Malattie professionali 1 NICOLA MAGNAVITA ISTITUTO DI MEDICINA DEL LAVORO UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE, ROMA
Malattia professionale una malattia contratta in ambiente lavorativo per l'azione nociva di un fattore di rischio di natura fisica, chimica e biologica presente nell'ambiente di lavoro o determinata dalla lavorazione stessa che il lavoratore svolge. 2
La tutela delle malattie professionali opera solo a condizione che sussista quella per gli infortuni (non esiste, cioè, un lavoratore assicurato solo per la malattia professionale). Di conseguenza, la tutela contro le tecnopatie riguarda solo i soggetti protetti ai sensi dall art. 4 del T.U. 1124/65 e comprende, unicamente, quelle malattie contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni ritenute fonte di rischio per il lavoratore ed espressamente riportate nell art. 1 del T.U 1124/65. 3
Differenza con il resto del mondo 4 Questa situazione è tipica dell Italia e discende dalla tutela privilegiata della malattia professionale, istituita oltre 100 anni fa con la creazione dell INAIL. Nel resto del mondo si parla di occupational diseases comprendendo: quelle che noi chiamiamo malattie professionali le malattie correlate al lavoro (lavoro come fattore concausale) Inoltre, nel concetto di presenteismo rientrano: le malattie di altra eziologia che interferiscono con il lavoro
Malattie e infortuni Le malattie professionali si distinguono dagli infortuni in quanto la causa che le genera: 5 agisce in modo lento e progressivo nel tempo sull organismo del lavoratore; è in grado di produrre in modo esclusivo o prevalente la tecnopatia. La malattia può essere determinata dalla lavorazione che il lavoratore svolge, oppure dall ambiente di lavoro.
Il sistema misto La tutela delle malattie professionali opera attraverso un sistema misto, che prevede una distinzione tra a) malattie professionali tabellate; 6 b) malattie professionali non tabellate.
L'elenco delle malattie professionali indennizzabili è contenuto nel DPR n. 1124/65 (cd. malattie "tabellate"), ma ciò non esclude che altre malattie siano riconosciute come tali in seguito a specifici accertamenti, anche giudiziali. Con decreto ministeriale del 9 aprile 2008 è stato emanato un elenco aggiornato delle malattie professionali. 7
Il nesso causale Nel caso di malattie tabellate, vale la presunzione di origine. Negli altri casi, l onere della prova ricade sul lavoratore. 8
La latenza Una caratteristica essenziale delle malattie professionale è la latenza temporale che intercorre tra la prima esposizione e la manifestazione della malattia. In base alla latenza è possibile suddividere le malattie professionali distinguendo: latenza breve o brevissima: la manifestazione della malattia è dell'ordine di giorni o mesi e le metodiche per la rilevazione di tali malattie sono analoghe a quelle degli infortuni sul lavoro; latenza media: la manifestazione della malattia è dell'ordine di alcuni anni; latenza lunga: la manifestazione della malattia è dell'ordine di molti anni o addirittura decenni. 9
10 Secondo l'art. 139 del D.P.R. 1124/1965 E' obbligatoria per ogni medico che ne riconosca l'esistenza, la denuncia delle malattie professionali che saranno indicate nell'elenco (contenuto nel D.M. 18 Aprile 1973) La denuncia deve essere fatta all'ispettorato del Lavoro competente per il territorio Ogni malattia professionale, riscontrata dal primo medico accertatore, deve essere denunciata all INAIL.
(DPR 1124/1965), 11 Gli artt. 3 e 211 del Testo Unico (DPR 1124/1965), più volte modificati, riportano le malattie professionali tabellate. l ultimo elenco è quello approvato con DPR 336/1994, disponibile anche sul sito internet dell INAIL <www.inail.it> tra la normativa nazionale contenuta nella banca dati.
