Il paziente con.. alterazioni della diuresi Dott. Giulio Malmusi - Nefrologo
Il paziente con alterazioni della diuresi oliguria anuria poliuria
Come valutare lo stato di idratazione (1) Valutare lo stato della mucosa orale (se è asciutta, o umida come di norma). Valutare lo stato di idratazione del sottocute: la plica cutanea rimane sollevata? o vi è invece formazione di fovea alla pressione digitale nelle parti declivi (caviglie, sacro)? Ricercare se vi sono rantoli fini alle basi polmonari, come segno di sovraccarico del circolo polmonare.
Come valutare lo stato di idratazione (2) Determinare il peso del paziente, e confrontarlo con il peso abituale: se c è stata una variazione rapida, il paziente che si trova sottopeso è disidratato, il paziente sovrappeso è in ritenzione di liquidi. Misurare la pressione arteriosa, e confrontarla coi valori abituali; misurare anche la sua variazione nel passaggio dal clino all'ortostatismo: l'ipotensione ortostatica è un indice di disidratazione.
IL PAZIENTE CHE URINA POCO Differenziare il normale dal patologico: l'oliguria "fisiologica": il paz. con FG normale e normale capacità di concentrare le urine, che beve poco l'oliguria da disidratazione, ad es. per febbre e sudorazioni ripetute l'oliguria da addome acuto, con sequestro di liquidi l'oliguria con progressiva ritenzione di liquidi: la sindrome premestruale; il cardiopatico che si scompensa, il nefrosico; dopo assunzione di FANS,... l'oliguria della cirrosi epatica e dell'ultima fase della insufficienza renale. Altro sintomo di presentazione: "mi sento gonfia..
Interroghiamo il paziente: ha sete? ha bevuto? beve solo a pasto, o anche fuori dai pasti? ha fatto sport? ha sudato? molto? ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto vomito? com'è l'urina? chiara, giallo carico, marrone? e' in fase premestruale? le è successo anche nei mesi precedenti? ha preso antiinfiammatori? ha preso diuretici? complessivamente, sta bene o no? Ha altri sintomi?
Ricerchiamo altri sintomi e segni: facciamo misurare l'urina di 24 ore misuriamo il peso attuale e confrontiamolo col peso abituale cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel sottocute) cerchiamo segni di iperidratazione (nelle caviglie, ai fianchi, in viso; auscultando le basi polmonari) misuriamo la pressione arteriosa, in clino e in ortostatismo
Possono aiutarci alcuni ESAMI DI LABORATORIO: nell'esame delle urine si devono valutare peso specifico e proteinuria urea e uricemia elevate rispetto alla creatinina sono segno indiretto di contrazione del volume circolante; l'inversione del rapporto Na / K nelle urine è indice di iperaldosteronismo secondario; sodio e potassio ematici sono importanti per la successiva correzione degli squilibri.
Quale trattamento? Nell oliguria fisiologica: non somministrare diuretici Nella disidratazione: idratare Nella sindrome premestruale: antialdosteronici Nella ritenzione idrosalina: diuretici.
IL PAZIENTE CHE NON URINA E sempre patologico: c è urgenza? Bisogna differenziare: La ritenzione acuta di urina (da ipertrofia della prostata, da farmaci) L'anuria da disidratazione L'anuria da addome acuto, con sequestro di liquidi L'anuria ostruttiva: dopo colica renale, o da ostruzione neoplastica L'anuria vascolare: l'infarto renale L'anuria da farmaci (di solito ACEinibitori + FANS) L'anuria dell'ultima fase dell'insufficienza renale.
Interroghiamo il paziente: E un'anuria improvvisa o progressiva? Com'era l'ultima urina? chiara, giallo carico, marrone? Prima d'ora, ha avuto altre volte difficoltà nella minzione? Ha sete? ha bevuto? ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto vomito? Ha dolore addominale? all'ipogastrio, al fianco, alla schiena? Ha avuto dolori nei giorni precedenti? Ha altri disturbi? Ha preso farmaci? i soliti? altri?
Ricerchiamo altri sintomi e segni: valutiamo il peso attuale rispetto al peso abituale cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel sottocute) cerchiamo segni di iperidratazione (alle caviglie, fianchi, viso; auscultando le basi polmonari) misuriamo la pressione arteriosa in clino e in ortostatismo palpiamo l'addome: si apprezza globo vescicale, masse renali o altre masse?
Cosa facciamo? Il paziente anurico, che non abbia evidenza di semplice ritenzione di urina, deve essere ospedalizzato d'urgenza. Se è evidente una causa ostruttiva, sarà indirizzato all'urologo; negli altri casi, guiderà le indagini il nefrologo (ecografia, RMN..) Poichè spesso il paziente, all'arrivo in ospedale, non ricorda o non riferisce dati precisi, è molto importante che il medico scriva con accuratezza i dati raccolti: modalità di insorgenza dell'anuria, fatti patologici rilevanti, terapie abituali e nuove; stato di idratazione, pressione arteriosa, ecc.
IL PAZIENTE CHE URINA MOLTO In genere, non è la grande quantità dell'urina emessa che spinge il paziente a rivolgersi al medico, ma la frequenza delle minzioni, che diventa fastidiosa; tra i pazienti che si lamentano per questo, bisogna differenziare: > la pollachiuria con volume urinario normale, problema di competenza urologica, > dalle poliurie vere, di cui ora parliamo.
Le cause piu frequenti di poliuria: - da eccessivo apporto di liquidi (potomania, informazioni errate) -da diuretici - da diabete - da insufficienza renale cronica - da nefropatie interstiziali, compresa l'ostruzione cronica - la poliuria notturna nello scompenso di cuore.
Anche nella poliuria, bisogna differenziare fra il paziente ben idratato, in cui la poliuria è una risposta corretta del rene per mantenere un giusto bilancio idrosalino; il paziente che urina molto anche se è disidratato, perchè ha una patologia, renale o internistica.
Interroghiamo il paziente: Chiediamo quanto beve: acqua, altre bevande cosa mangia: zuppa di latte, minestra, verdura, frutta se è convinto che "bere molto fa bene" o se è costretto a bere molto perchè ha sempre sete se urina poco di giorno e molto di notte se prende diuretici, e a che ora li prende com'è l'urina? bianca, giallina, giallo carico complessivamente sta bene? ha altri sintomi?
Andiamo avanti nelle ricerche.. Bisogna far misurare l'urina di 24 ore controllare lo stato di idratazione, la pressione arteriosa e palpare l'addome: ha globo vescicale, masse renali o altre masse? Bisogna fare eseguire esami di base : urine, urea, glucosio, creatinina, uricemia; Na e K sangue e urine, calcemia, ricerca componenti monoclonali. Poi, una ecografia addominale (reni, vescica, prostata; determinazione del residuo urinario dopo minzione).
Chi inviare allo specialista? il prostatico, il nefropatico, il cardiopatico. C è un trattamento, a parte quello di una eventuale malattia di base? Bisogna spiegare che è inutile bere molto; che conviene assumere i diuretici al mattino; se serve una seconda dose, nel primo pomeriggio.