Consensus Conference sui Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco Firenze 3-4 4 dicembre 2005 IL DATABASE DEL MINISTERO DELLA SALUTE Le schede di dimissione ospedaliera -SDO Lucia Lispi, Paola Cacciatore Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema
La scheda di dimissione ospedaliera flusso ISTAT su un campione di dimessi dagli istituti di ricovero nei primi 7 gg di ogni mese! Decreto ministeriale 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) come strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero e cura pubblici e privati presenti in tutto il territorio nazionale Istituti esclusi: strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/1978, strutture psichiatriche e strutture residenziali a carattere socio-assistenziale (RSA, comunità protette, strutture manicomiali residuali)! Linee guida 17 giugno 1992 Compilazione, codifica e gestione della SDO La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario. La Direzione sanitaria ha il compito di coordinare e supervisionare le attività di codifica (responsabile della qualità della compilazione della SDO).
Il flusso informativo! Decreto ministeriale 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi è attivato un flusso informativo quale rilevazione sistematica delle informazioni anagrafico-amministrative e sanitarie relative a tutti i dimessi dagli istituti di cura pubblici e privati, che a partire dal 1 gennaio 1995 sostituisce la rilevazione ISTAT! Decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380 Regolamento concernente l aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi 2 sezioni disgiunte: anagrafica, sanitaria responsabilità della qualità della compilazione al medico che dimette il paziente il direttore sanitario è responsabile della verifica e congruità delle informazioni contenute nella SDO modalità di trasmissione verifica da parte delle Regioni e Province Autonome disciplinare tecnico
SDO: caratteristiche anagrafiche del paziente: codice sanitario, sesso, data di nascita, comune di nascita e di residenza, stato civile, regione e ASL di residenza, cittadinanza caratteristiche del ricovero: istituto e disciplina di dimissione, regime di ricovero, data di ricovero e di dimissione, onere della degenza, modalità di dimissione, accessi in DH, motivo del ricovero, tipo di trauma, riscontro autoptico caratteristiche cliniche: diagnosi principale e 5 diagnosi secondarie, intervento o procedura principale e 5 interventi o procedure secondarie, peso alla nascita
I tempi del processo verifica processo trimestrale semestrale verifica 14-18 mesi Consolidamento base dati Pubblicazione dati
Requisiti di un sistema informativo tempestività 14-18 mesi qualità accuratezza completezza numero schede rilevate: 12.818.905 % schede errate: 5,7 % numero medio di diagnosi: 2,3 numero medio di interventi: 2,2 2,4 n. SDO 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 % schede errate 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2-0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Numero SDO % schede errate 1 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 n. medio diagnosi n. medio interventi
Banca dati SDO presente al Ministero Applicazione della Classificazione HCFA-DRG (in uso la 10 versione) Calcolo dell età a partire dalla data di nascita Procedura di inserimento delle tariffe nazionali (DM 30 giugno 1997) Procedura di assegnazione della tipologia all istituto di ricovero (A.O., IRCCS, Policlinico universitario, struttura privata, ecc.) archivio sanitario Distinzione in discipline per acuti, discipline di riabilitazione, lungodegenza, neonati sani Ricostruzione della ASL di residenza dal comune di residenza Costruzione di un codice univoco criptato da utilizzare in sostituzione del codice fiscale per il rispetto della normativa in materia di privacy Inserimento flag di errore
Diffusione dei dati www.ministerosalute/programmazione/sdo Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero Studi su tematiche specifiche (anziani, mobilità, bambini, ecc.) Query personalizzate sul portale del Ministero Disponibilità di consultazione della banca dati aggregata ad alcune istituzioni centrali e regionali Fornitura ad hoc di tabelle aggregate ad istituzioni pubbliche o di ricerca
Finalità della SDO! epidemiologico organizzative! economico gestionali programmazione sanitaria conoscenza della domanda soddisfatta razionalizzazione dell offerta monitoraggio dei LEA promozione dell appropriatezza organizzativa valutazione rischio clinico misurazione qualità (indicatori) riparto del FSN strumenti di analisi della casistica ospedaliera! ICD9CM! DRG