Decreto 27 aprile 2004 (G.U. 10 giugno 2004) Elenco di malattie ad elevata probabilità, limitata probabilità o possibile origine lavorativa. Già previsto dall art. 10 del D.Lgs. 38/2000 Le patologie da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico. 12
Denuncia - segnalazione 13 Denuncia ai sensi dell art. 139 del Testo Unico (T.U.) così come modificato dall art. 10 del D.Lgs. 38/2000. Il medico che si trovi di fronte ad una patologia presente nel Decreto 27 aprile 2004, valutata, almeno anamnesticamente, la possibilità che vi sia un rapporto con l attività lavorativa svolta, provvede a compilare la relativa denuncia ed inviarla come previsto alla Direzione Provinciale del Lavoro, all INAIL (sedi competenti per territorio) ed all Azienda per i Servizi Sanitari (Dipartimento di Prevenzione SPRESAL).
L Inail 14 L INAIL, sulla base della denuncia, iscrive la malattia nel registro nazionale delle malattie causate dal lavoro, ovvero ad esso correlate. La denuncia verrà utilizzata solo a fini statisticoepidemiologici. L istituto assicuratore non attiva il percorso per il riconoscimento della patologia denunciata in quanto questo avviene solo dopo che il datore di lavoro ha provveduto a segnalarne l esistenza.
Denuncia - primo certificato Denuncia ai sensi dell art. 52 del Testo Unico Si tratta di quel documento che il lavoratore consegna al datore di lavoro e quest ultimo invia all INAIL previa compilazione di quanto di sua competenza dal punto di vista della posizione assicurativa del lavoratore. Viene anche chiamato primo certificato di malattia professionale. 15
Primo certificato 16 Il primo certificato medico (denuncia ai sensi dell art. 52 del T.U.) dovrà essere consegnato al lavoratore assieme alle informazioni sul significato del termine di prescrizione, sul ruolo dei patronati e sul termine (15 giorni) di consegna al datore di lavoro. Qualora il lavoratore ne consegni copia al datore di lavoro, darà avvio alla procedura per un eventuale riconoscimento della tecnopatia da parte dell Istituto Assicuratore.
Referto 17 E l'atto col quale l'esercente una professione sanitaria riferisce all'autorità giudiziaria di avere prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile d'ufficio. Tra questi rientra l indebolimento di un senso o di un organo o lo stato di malattia superiore a 20 giorni. Tranne che nei previsti casi di esenzione, (es. quando si esporrebbe il soggetto a procedimento penale perché artigiano in proprio, datore di lavoro ) deve essere inviato all Autorità Giudiziaria (ovvero al Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro dell Azienda per i Servizi Sanitari). Da questa segnalazione parte la procedura per il riconoscimento di eventuali responsabilità nell insorgenza della patologia.
Omissione del referto. Art. 365 c.p. "chiunque, avendo nell'esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d'ufficio, ometta o ritarda di riferirne all'autorità indicata nell'art. 361 è punito con la multa fino a lire un milione." E' tenuto al referto ogni esercente una professione sanitaria principale o ausiliaria (medico, odontoiatra, farmacista, veterinario, ostetrica, infermiere, ecc.) solo quando abbia effettuato una prestazione personale nei confronti di terzi quale l'assistenza, attività diagnosticoterapeutica, o l'opera, attività di tipo certificatoria. 18
Il medico pertanto si trova di fronte all obbligo di compilare tre differenti moduli Denuncia Primo certificato Referto 19
Autorizzazione Denuncia e referto possono essere fatti su un unico modulo. Per un invio contemporaneo da parte del medico al datore di lavoro e all INAIL dovrà essere richiesta al lavoratore l autorizzazione, possibilmente controfirmata direttamente sul certificato. Nei casi in cui il lavoratore abbia cessato il rapporto di lavoro, dovrebbe essere sufficiente l invio della denuncia-certificato direttamente all Istituto Assicuratore. 20
Accertamenti praticati 21 Copia degli accertamenti sanitari va inviata all INAIL e all organo di vigilanza. Sono da allegare tutti gli accertamenti che hanno portato alla compilazione del modulo e tutti gli accertamenti, eventualmente posseduti, che dimostrino un aggravamento della patologia oggetto della segnalazione.
Obblighi del lavoratore 22 Il lavoratore, sia esso dipendente o familiare coadiuvante o socio, una volta a conoscenza di essere affetto da una sospetta malattia professionale, deve darne notizia, entro 15 giorni dalla sua manifestazione, al datore di lavoro, mediante l invio del 1 certificato medico. La mancata o ritardata denuncia della malattia professionale al datore di lavoro comporta per il lavoratore la perdita dell eventuale indennizzo per il tempo antecedente la denuncia medesima. N.B.: Per data di manifestazione della malattia professionale, si fa riferimento al 1 giorno di astensione dal lavoro a causa di essa. Se non si verifica astensione dal lavoro, si considera la data in cui è redatto il certificato medico di accertata o sospetta malattia professionale.
