SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA AOSTA 5 MARZO 2010 ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA PROTOCOLLO OPERATIVO DELL OSPEDALE DI AOSTA ALESSANDRO LISI S.C. MEDICINA GENERALE OSPEDALE U. PARINI - AOSTA BRUNA CATUZZO S.C. CARDIOLOGIA OSPEDALE U. PARINI - AOSTA
SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Pazienti con le caratteristiche dello scompenso avanzato la cui qualità di vita è resa inaccettabile dalla estrema labilità clinico-emodinamica che richiede frequentissime ospedalizzazioni per terapia endovenosa e cure intensive e talora rende estremamente difficile la dimissione dall ospedale.
Ital Heart J Suppl Vol 3 Agosto 2002 Scompenso cardiaco refrattario. Modelli di gestione ospedaliera, ambulatoriale e domiciliare Fabrizio Oliva, Gianfranco Alunni* Programma Insufficienza Cardiaca e Trapianto Cardiaco, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare A. De Gasperis, Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano, *Cardiologia Intensiva e Fisiopatologia Cardiovascolare, Università degli Studi, Perugia..L insufficienza cardiaca refrattaria può essere definita come quella condizione caratterizzata da sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante terapia orale massimale con i farmaci di documentata efficacia. In questo ambito non esistono vere e proprie linee guida ma consensi tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea, con frequenti patologie associate, per la quale è difficile progettare grandi trial...
SCOMPENSO CARDIACO RESISTENTE ALLA TERAPIA DIURETICA Condizione clinica in cui una dose massimale di farmaco (diuretico) non produce ulteriore beneficio clinico in termini di riduzione dell edema e di miglioramento della classe funzionale.
MIGLIORAMENTO DISCRETAMENTE STABILE scompenso avanzato severa compromissione funzionale NYHA III-IV in terapia medica ottimizzata SCOMPENSO REFRATTARIO STADIO D
ANDAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Disfunzione cardiaca HF ADHF end stage HF Ogni evento acuto contribuisce al peggioramento della malattia : down-regulation della funzione contrattile. Shock MOF Tempo modificata da Gheorghiades HF 2007
Misure straordinarie: 1. trapianto cardiaco 2. inotropi cronici 3. assistenza meccanica permanente 4. chirurgia o farmaci sperimentali
INDICAZIONI ALL ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO IN BASE ALLE LINEE GUIDA DISPONIBILI E Fiaccadori et al. - Ultrafiltrazione ed emofiltrazione nel paziente cardiologico
STUDI CLINICI RECENTI SUGLI EFFETTI DELL ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
tipo di studio Tipologia N criteri di inclusione creat dose furosemide trattamento vel asp ore UF Marenzi 2001 JACC 38 N 4 963 osservazionale refrattari 24 dispnea + incr peso > 5 kg in un mese, edema generalizzato, oligo-anuria 380 +- 157 UF 100 ml/min 9 CUORE multicentrico randomizzato riacutizzazio ne di HF 34 peso > 4 kg FE 32 +- 7 età 70 +- 11 UF vs terapia conv UNLOAD 2003 Journ of Card Fail Vol 9 N 3 227 multicentrico randomizzato osservazionale 95% riacutizz di HF 200 riacutizzazio ne di HF 21 RAPID CHF JACC 46 riacutizzazio 11 2043 randomizz non cieco ne di HF almeno 2 su edemi 2+, giugulari > 7 cm, stasi Rx o vers pleurico, epatomeg o ascite, stasi ascolt e DPN - esclusi se creat > 3 PA < 90 inotropi 1.5 +- 0.5 almeno 2 su edemi 2+, stasi ascolt o DPN, 20-800 120 +- 110 edema sacrale 1.6 +- 0.6 114 +- 49 almeno 2 su edemi 2+, giugulari > 10 cm, stasi Rx o vers pleurico, epatomeg o ascite, stasi ascolt e DPN - esclusi se PA < 90 inotropi stenosi valvolari severe ACS 1.08 160 UF vs terapia conv sino a 500 ml/min UF con acesso periferico 40 ml/min UF vs terapia conv Costanzo 2005 JACC 46 11 2047 PA > 85 no inotropi, al max 1 dose di diuretico e crea > 1.5 furosemide > 80 e almeno 2 su edemi perif o sacrali 2+, giugulari > 7 cm, epatomeg, stasi > 1.5 (criterio) ascolt e DPN 2,12+-0,6 > 80 UF
trattamento vel asp ore UF liquidi UF risultato Marenzi 2001 JACC 38 N 4 UF 100 ml/min 9 963 4980 +- 896 aumento portata cardiaca e riduzione PAPs e Wedge CUORE UNLOAD 2003 Journ of Card Fail Vol 9 N 3 227 UF vs terapia conv 7000 UF vs terapia conv sino a 500 ml/min UF con acesso periferico 40 ml/min riduzione degenza e riduz endpoint combinato (riospedalizzazione e morte per scompenso) maggior perdita peso a 48 ore e dopo - non differenza sign su creat e altri parametri - meno ipokaliemia - degenza = e meno diuretico a domicilio minor riosp a 90 gg 240 ml/h meno eventi con UF in per 12 +- NYHA III trend di 12 h mortalità favorevole 500 ml/h 2600 +- riduzione peso > 1 kg in 1000 6 ore RAPID CHF JACC 46 11 UF vs terapia 2043 conv 4650 trend verso > riduzione peso 24 ore
ULTRAFILTRAZIONE: evidenze cliniche Autore Popolazione Velocità di ultrafiltrazione Risultati principali UNLOAD Costanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007 200 pazienti ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica infusionale. 241 ml/h per 12.3+12 ore A 48 ore: nel gruppo UF: maggiore quantità di fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-potassiemia; minore necessità di farmaci vaso-attivi. A 90 giorni nel gruppo UF minore incidenza di riospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso. Costanzo et al. J Am Coll Cardiol 2005 19 pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello scompenso con sovraccarico idrico. 500 ml/h (Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno) Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi) Miglioramento del profilo neuroumorale 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese Bart et al. J Am Coll Cardiol 2005 40 pazienti in NYHA III- IV ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale. 500 ml/h Trattamenti di 8 h. Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001). Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h. Sheppard et al. Journal of Cardiac Failure 2004 19 pazienti in NYHA IV, di cui 5 in dialisi peritoneale. Studio retrospettivo. Riduzione (dall 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi (p<0.05) Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05) Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a 3,2 )
Ultrafiltrazione lenta (SCUF): Tecnica di sottrazione meccanica dell acqua libera in aggiunta al trattamento diuretico nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio refrattario.