Stephen M. Stahl NEURO PSICOFARMACOLOGIA ESSENZIALE Basi neuroscientifiche e applicazioni pratiche Seconda edizione italiana edi ermes
Prefazione all edizione italiana Il sistema nervoso centrale non è solo un assembramento di neuroni che agiscono funzionalmente in una sovrastruttura tessutale, come nelle colture cellulari, e i geni non sono entità autonome e deterministiche che funzionano indipendentemente dall ambiente. Non è neppure sufficiente classificare le patologie psichiatriche mediante criteri diagnostici, la cui gravità è quantificata con esoteriche scale di valutazione, senza considerare seriamente la componente neurobiologica che contribuisce alla natura del disturbo comportamentale. Forse è giunto il tempo di adottare un approccio integrato e dialettico con le neuroscienze come scienza di base e, contemporaneamente, come disciplina clinica. Da tempo è noto che le patologie psichiatriche, ma anche quelle neurologiche, derivano da una combinazione di vulnerabilità genetica e di influenze ambientali; nell incrocio si collocano le modificazioni epigenetiche che mediano l influenza dell ambiente sul genoma. Mentre gli studi di genetica umana hanno dimostrato l importanza dell ereditarietà in numerose patologie psichiatriche, studi epidemiologici e modelli animali hanno evidenziato l esistenza di periodi neurontogeneticamente critici, durante i quali i fattori ambientali possono interagire con la vulnerabilità genetica conferendo un rischio specifico per una determinata patologia psichiatrica. Alcuni esempi sono rappresentati dalla gravidanza, dal periodo postnatale e dalla perimenopausa. Le patologie psichiatriche per le quali le modificazioni epigenetiche rivestono un ruolo rilevante sono rappresentate dalla schizofrenia, dai disturbi d ansia e dalla depressione. La sommatoria di polimorfismi genetici per specifici prodotti proteici che regolano l attività neuronale e la riprogrammazione epigenetica del DNA per fattori di stress di origine ambientale possono costituire la base neurobiologica o neuropatologica del malfunzionamento di circuiti cerebrali; questi sono regolati da neurotrasmettitori, neuropeptidi, diversi sottotipi recettoriali e canali ionici voltaggio-dipendenti la cui attività può essere modificata con specifici farmaci psicotropi. Questi (moderni) concetti delle neuroscienze rappresentano il fondamento della neuropsicofarmacologia e, in quest ultima edizione dello Stahl s Essential Psychopharmacology che ho l onore di presentare, sono trattati approfonditamente, con straordinaria maestria, in una visione olistica che pone al centro il paziente psichiatrico. In quest opera, dopo alcuni capitoli introduttivi di farmacologia molecolare e neurobiologia, sono discussi i principali farmaci psicotropi (antipsicotici, antidepressivi, stabilizzatori dell umore, ansiolitici, sedativo-ipnotici, sostanze d abuso e altri), con l inquadramento eziopatogenetico e clinico della patologia psichiatrica corrispondente. Molteplici sono le ragioni che conferiscono pregio allo Stahl s Essential Psychopharmacology. Innanzitutto, l approccio è multidisciplinare e ogni argomento è trattato in termini neurobiologici, clinico-diagnostici e terapeutici: dal quadro sintomatologico del paziente psichiatrico al meccanismo patogenetico alla base del disturbo psichiatrico fino alla molecolarità della farmacodinamica dei farmaci psicotropi. Questo metodo analitico adottato dall Autore, che si potrebbe definire macro-micro o micro-macro, consente di soddisfare le richieste conoscitive del lettore più esigente: quelle del medico clinico che si trova a gestire il paziente psichiatrico e vuole selezionare e associare più farmaci psicotropi con uno schema razionalmente neurobiologico (macro-micro); quelle del neuroscienziato che intende studiare le potenzialità applicative della farmacologia molecolare in un contesto prettamente clinico (micro-macro). Un altra ragione che conferisce pregio a questo volume è lo stile didattico che l Autore ha sempre adottato nella sua proficua produzione scientifica: il supporto delle centinaia di figure a colori che sintetizzano, semplificano e vivacizzano complessi concetti di neuropsicofarmacologia, e dei periodi piani, comprensibili e precisi dello scritto. Questo è spesso arricchito di esempi concreti tratti dalla realtà quotidiana e di giochi di parole mantenuti nella traduzione italiana in maniera altrettanto vivace. Una terza ragione dell unicità dello Stahl s V