Obblighi del datore di lavoro 23 Il datore di lavoro deve denunciare all INAIL, entro 5 giorni decorrenti dalla data di ricevimento del 1 certificato, la malattia professionale del suo dipendente o familiare coadiuvante o socio, ed anche la propria, se trattasi di titolare artigiano. La denuncia deve essere effettuata sul modulo predisposto dall INAIL ed accompagnata dal 1 certificato medico di constatazione della malattia professionale. Il mancato rispetto del termine della denuncia dell infortunio all Inail comporta, per il datore di lavoro, una sanzione amministrativa che va da un minimo di 1.290 ad un massimo di 7.745. Il mancato inoltro della denuncia da parte del titolare artigiano della propria M.P. all Inail comporta solo la perdita dell indennizzo per i giorni antecedenti la tardata denuncia (non si applica la sanzione amministrativa di cui sopra).
Sintesi Modulo INAIL DIR. PROV. LAV. SPRESAL A-Denuncia art. 139 SI SI SI B- Referto NO NO SI C- Primo certificato SI NO NO A+B SI SI SI A+B+C SI SI SI
25 La Regione Friuli ha proposto un modello unificato di denuncia-referto-primo certificato Consultabile sul sito: http://www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/all egati/mal_prof%20modello.doc
Riferimenti normativi 26
T.U. DPR 1124/1965, Art. 52 27 La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall'assicurato al datore di lavoro entro il termine di giorni quindici dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto a indennizzo per il tempo antecedente la denuncia.
Art. 139 28 E' obbligatorio per ogni medico, che ne riconosca l'esistenza, la denuncia delle malattie professionali, che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per la sanità, sentito il Consiglio superiore di sanità. La denuncia deve essere fatta all'ispettorato del lavoro competente per territorio, il quale ne trasmette copia all'ufficio del medico provinciale.
Omissione da parte di P.U. (Art. 361) 29 Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all'autorità giudiziaria, o ad un'altra Autorità che a quella abbia obbligo di riferire, un reato di cui ha avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito con la multa da lire sessantamila a un milione.
Omissione di referto (Art. 365) 30 Chiunque, avendo nell'esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d'ufficio, omette o ritarda di riferirne all'autorità indicata nell'art. 361, è punito con la multa fino a lire un milione. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale.
D.Lgs. 38/2000 Art. 10 (Malattie professionali) 31 4. Fermo restando che sono considerate malattie professionali anche quelle non comprese nelle tabelle di cui al comma 3 delle quali il lavoratore dimostri l origine professionale, l elenco delle malattie di cui all articolo139 del testo unico conterrà anche liste di malattie di probabile e di possibile origine lavorativa, da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico (Decreto 27 aprile 2004).
Gli aggiornamenti dell elenco sono effettuati con cadenza annuale con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale su proposta della Commissione di cui al comma 1. La trasmissione della copia della denuncia di cui all articolo 139, comma 2, del testo unico e successive modificazioni e integrazioni, è effettuata, oltre che alla Azienda Sanitaria Locale, anche alla sede dell istituto assicuratore competente per territorio. 32
Registro nazionale 33 5. Ai fini del presente articolo, è istituito, presso la banca dati INAIL, il registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate. Al registro possono accedere, in ragione della specificità di ruolo e competenza e nel rispetto delle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, oltre la Commissione di cui al comma 1, le strutture del Servizio sanitario nazionale, le Direzioni provinciali del lavoro e gli altri soggetti pubblici cui, per legge o regolamento, sono attribuiti compiti in materia di protezione della salute e di sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro.
Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia Riferimento D.M. 14/01/2008 Gruppo 1- Malattie da agenti chimici Gruppo 2- Malattie da agenti fisici Gruppo 3- Malattie da agenti biologici Gruppo 4- Malattie dell apparato respiratorio Gruppo 5- Malattie della pelle Gruppo 6- Tumori professionali Gruppo 7- Malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell organizzazione del lavoro 34
Le malattie professionali in Italia 35 IL CONTROLLO EPIDEMIOLOGICO SECONDO IL SISTEMA MALPROF
Il sistema MalProf 36 Il progetto MALPROF si pone come obiettivo primario l attivazione sul territorio nazionale di un sistema di registrazione, secondo criteri e procedure omogenee, delle patologie correlate al lavoro segnalate ai Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle ASL. Il sistema MALPROF si inserisce tra i sistemi di sorveglianza epidemiologica e di ricerca delle malattie professionali e segue pertanto la logica di favorire il più possibile l emersione delle cosiddette malattie professionali perdute registrando tutte le patologie segnalate come correlate al lavoro, senza effettuare alcun tipo di filtro a priori sulle segnalazioni pervenute o acquisite e applicando criteri di attribuzione del nesso di causa tra esposizione professionale e malattia meno restrittivi rispetto a quelli seguiti dall INAIL o dall Autorità Giudiziaria.
Il Servizio acquisisce la documentazione inerente la malattia professionale attraverso: 37 - il certificato di sospetta malattia professionale od il referto direttamente trasmesso dai medici certificatori (medici di base, specialisti ospedalieri o ambulatoriali, medici competenti, ecc.), dai medici dell INAIL, dall Autorità giudiziaria, ecc; - indagini svolte dal Servizio; - iniziative di ricerca attiva, messe direttamente in campo dagli operatori dei Servizi
In seguito alla segnalazione di malattia professionale il Servizio può: - attivare l indagine di malattia professionale; - non attivare l indagine. 38
Assegnazione del nesso causale L assegnazione del nesso di causa deriverà dal giudizio qualitativo sull anamnesi e la diagnosi. Si potranno avere tre possibilità: 39 - espressione della valutazione sul nesso di causa secondo quattro modalità (altamente probabile, probabile, improbabile o altamente improbabile); - espressione della valutazione sul nesso di causa secondo due sole modalità (probabile o improbabile); - sospensione del giudizio sul nesso di causa, quando le informazioni disponibili sono molto incomplete.
I^ fase: verifica della qualità delle informazioni Si compone di due operazioni distinte e complementari: 1. valutazione della completezza dell anamnesi lavorativa 2. valutazione della qualità dell iter diagnostico 40
completezza dell anamnesi lavorativa 41 Le informazioni minime che si dovrebbero desumere dai dati anamnestici disponibili sono: a. i comparti produttivi nei quali il lavoratore è stato occupato; b. le sue mansioni lavorative; c. l esposizione al rischio correlato all attività lavorativa; d. la durata dell esposizione lavorativa. Sulla base della disponibilità di queste informazioni, l anamnesi può essere classificata in: - completa (4 o 3 informazioni); - incompleta (2 informazioni); - inadeguata (1 o nessuna informazione).
qualità dell iter diagnostico 42 Per valutare l iter diagnostico seguito dal medico certificatore si assume come standard di riferimento quello fornito dalla letteratura scientifica. Il Gold Standard può essere ricercato nelle principali riviste scientifiche (con particolare riguardo per quelle a più elevato impact factor) o nelle linee guida elaborate dalle principali Società scientifiche di settore. Nel sito Ispesl è previsto l inserimento di una sezione dedicata all archivio di documenti utili alla verifica di qualità delle diagnosi, con i link ai siti internet delle principali società scientifiche.
43 Con riferimento pertanto al Gold Standard, l iter diagnostico potrà essere classificato come: A affidabile, quando è conforme alle raccomandazioni contenute nella letteratura medica aggiornata in base ad almeno uno dei seguenti elementi: a) documentazione sanitaria disponibile e adeguata; b) iter diagnostico esplicitamente dichiarato e adeguato. D dubbio, quando: a) la documentazione sanitaria non è disponibile; b) l iter diagnostico non è dichiarato. S segnalazione di soli sintomi e segni Solo sintomi e segni, in assenza di un iter diagnostico
modalità di espressione del nesso 44 Semaforo verde: gli elementi disponibili sono completi ed affidabili. Possiamo procedere alla definizione del nesso di causalità secondo tutte e 4 le possibili modalità del nesso di causa (altamente probabile, probabile, improbabile o altamente improbabile); Semaforo giallo: i dati a disposizione non sono completi ed esaustivi. Siamo comunque in presenza di elementi che consentono di verificare, procedendo con prudenza, l eventuale presenza di un nesso di causalità, che potrà però essere espresso soltanto secondo due modalità (probabile, improbabile); Semaforo rosso: non si dispone di elementi sufficienti per giungere all espressione di una valutazione sul nesso di causalità. Occorre sospendere la procedura e rivalutare il caso, eventualmente procedendo all acquisizione diretta di ulteriori elementi.
