri che il flusso sanguigno alla mano sia integro. Verificare se il paziente riesce a muovere le dita e il polso e se avete sensibilità alle dita. A volte i nervi possano danneggiarsi nel momento in cui si rompe l'osso, il che può esitare in debolezza e intorpidimento della mano e del polso. Anche se il paziente dolore solo all'avambraccio, il medico esaminerà la spalla, il braccio, il gomito, il polso e la mano.
DIAGNOSI I raggi X sono la tecnica più comune e ampiamente disponibile di diagnostica per immagini. In genere la radiografia è l'unica indagine necessaria per fare diagnosi di frattura dell'avambraccio e per pianificare il suo trattamento. I raggi X possono far vedere se l'osso è rotto e se esiste scomposizione della frattura (il divario tra le ossa rotte). Possono anche mostrare se la frattura è costituita da più pezzi rotti (frattura pluriframmentaria).
TRATTAMENTO Recupero: Le ossa dell'avambraccio di solito richiedono dai 3 ai 6 mesi per guarire completamente. Però più la frattura è grave, scomposta e pluriframmentaria, più tempo potrebbe essere necessario perchè guarisca completamente. Poiché il Radio e l'ulna dipendono strettamente l'uno dall'altro, è importante che siano ben stabilizzati. Se le ossa non sono perfettamente allineate durante la guarigione, possono insorgere problemi futuri con il movimento del polso e del gomito.