L URGENZA MEDICA TRA PRONTO SOCCORSO E REPARTO: Domande e Risposte Gavirate, 25 Ottobre 2014 Quando e come trattare l ipertensione arteriosa nell urgenza? CASO CLINICO Scuola di specializzazione in Medicina Interna Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
Alda, 56 anni ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA G1P1, normodecorsa Menopausa dall ottobre 2013 FDR CARDIOVASCOLARI Familiarità per ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie cerebrovascolari Familiarità per eventi cardiovascolari precoci (padre IMA a 53 anni) Fumatrice (10 sig/die) Normopeso (BMI 23.4 Kg/m2)
Nel giugno 2014 comparsa di dolore oppressivo retrosternale, irradiato posteriormente, della durata di circa 1 ora, a risoluzione spontanea associato a nausea. Il giorno successivo comparsa di vertigini soggettive per cui si reca in farmacia: PA = 215/137 mmhg. Valutata da Guardia Medica: confermati elevati valori pressori (PA 260/135 mmhg). TERAPIA PRATICATA Furosemide 1 fl im Natispray 1 puff Diazepam 5 gtt
ACCESSO IN PS 28/06/2014 PA rilevata: 230/120 mmhg EO: nei limiti ACCERTAMENTI ESEGUITI TERAPIA PRATICATA INDICAZIONI ALLA DIMISSIONE
ACCERTAMENTI ESEGUITI ECG: RS, conduzione AV ai limiti superiori di norma Ematochimici di routine: GB 11.09, LDH 463 U/L, K 3.45 meq/l, Ca 12.7 mg/dl, creatinina 0.85 mg/dl, TnI 0.02 ng/ml. RX torace nei limiti
TERAPIA PRATICATA Ore 15: Catapresan 1 fl im Per persistenza di elevati valori pressori (PA 190/110 mmhg) praticato Ore 17: Lasix 1 fl ev Ore 18: Amlodipina 10 mg 1 cp Ore 20: Nitrato ev (0.1 mcg/kg/min)
INDICAZIONI ALLA DIMISSIONE Dopo valutazione Internistica: prescritto Perindopril/Amlodipina 5/10 mg 1 cp. Dimessa con indicazione a rivalutazione a breve Dimessa con indicazione a rivalutazione a breve (48 ore) presso Centro per la diagnosi e la cura dell Ipertensione.
Allega: CONTROLLO AMBULATORIALE Ematochimici (07/2014): sodio 141 meq/l, potassio 4.27 meq/l, calcio 13 mg/dl, fosfato 2.56 mg/dl, glicemia 110 mg/dl, urato 6.3 mg/dl, creatinina 0.92 mg/dl, COL TOT 217 mg/dl, COL HDL 45 mg/dl, COL LDL 138 mg/dl, trigliceridi 143 mg/dl PTH 62 pg/ml (6-30), Vit D 18.3 ng/ml (<20), Calciuria 352.5 mg/24 ore (100-300), fosfaturia 600 mg/24 ore (400-1000), magnesiuria 92 mg/24 ore (15-300) Prescritti accertamenti per escludere ipertensione secondaria.
EMATOCHIMICI TSH(07/2014): 3.1 mcu/ml(0.31-4.5) Cortisolo salivare (09/2014): 2.96 ng/ml (vn < 2.5). Dopo soppressione con desametasone: cortisolo 18 ng/ml Metanefrine urinarie: Normetanefrina: 3643 mcg/24h(vn 162-527) Metanefrina 182 mcg/24h(vn 64-302) 3 metossitiramina 139 mcg/24h(vn 103-434)
STRUMENTALI ECD reni ed arterie renali: reni nei limiti per dimensioni. Segnalate a destra due concrezioni litiasiche nei calici inferiori (diam max 4 mm), a sinistra calcolo caliceale medio di 10 mm. All ECD conservata perfusione con IR nei limiti (dx 0.59-0.68, sx 0.57-0.65), regolare flusso nelle art. renali. AngioTC addome: segnalato rene destro ridotto di dimensioni (9.5 cm), extraruotato e di aspetto dismorfico (doppio scarico venoso in VCI), al polo superiore piccola tumefazione amorfa in prima ipotesi compatibile con pielonefrite. Regolare flusso nelle arterie renali. Non espansi surrenalici.
STRUMENTALI Scintigrafia renale sequenziale e angioscintigrafia renale 99Tc MAG3: rene destro di ridotte dimensioni rispetto al sinistro, omogenea captazione del tracciante, tempo di transito intraparenchimale aumentato ed escrezione del radiofarmaco priva di ostacoli. Ripartizione funzionale 35% a destra e 65% asinistra.
STRUMENTALI Scintigrafia surrenalica midollare e tomoscintigrafia segmentaria con MIBG (10/2014): piccola area di accumulo in sede surrenalica sinistra, sospetto ma non diagnostico per presenza di feocromocitoma.
Vista scintigrafia surrenalica: Ripetute metanefrine urinarie (22/09/2014): Normetanefrina 239 mcg/24 h Metanefrina 230 mcg/24 h 3 Posta Metossitiramina indicazione 122 ad esecuzione mcg/24 h di Octreoscan. Si attende programmazione. Revisione di TC addome da parte di collega Radiologo: esclusi espansi surrenalici.
DANNO D ORGANO ECD cardiaco: IVS concentrica (SIV 12 mm, PP 9 mm, MVi 108.9 g/m2), FE 62%, alterato rilasciamento diastolico, minimo rigurgito aortico. ECD-TSA: IMT = 1.1 mm bilateralmente. Segnalati due noduli anecogeni del lobo tiroideo destro, non vascolarizzati(5x6 mm, 3x4 mm) Microalbuminuria: 1.8 mg/dl(vn < 1.9)
CONTROLLO AMBULATORIALE 12/09/2014 PA non controllata(150/85 mmhg) Titolato Perindopril(Coverlam 10/10 mg)
In corso accertamenti endocrinologici per riscontro di iperparatiroidismo, nel sospetto di MEN 2a Calcitonina: 8.3 pg/ml (<18) Enolasi neurone specifica: 3.3 mcg/l (< 12.5) Cromogranina A: 43 ng/ml (< 100) Gastrina: 55 pg/ml (< 110)