II^ fase: assegnazione del nesso di causalità Il giudizio di probabilità si fonda su due elementi: l attività lavorativa svolta dal lavoratore, descritta attraverso l anamnesi lavorativa, che può essere: - effettivamente correlata alla patologia; - non correlata alla patologia; la diagnosi della patologia, di cui il lavoratore è affetto, che può essere: 45 - positiva: se il medico del Servizio riscontra la diagnosi di malattia; - negativa: se il medico del Servizio non rileva alcuna malattia.
Finora, molto scarsi. Risultati del sistema La mancanza di finanziamenti ad hoc e la difficoltà di preparare in modo omogeneo i Servizi, ha determinato asimmetrie nella raccolta dei dati. Non è risolto il problema dei costi della raccolta e dell elaborazione dei dati. L assorbimento dell Ispesl nell Inail non ha modificato in meglio le cose. 46
Lazio, malattie segnalate (2008) 47 ASL 06 ASL RM/F 07 ASL RM/G 09 ASL VITERBO Popolazione Casi segnalati Tasso*100.000 Femmine Maschi Totale Femmine Maschi Totale Femmine Maschi Totale 133.807 128.673 262.480 1 39 40 0,7 30,3 15,2 214.021 200.697 414.718 2 15 17 0,9 7,5 4,1 148.445 140.338 288.783 13 58 71 8,8 41,3 24,6 Solo 3 ASL periferiche forniscono i dati
TOTALE 122 100,0 94 100,0 Classe della patologia Casi segnalati Casi con nesso causale positivo Rapporto tra positivi e totale segnalati 48 N % N % % TUMORI MALIGNI PLEURA E PERITONEO 1 0,8 1 1,1 100,0 TUMORI MALIGNI CAVITA' NASALI E ORECCHIO 1 0,8... TUMORI MALIGNI APPARATO RESPIRATORIO 3 2,5 3 3,2 100,0 TUMORI MALIGNI VESCICA 1 0,8 1 1,1 100,0 SINDROME TUNNEL CARPALE 8 6,6 6 6,4 75,0 SORDITA' DA RUMORE 33 27,0 26 27,7 78,8 MALATTIE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI 2 1,6 1 1,1 50,0 MALATTIE POLMONARI CRONICHE OSTRUTTIVE 1 0,8 1 1,1 100,0 ASMA 1 0,8... ASBESTOSI 1 0,8 1 1,1 100,0 PNEUMOCONIOSI DA SILICE E SILICATI 16 13,1 15 16,0 93,8 ALTRE PNEUMOCONIOSI 2 1,6 1 1,1 50,0 ALTRE MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 7 5,7 6 6,4 85,7 MALATTIE APPARATO GENITOURINARIO 1 0,8 1 1,1 100,0 MALATTIE DELLA PELLE 3 2,5 3 3,2 100,0 MALATTIE DEL RACHIDE 26 21,3 21 22,3 80,8 ALTRE MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE 12 9,8 7 7,4 58,3 MALATTIE NON ALTRIMENTI SPECIFICATE 3 2,5...