NeuroPSICOFARMACOLOGIA ESSENZIALE Essential Psychopharmacology è l aggiornamento delle informazioni scientifiche con costanti riferimenti alle più recenti acquisizioni della ricerca di base, alle nuove molecole in fase preclinica o in fase avanzata di sperimentazione clinica e alle raccomandazioni della comunità scientifica sul trattamento delle diverse patologie, inclusa la resistenza al trattamento standard. Dalle precedenti considerazioni è facile dedurre quale lettore possa essere interessato a questo libro: gli studenti di numerose facoltà scientifiche, tra cui Medicina, Farmacia, Biologia, Scienze Infermieristiche e Psicologia, includendo anche le scuole di specializzazione, tra cui Psichiatria, Neurologia, Neuropsichiatria infantile e Farmacologia. Lo Stahl s Essential Psychopharmacology è utile per il docente universitario che può preparare le lezioni di neuropsicofarmacologia, utilizzando le figure didatticamente stimolanti e le curatissime citazioni bibliografiche per ulteriori approfondimenti. Anche lo specialista, in particolare lo psichiatra, il neurologo e lo psicologo, può disporre di un utilissimo strumento per la propria attività professionale: a Stahl, infatti, spetta il merito di aver introdotto o, forse meglio, promosso, la neuropsicofarmacologia clinica ragionata, cioè la scomposizione del quadro clinico in domini sintomatologici, l attribuzione di ciascun dominio sintomatologico a circuiti cerebrali teoricamente malfunzionanti e, infine, la selezione di specifici farmaci psicotropi, neurobiologicamente o farmacologicamente in grado di correggere il disturbo sottostante. Prima di chiudere questa breve prefazione, permettetemi di ricordare Eugenio Muller, Professore Emerito dell Università di Milano, recentemente scomparso, che rappresenta colui che mi ha inculcato la fascinosa bellezza e l indefinibile complessità della neuropsicofarmacologia e della neuroendocrinologia. Mi auguro di aver sapientemente (ma anche umilmente) fruttificato, con la curatela di quest opera, l immenso patrimonio scientifico che questo grande maestro mi ha trasmesso in oltre 20 anni di proficua collaborazione. Infine, spero che la versione italiana dello Stahl s Essential Psychopharmacology possa riscuotere in Italia lo stesso straordinario successo ottenuto negli Stati Uniti e che gli sforzi profusi nella pubblicazione di quest opera non siano stati vani, ma abbiano introdotto anche soltanto un lettore, preferibilmente giovane, all affascinante mondo della neuropsicofarmacologia, una disciplina destinata a espandersi nei prossimi anni non solo per le nuove acquisizioni della ricerca neuroscientifica, ma anche per il drammatico aumento delle patologie psichiatriche in tutti i Paesi occidentali e anche in quelli in via di sviluppo. Antonello E. Rigamonti, MD, PhD Neuropsicofarmacologo e Neuroendocrinologo Università degli Studi di Milano VI
Indice 1. Neurotrasmissione chimica............ 1 Basi anatomiche e chimiche della neurotrasmissione.................... 1 Principi di neurotrasmissione chimica........ 5 Neurotrasmettitori.......................... 5 Neurotrasmissione: classica, retrograda e di volume............ 6 Accoppiamento eccitazione-secrezione...... 9 Cascata di trasduzione del segnale............ 10 Quadro generale............................ 10 Generazione di un secondo messaggero..... 13 Dal secondo messaggero ai messaggeri delle fosfoproteine.......... 15 Dal secondo messaggero alla cascata delle fosfoproteine che modifica l espressione genica.......... 17 Come la neurotrasmissione modifica l espressione genica.............. 18 Meccanismi molecolari dell espressione genica.................... 19 Epigenetica................................... 24 Quali sono i meccanismi molecolari dell epigenetica?.......................... 24 Come l epigenetica mantiene o cambia lo status quo........... 25 Riassunto..................................... 27 2. Trasportatori, recettori ed enzimi: bersagli dei farmaci psicotropi........ 29 Trasportatori dei neurotrasmettitori: bersaglio farmacologico.................... 29 Classificazione e struttura.................... 29 Trasportatori monoaminergici (famiglia genica SLC6): bersaglio dei farmaci psicotropi............ 31 Altri trasportatori dei neurotrasmettitori (famiglie geniche SLC6 ed SLC1) come bersaglio dei farmaci psicotropi...... 34 Dove sono i trasportatori dell istamina e dei neuropeptidi?........... 34 Trasportatori vescicolari: sottotipi e funzioni.. 35 Trasportatori vescicolari (famiglia genica SLC18): bersaglio dei farmaci psicotropi............ 35 Recettori accoppiati alle proteine G........... 35 Struttura e funzione......................... 35 I recettori accoppiati alle proteine G come bersaglio dei farmaci psicotropi...... 36 Enzimi: bersaglio dei farmaci psicotropi....... 45 Enzimi di farmacometabolizzazione citocromo P 450 : bersaglio dei farmaci psicotropi............. 46 Riassunto..................................... 51 3. Canali ionici: bersaglio dei farmaci psicotropi....... 53 Canali ionici ligando-dipendenti: bersaglio dei farmaci psicotropi............. 