Rev.: 0 Pag. 1/5 AUTORIZZAZIONI REV. DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 26/06/02 DR. Matergi, Dr. Biscontri, Igiene e Dr. Diversi, Dr. Lavagni, Organizzazione dei Dr. Magnanelli Servizi Sanitari
Rev.: 0 Pag. 2/5 1. SCOPO Scopo della presente procedura è definire un percorso omogeneo per la diagnosi ed il trattamento della malattia peptica (Patologia ulcerosa, patologia da reflusso gastroesofageo). 2. APPLICABILITA Le modalità descritte sono riferite all attivazione del percorso assistenziale per i soggetti portatori di malattia peptica. 3. MODALITA OPERATIVE La malattia peptica e quella da reflusso gastroesofageo si presentano spesso con sintomi simili a quelli di patologie comuni e di breve durata quali le virosi gastroenteriche, le irritazioni da farmaci, le situazioni da stress. Per questo motivo, prima di impegnarsi in una terapia con farmaci mirati, conviene far uso di sintomatici quali procinetici ed antiacidi per un breve periodo (7 10 gg). Solo nel caso in cui i sintomi non recedano entro tale lasso di tempo si impongono approfondimenti diagnostici. I farmaci di elezione per la patologia peptica e per quella da reflusso gastroesofageo sono gli inibitori della pompa protonica (Omeprazolo, Pantoprazolo, Rabeprazolo, Lanzoprazolo) il cui uso, in regime di somministrazione gratuita, è stato esteso anche alla terapia di mantenimento ed alla prevenzione del danno da farmaci da due note CUF del 1 gennaio 2001 (la n 1 e la n 48 modificata). All entrata in vigore di tali note ministeriali si è assistito ad un immediato ed inevitabile incremento della spesa farmaceutica che sarà però sicuramente ammortizzato dalla riduzione di importanti capitoli di spesa sanitaria e sociale quali le assenze dal lavoro, i ricoveri ospedalieri, le indagini diagnostiche.
Rev.: 0 Pag. 3/5 I suddetti farmaci presentano caratteristiche sovrapponibili sia in termini di efficacia che di sicurezza e, al momento, l unico criterio razionale di scelta tra di loro sembra essere quello dei costi di vendita. PATOLOGIA ULCEROSA Diagnosi: anamnesi, valutazione clinica, indagini strumentali (essenzialmente EGDS con test rapido all Ureasi per H. Pilori e con biopsia nella U. gastrica). Terapia dell ulcera gastrica o duodenale H. Pilori positiva (netta maggioranza) Breve ciclo (7-14 giorni) con inibitori di pompa a doppia dose insieme con antibiotici (Amoxicillina, Claritromicina, Tinidazolo, Metronidazolo) da soli o in associazione, seguito dalla somministrazione dei soli inibitori di pompa a dose terapeutica per ulteriori 30 giorni. Alla sospensione della terapia si possono realizzare due situazioni: a) Scomparsa dei sintomi Non sono necessari ulteriori provvedimenti diagnostico-terapeutici b) Ripresa della sintomatologia E indispensabile ripetere il test per H. Pilori (anche su feci) H.P. positivo: effettuare una nuova terapia eradicante modificando lo schema degli antibiotici H.P. negativo: rivalutare la diagnosi iniziale attraverso dati clinici e strumentali con ecografia addominale ed eventuale ripetizione dell EGDS (patologia neoplastica? Patologia bilio-pancreatica? Patologia da reflusso? Sintomatologia funzionale?) Terapia dell ulcera gastrica o duodenale H. Pilori positiva (netta maggioranza)
Rev.: 0 Pag. 4/5 -Eliminare i fattori di rischio (fumo di sigaretta, farmaci gastrolesivi, stress) -Effettuare terapia con inibitori della pompa protonica per 30-60 giorni a dose piena -Controllo endoscopico con nuova biopsia in caso di ulcera gastrica Verificata la guarigione endoscopica della lesione impostare una terapia di mantenimento sia a domanda che continuativo, alternando dosaggi ridotti a dosaggi pieni (sintomatologia, uso di farmaci gastrolesivi, stagionalità, situazioni di stress). E inoltre razionale effettuare controlli endoscopici periodici al bisogno. Sia gli schemi terapeutici di mantenimento che la cadenza dei controlli strumentali dovranno essere decisi dal medico curante sulla base della storia clinica del paziente e della situazione attuale. PATOLOGIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (G.E.R.D.) Si tratta di una patologia cronica di frequentissimo riscontro e di elevato impatto sociale la cui causa principale è da ricercare nell incontinenza cardiale che si verifica in presenza di ernia jatale. La conseguenza del reflusso gastroesofageo è la comparsa dell esofagite con le sue possibili complicanze (stenosi esofagea di tipo cicatriziale, esofago di Barrett, patologie respiratorie). Diagnosi: si basa sulla valutazione clinica del paziente e su dati strumentali di cui il principale è l EGDS mentre la elettromanometria esofagea e la Ph metria costituiscono indagini supplementari utili in casi selezionati. Terapia: come per tutte le patologie croniche, la terapia della GERD si deve protrarre a tempo indeterminato. I farmaci di elezione sono, anche in questo caso, gli inibitori della pompa protonica che dovranno essere somministrati a
Rev.: 0 Pag. 5/5 dosaggio pieno per un periodo di almeno 60 giorni; in seguito si potrà cercare di ridurre i dosaggi nei periodi di minor rischio o effettuare una terapia a domanda, valutando ogni singolo caso e ricorrendo anche ad antiacidi e procinetici. Nelle esofagiti di grado lieve o moderato non sono necessari controlli endoscopici ulteriori, mentre la presenza di ulcerazioni, di retrazioni cicatriziali o dell esofago di barrett rende tali controlli indispensabili (ogni 6 mesi). Nei pazienti giovani, con prospettive di lunghi anni di terapia medica, deve inoltre essere considerata l opportunità di correggere chirurgicamente l ernia jatale alla base della GERD, considerando il minor trauma ed il minor impatto psicologico delle recenti tecniche laparoscopiche rispetto alla chirurgia tradizionale. 4. DISTRIBUZIONE Medici di Medicina Generale Responsabili dei Distretti Coordinatore Assistenza Infermieristica territoriale Responsabili UU.OO. Ospedaliere interessate Capo Sala UU.OO. U.O. Farmaceutica territoriale