I dati Inail 49 LE MALATTIE PROFESSIONALI RICONOSCIUTE PER ANNO DI DEFINIZIONE E TIPO DI MALATTIA DAL 2000 AL 2007
Malattie Inail 2000-2007 50 MALATTIA (codice sanitario o codice Anno 2000 Anno 2007 TOTALE 2000-2007 % nosologico - codice M) Ipoacusia 4.600 3.285 33.328 39,30% Malattie dei tendini ed affezioni 214 1.655 6.728 7,90% delle sinoviali, tendini e borse Dermatite da contatto ed altri 857 584 5.860 6,90% eczemi Affezioni dei muscoli, 319 798 4.396 5,20% legamenti, aponeurosi e tessuti molli Asbestosi 398 352 3.225 3,80% Tumore maligno della pleura 204 668 3.118 3,70% Affezione dei dischi 52 1.005 2.860 3,40% intervertebrali Altre neuropatie periferiche 55 496 2.280 2,70% Placche pleuriche, ispessimenti pleurici 0 440 2.306 2,70%
MALATTIA (codice sanitario o codice nosologico - codice M) Tumore maligno della trachea, dei bronchi, del polmone non specificato come secondario II Anno 200051 Anno 2007 TOTALE 2000-2007 % 80 350 1.809 2,10% Pneumoconiosi da silice 279 215 1.762 2,10% Asma 228 170 1.545 1,80% Artrosi ed affezioni correlate 75 383 1.545 1,80% Bronchite cronica 143 196 1.385 1,60% Altre malattie dell'apparato 82 59 1.096 1,30% respiratorio Sordità 81 149 751 0,90% Sindrome di Raynaud 96 88 649 0,80% Tumore maligno della vescica 40 110 552 0,70% Artropatie associate ad altre affezioni 89 117 621 0,70% Altre affezioni osteo-muscolari 46 66 618 0,70% Pneumoconiosi da silicati 74 47 439 0,50%
Il rumore 52 Il 29 settembre 2011, in un congresso tenuto a Roma a venti anni dal 277/81, ci si chiedeva: Che fine ha fatto il rumore? Di fatto, il rischio rumore è completamente sparito dai DVR. Ciò pone dubbi di legittimità sugli accertamenti eseguiti dai MC. Nonostante questo, le ipoacusie sono ancora, e di gran lunga, la più frequente causa di indennizzo (40%). E in aumento anche la sordità.
Le m. muscoloscheletriche 53 Sono diventate la seconda, quarta, settima e tredicesima causa di m.p.; tutte in aumento. Complessivamente, oltre il 20% dei casi indennizzati nel periodo in esame. E un fenomeno comune a tutti i paesi sviluppati. Le cause sono solo in parte ascrivibili ad una maggiore attenzione a questa patologia.
L amianto Non solo l asbestosi, paradossalmente stazionaria a molti anni dall eliminazione (quinta causa, 4%), ma soprattutto le placche pleuriche e il mesotelioma sono in forte aumento. In aumento anche altri tumori maligni, molti dei quali possono essere attribuibili all asbesto. 54
Pneumoconiosi e mal. respiratorie 55 Stazionari i casi di pneumoconiosi da silice (2%), l asma (2%), le bronchiti croniche (2%), le silicatosi e altre malattie respiratorie.
Altre MP La dermatite da contatto è la terza causa di mp, con andamento decrescente dei casi. Le neuropatie periferiche, ottava causa, sono invece decuplicate in sette anni. Ancora in aumento il tumore della vescica. 56
Le linee di tendenza 57 ESAME DI ALCUNI CASI REALI DI DENUNCE
Caso 1 58 Una Infermiera Professionale in servizio in un ospedale del Nord Italia si ammala di Ca. mammella. Effettua quadrantectomia. La Commissione medico-legale riconosce un invalidità civile del 70% e fissa un termine per la revisione. Nel frattempo l I.P. si trasferisce presso una ASL romana. La malattie neoplastica ha evoluzione favorevole.
59 La I.P., riconvocata dalla Commissione presso la sua residenza anagrafica, si preoccupa di poter perdere l invalidità e si presenta alla visita con una copiosa documentazione radiologica, che evidenzia tra l altro artrosi e note di epicondilite sinistra. Senza alzarsi dal tavolo, uno dei membri della Commissione produce 4 denunce di malattia professionale: da movimentazione manuale carichi, posture incongrue e microtraumi ripetuti, da movimenti ripetitivi dell arto superiore, da strumenti vibranti, da vibrazioni al corpo intero.
60 L Inail richiede al Datore di Lavoro trasmissione del DVR e della cartella sanitaria e di rischio. La lavoratrice chiede di essere allontanata dal reparto dove attualmente presta servizio. Si tratta di un reparto di terapia intensiva, con 2 letti, per il quale il rischio di MMC è valutato basso. La lavoratrice non risulta esposta a nessuno dei rischi professionali per i quali è stata fatta denuncia. Ci saranno sviluppi ispettivi? Penali?