53 Canali ionici ligando-dipendenti, recettori ionotropi e recettori accoppiati ai canali ionici: termini diversi per lo stesso complesso recettore/canale ionico......... 53 Canali ionici ligando-dipendenti: struttura e funzione....................... 55 Sottotipi pentamerici........................ 55 Sottotipi tetramerici......................... 55 Spettro dell attività agonista................. 57 Stati diversi dei canali ionici ligando-dipendenti........................ 64 Modulazione allosterica: PAM e NAM......... 65 Canali ionici voltaggio-dipendenti: bersaglio dei farmaci psicotropi............. 67 Struttura e funzione......................... 67 Canali del sodio voltaggio-dipendenti........ 68 Canali del calcio voltaggio-dipendenti....... 71 Canali ionici e neurotrasmissione............. 74 Riassunto..................................... 78 4. Psicosi e schizofrenia................... 79 Dimensioni sintomatologiche della schizofrenia........................... 79 Descrizione clinica della psicosi.............. 79
NeuroPSICOFARMACOLOGIA ESSENZIALE La schizofrenia è più che una psicosi......... 80 Oltre i sintomi positivi e negativi della schizofrenia.......................... 83 I sintomi della schizofrenia non sono necessariamente specifici della schizofrenia.......................... 85 Circuiti cerebrali e dimensioni sintomatologiche nella schizofrenia........ 85 Neurotrasmettitori e circuiti coinvolti nella schizofrenia........ 86 Dopamina................................... 86 Glutammato............................ 95 Neurontogenesi e genetica della schizofrenia............... 112 Neuroimaging nella schizofrenia.............. 121 Imaging della genetica e dell epistasi......... 124 Riassunto..................................... 127 5. Antipsicotici............................. 129 Antipsicotici tradizionali..................... 131 Che cosa rende un antipsicotico tradizionale?............ 131 Neurolessia................................. 133 Sintomi extrapiramidali e discinesia tardiva........................ 133 Iperprolattinemia........................ 136 Il blocco dei recettori D 2 di tutte le vie dopaminergiche: un dilemma da risolvere.. 136 Attività antimuscarinica degli antipsicotici tradizionali.............. 136 Altre proprietà farmacologiche degli antipsicotici tradizionali............. 138 Antipsicotici atipici........................... 140 Che cosa rende un antipsicotico atipico?.... 140 Sintesi della serotonina e termine dell azione serotoninergica...... 141 Recettori 5HT 2A........................................ 142 Anche l agonismo parziale 5HT 1A può rendere un antipsicotico atipico.... 155 Recettori 5HT 1B/D........................... 158 Recettori 5HT 2C............................. 160 Recettori 5HT 3.............................. 160 Recettori 5HT 6.............................. 160 Recettori 5HT 7.............................. 162 L agonismo parziale D 2 rende un antipsicotico atipico............ 163 Rapporto tra le affinità di legame dell antipsicotico e i suoi effetti clinici...... 167 Attività antidepressiva nella depressione unipolare e bipolare..... 167 Attività antimaniacale....................... 170 Attività ansiolitica........................... 170 Attività sedativo-ipnotica e sedativa......... 170 Effetti cardiometabolici...................... 171 Proprietà farmacologiche dei singoli antipsicotici: composti -pina, -done, 2-pip+1-rip e altri ancora................................ 178 Composti -pina............................. 178 Composti -done............................. 191 Composti 2-pip+1-rip........................ 201 Altri antipsicotici......................... 207 Antipsicotici nella pratica clinica.............. 209 L arte dello switch terapeutico tra gli antipsicotici......................... 209 Resistenza al trattamento e violenza......... 216 Psicoterapia e schizofrenia................... 222 Trattamenti futuri per la schizofrenia......... 222 Meccanismi glutammato-mediati e nuovi trattamenti per la schizofrenia..... 222 Trattamenti diretti al miglioramento dei sintomi cognitivi della schizofrenia..... 228 Trattamenti per la fase presintomatica e prodromica della schizofrenia: mettere il carro davanti ai buoi o prevenire la progressione della malattia?............................ 229 Riassunto..................................... 230 6. Disturbi dell umore..................... 233 Descrizione dei disturbi dell umore........... 233 Spettro bipolare.............................. 239 Il dibattito si fa ancora più acceso.......... 242 La depressione unipolare può essere distinta dalla depressione bipolare?...... 248 I disturbi dell umore sono progressivi?........ 250 Neurotrasmettitori e circuiti cerebrali nei disturbi dell umore............ 252 Neuroni noradrenergici...................... 252 Interazioni tra monoamine: regolazione della NE sul rilascio di 5HT..... 255 Ipotesi monoaminergica della depressione... 261 Ipotesi recettoriale ed espressione genica.... 262 Stress e depressione.......................... 263 Stress, fattore neurotrofico cerebrale e atrofia cerebrale nella depressione....... 263 Stress e ambiente: come molto stress diventa troppo stress?.. 264 Stress e geni della vulnerabilità: si nasce angosciati?........................ 265 Sintomi e circuiti nella depressione........... 271 Sintomi e circuiti nella mania................. 273 Neuroimaging e disturbi dell umore.......... 273 Riassunto..................................... 276 XII