Remunerazione a prestazione il decreto legislativo n. 502/92 introduce il pagamento a prestazione quale modalità di rimborso ai soggetti erogatori normativa Decreto ministeriale 14 aprile 1994 Decreto ministeriale 14 dicembre 1994 Linee guida gennaio 1/1995! Decreto ministeriale 30 giugno 1997 Aggiornamento delle tariffe tariffe costituiscono la remunerazione massima omnicomprensiva corrispondente a ciascun episodio di ricovero specificato secondo il sistema di classificazione dei raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRG) Tariffe per le prestazioni per acuti erogate in regime di degenza ordinaria e diurna (per DRG) Tariffe giornaliere per le prestazioni di riabilitazione erogate in regime di degenza (per MDC) Tariffe giornaliere per le prestazioni erogate nei reparti per lungodegenti
Evoluzione della Banca dati SDO Accordo in Conferenza Stato-Regioni del 16 dicembre 2004 per la gestione della fase transitoria di adozione della versione italiana 2002 della International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Accordo in Conferenza Stato-Regioni del 16 giugno 2005 per l adozione uniforme su tutto il territorio nazionale della versione 19 del sistema di classificazione DRG ai fini della remunerazione delle prestazioni ospedaliere Decreto Ministero della Salute 21 novembre 2005
Progetto : Mattoni SSN integrazioni SDO omogeneizzazione delle classificazioni, dei metodi di raccolta e verifica dei dati, di misure ed indicatori inserimento di ulteriori informazioni (es: tempi di attesa) Assistenza primaria e prestazioni domiciliari Assistenza Sanitaria Collettiva Pronto soccorso e Sistema 118 Standard minimi di quantità di prestazioni Tempi di attesa Integrazioni La SDO Classificazione delle prestazioni ambulatoriali Classificazione delle strutture Evoluzione sistema DRG nazionale Prestazioni residenziali e semiresidenziali Prestazioni farmaceutiche Integrazioni Misura dell appropriatezza Misura dei costi del SSN Realizzazione del Patient file Misura dell outcome Ospedali di riferimento
La classificazione ICD9CM sistema di codifica clinica per le diagnosi principale e secondarie e gli interventi/procedure principale e secondarie Anni 1994 2000 ICD 9, ICD 9CM vers. 1993 Anni 2001 2004 ICD 9 CM versione 1997 Anno 2005 fase di transizione ICD 9 CM 1997 /2002 Anni 2005 ICD 9 CM versione 2002 aggiornamento biennale
dalla versione 1997 alla versione 2002! la struttura è invariata! introduzione nuovi codici! maggiore specificità (5 cifra)! le variazioni riguardano i vari capitoli, in particolare i codici V vers. ICD 9 CM 1997 2002 Var % Diagnosi 11.493 11.745 +2.19 Procedure 3.543 3.582 +1.10 Totale 15.036 15.327 +1.94
Codici ICD9CM diagnosi: esempi 7. MALATTIE DEL SIST EMA CIRCOLATORIO (390-459) 411.8 Forme diverse, acute e subacute, di cardiopatia ischemica 411.81 Occlusione coronarica acuta senza infarto miocardico 458 Ipotensione 458.0 Ipotensione ortostatica 458.1 Ipotensione cronica 458.2 Ipotensione iatrogena 458.8 Altra ipotensione specificata 458.9 Ipotensione non specificata
Codici ICD9CM procedure: esempi 7. INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (35-39) 36.3 Altra rivascolarizzazione cardiaca 36.31 Rivascolarizzazione transmiocardica a torace aperto 36.32 Altra rivascolarizzazione transmiocardica (percutanea, toracoscopica) 36.39 Altra rivascolarizzazione cardiaca 37.3 Procedure diagnostiche cuore e pericardio 37.28 Ecocardiografia intracardiaca 37.3 Pericardiectomia ed escissione di lesione del cuore 37.35 Asportazione parziale di ventricolo Riduzione chirurgica di ventricolo, rimodellamento di ventricolo Codificare anche l eventuale contemporanea: Riparazione di valvola mitrale (35.02, 35.12) Sostituzione di valvola mitrale (35.23, 35.24)
Linee guida L utilizzo della banca dati per fini epidemiologici richiede una strategia uniforme sul territorio nazionale di coordinamento e produzione di linee guida per la codifica delle diagnosi e delle procedure