Caso 2 61 Femmina 36enne, affetta da asma, dermatite atopica e sindrome ansioso-depressiva, lavora dal 1999 come ausiliaria e dal 2007 come OSS in una RSA. Nel 2004 compaiono disturbi dolorosi ai quattro arti; viene fatta diagnosi di sindrome del tunnel carpale. Effettua diverse RM del rachide, negative. Assume FANS e si sottopone, senza beneficio, a numerosi cicli di FKT.
62 Dal 2009, e nelle successive visite periodiche, il MC consiglia l esecuzione di test reumatici e visita reumatologica, che il curante non ritiene di eseguire. Viene limitata la MMC e prescritto l uso di ausili. Solo nel 2011 viene fatta diagnosi di artrite reumatoide ed iniziata terapia con MTX e cortisonici. Nel 2012 l Organo di Vigilanza, in funzione di Polizia Giudiziaria, inizia gli accertamenti previsti per denunciata malattia professionale.
Considerazioni personali 63
Perché tante complicazioni? Mantenere un sistema così complesso (denunciasegnalazione, denuncia-primo certificato, referto) è costoso e pericoloso: spesso è difficile orientarsi anche per i cultori della materia. In presenza di risorse decrescenti sarebbe il caso di semplificare drasticamente la materia. 64
Il processo è reattivo. Il sistema epidemiologico di investigazione sulle malattie professionali è disarticolato, fondato sullo spontaneismo, privo di verifiche. Il riconoscimento delle malattie da parte dell Inail arriva dopo un processo complesso che non di rado comporta una fase giudiziaria. In ogni caso il risarcimento non restituisce la salute. Si tratta di un processo reattivo, non proattivo. 65
E ancora giusta la tutela privilegiata? 66 Il sistema della tutela privilegiata non è adeguato alle malattie polifattoriali, nelle quali il lavoro potrebbe al più rappresentare un fattore concausale. Se una malattia deriva principalmente da cause extra-lavorative, non è eticamente accettabile che chi ne soffre abbia dei benefici solo in quanto lavoratore.
Perché si fa la denuncia? 67 Ci sarebbero le denunce di mp se non ci fossero benefici (diretti ma soprattutto indiretti) anche per chi le fa? Cosa rischia chi fa una denuncia non circostanziata o addirittura, come nei casi prima esposti, del tutto priva di relazione con il rischio?
Perché non si fa la denuncia? 68 Tra tante denunce di mp, pochissime vengono dai medici competenti. La mancanza di denunce da parte dei MC potrebbe indicare il fatto che i protocolli messi in atto non sono efficaci per svelare le MP o, peggio, che il MC è correo con il DDL nel provocare la MP. E difatti di recente l Inail ha intrapreso azioni di rivalsa contro i MC oltre che contro i DDL nei casi di MP. C è anche la possibilità opposta, e cioè che il MC, conoscendo bene l ambiente di lavoro ed i suoi rischi, possa escludere l origine professionale della malattia.
Perché non si vigila? 69 La vigilanza sulla sorveglianza sanitaria dovrebbe mirare specificamente a chiarire se il MC ha fatto fino in fondo il suo dovere, e quindi se ha ricercato attivamente le MP. Questo tipo di vigilanza di terzo livello si basa su un attenta analisi dei dati anonimi collettivi e sulla revisione delle procedure di sorveglianza. Quasi nessuno la fa. I controlli di solito si limitano agli atti formali (primo livello) o al rispetto degli standard strumentali (secondo livello).
Perché non si adatta l ambiente all uomo? 70 Le risorse che sono consumate per una complessa serie di accertamenti nei casi denunciati (patronati, Inail, Servizi di vigilanza, Procure, medici competenti, RSPP, e talora anche periti, avvocati, magistrati) potrebbero essere destinate più utilmente alla prevenzione. Lo sviluppo tecnologico e delle misure di prevenzione rende oggi possibile adattare l ambiente all uomo anche se portatore di handicap. E questa la via da intraprendere. Altri lo fanno da decenni.
Continuiamo a impegnarci per migliorare 71