La classificazione DRG! sistema di classificazione iso-risorse della casistica ospedaliera! categorie di ricoveri mutuamente esclusive» significative dal punto di vista clinico» omogenee per le risorse assorbite attribuzione DRG Informazioni necessarie " sesso " età in anni compiuti " modalità di dimissione " diagnosi principale alla dimissione (cod. ICD9CM) " fino a 5 diagnosi alla dimissione (cod. ICD9CM) " intervento chirurgico/procedura principale o parto (cod. ICD9CM) " fino a 5 interventi/procedure secondarie (cod. ICD9CM) DRG Grouper: Software che assegna i casi ai singoli DRG a partire dalle informazioni della SDO Logica generale! la diagnosi principale di dimissione determina l'attribuzione ad una sola MDC! nell ambito della MDC viene quindi attribuito il DRG (chirurgico o medico) a seconda della presenza o meno di specifici codici di intervento Eccezione se sono presenti i codici di alcuni interventi! pre-mdc
dalla versione 10 alla versione 19 struttura 506 DRG totali 32 DRG nuovi 15 DRG eliminati 12 DRG modificati 1-523 l intervallo di raggruppamenti finali settori modificati Cardiologia interventistica, by pass, interventi su valvole cardiache (stent, impianto di defibrillatore) Interventi ortopedici sul rachide e sul ginocchio Ustioni Abuso e dipendenza da alcol e farmaci Trapianti (pancreas e pancreas più rene)
Esempio insufficienza cardiaca DRG 127 insufficienza cardiaca e shock - 398.91 insufficienza reumatica del cuore - 402.01 cardiopatia ipertensiva maligna con insuff. cardiaca congestizia - 402.11 cardiopatia ipertensiva benigna con insuff. cardiaca congestizia - 402.91 cardiopatia ipertensiva non specif. con insuff. cardiaca congestizia - 404.01 cardionefropatia ipertensiva maligna con insuff. cardiaca congestizia - 404.03 cardionefropatia ipertensiva maligna con insuff. cardiaca congestizia e insuff. renale - 404.11 cardionefropatia ipertensiva benigna con insuff. cardiaca congestizia - 404.13 cardionefropatia ipertensiva benigna con insuff. cardiaca congestizia e insuff. renale - 404.91 cardionefropatia ipertensiva non specif. con insuff. cardiaca congestizia - 404.93 cardionefropatia ipertensiva non specif. con insuff. cardiaca congestizia e insuff. renale - 428.0 insufficienza cardiaca congestizia - 428.1 insufficienza del cuore sinistro - 428.9 insufficienza cardiaca non specificata - 785.50 shock non specificato - 785.51 shock cardiogeno Cod ICD9CM 428.x insufficienza cardiaca - DRG 115 (C) Impianto di pacemaker cardiaco permanente con infarto miocardico acuto, insufficienza cardiaca e shock, o impianto o sostituzione di elettrodi o generatore di impulsi di defibrillatore automatico - DRG 121 (M) Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi - DRG 124 (M) Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata - DRG 127 (M) Insufficienza cardiaca e shock
La rilevazione SDO 2003 100 97,5 97,2 95 92,5 90 87,5 91,8 95,2 eccetto le strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/1978 le strutture psichiatriche le strutture residenziali a carattere socio-assistenziale 85 1998 1999 2000 2001 2002 2003
SDO 2003: alcuni risultati 200 180 Riduzione dell ospedalizzazione ordinaria e aumento del day hospital tasso per 1.000 160 140 120 100 80 60 ORDINARIO DH 40 20 Incremento dell assistenza chirurgica a ciclo diurno 0 1998 1999 2000 2001 2002 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 - % dimessi chirurgici in day surgery 28,7 32,4 24,2 20,7 17,3 14,6 1998 1999 2000 2001 2002 2003 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 Riduzione delle giornate di degenza e della degenza media 7,6 7,2 7,1 7,0 6,9 6,8 6,7 6,7 5,5 5,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
SDO 2003: alcuni risultati la variabilità regionale Tassi di ospedalizzazione standardizzati 300,0 2003 2001 250,0 per 1.000 ab. 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0
SDO 2003: alcuni risultati le valutazioni di appropriatezza Tassi di ospedalizzazione e percentuale di ricovero in DH nei 43 DRG a rischio di inappropriatezza se erogati in modalità ordinaria 80 35 % d.h. 70 60 50 40 30 DRG chirurgici tasso tasso DRG medici 30 25 20 15 tasso per 1000 20 10 10 5 0 2001 2003 2001 2003 0 DRG chirurgici DRG medici
SDO 2003: le potenzialità la mortalità intra-ospedaliera a 30 giorni per IMA indicatore utilizzato anche a livello internazionale come misura di qualità dei servizi, quale proxy del reale case-fatality rate per IMA 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 - Distribuzione per età 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 < 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 > 90 0 % 25 Confronto paesi OECD ITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Bias: differenze nella codifica, nelle diagnosi di IMA al momento dell ammissione in ospedale, nella severità dei pazienti