Indice 7. Antidepressivi........................... 279 Principi generali del meccanismo d azione degli antidepressivi......................... 280 Classi di antidepressivi........................ 285 Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina........ 286 Che cosa hanno in comune i sei SSRI?........ 288 Agonisti parziali/inibitori della ricaptazione della serotonina........ 295 Inibitori della ricaptazione di serotonina-noradrenalina............... 299 Inibitori della ricaptazione di noradrenalina-dopamina: bupropione... 305 Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina..... 308 Agomelatina................................ 309 Antagonismo a 2 e mirtazapina............... 313 Antagonisti/inibitori della ricaptazione della serotonina....... 319 Antidepressivi classici: inibitori delle MAO.... 322 Convinzioni e disinformazione: un manuale d uso per gli inibitori delle monoaminossidasi.... 324 Antidepressivi classici: antidepressivi triciclici..................... 337 Potenziamento della terapia antidepressiva................ 339 L-metilfolato: modulatore monoaminergico.............. 341 S-adenosil-metionina....................... 345 Ormoni tiroidei.............................. 345 Stimolazione cerebrale: creare una vera tempesta nei circuiti cerebrali del paziente depresso. 346 Come selezionare un antidepressivo.......... 349 Scegliere un antidepressivo sulla base dell evidenza scientifica......... 349 Scegliere un antidepressivo sulla base del quadro sintomatologico..... 350 Scegliere un antidepressivo per la donna sulla base del ciclo della vita.. 353 Scegliere un antidepressivo sulla base di test genetici.................. 357 La combinazione di più antidepressivi rappresenta lo standard per il trattamento della depressione maggiore unipolare?.... 358 Trattamenti futuri per i disturbi del tono dell umore........... 360 Riassunto..................................... 364 8. Stabilizzatori dell umore............... 367 Definizione di uno stabilizzatore dell umore: una definizione poco definita............... 367 Litio: il classico stabilizzatore dell umore...... 368 Antiepilettici come stabilizzatori dell umore.. 370 Antiepilettici con dimostrata efficacia nel disturbo bipolare...................... 370 Antiepilettici con incerta o dubbia efficacia nel disturbo bipolare...................... 375 Antipsicotici atipici: stabilizzatori dell umore non solo per la mania psicotica............. 377 Presunto meccanismo farmacologico degli antipsicotici atipici nella mania e nella depressione bipolare............... 377 Altri composti impiegati nel disturbo bipolare....................... 378 Benzodiazepine............................. 378 Modafinil e armodafinil...................... 378 Ormoni e prodotti naturali................... 378 Gli antidepressivi possono rendere un paziente bipolare?....................... 379 Stabilizzatori dell umore nella pratica clinica......................... 381 Come scegliere uno stabilizzatore dell umore?............. 381 Trattamenti di prima linea nel disturbo bipolare...................... 381 Le associazioni degli stabilizzatori dell umore rappresentano lo standard per il trattamento del disturbo bipolare.... 381 Disturbo bipolare nella popolazione femminile............... 383 Età pediatrica, disturbo bipolare e stabilizzatori dell umore................. 384 Futuri stabilizzatori dell umore............... 384 Riassunto..................................... 385 9. Disturbi d ansia e ansiolitici........... 387 Dimensioni sintomatologiche dei disturbi d ansia......................... 387 Quando l ansia diventa un disturbo d ansia?.. 387 Sovrapposizione dei sintomi della depressione maggiore e dei disturbi d ansia....................... 390 Sovrapposizione dei sintomi dei diversi disturbi d ansia................. 391 Amigdala e neurobiologia della paura........ 391 Circuiti cortico-striato-talamo-corticali e neurobiologia dell ansia.................. 394 GABA e benzodiazepine...................... 397 Sottotipi recettoriali GABA A................. 397 Benzodiazepine come modulatori allosterici positivi......................... 401 Benzodiazepine come ansiolitici............. 403 Ligandi α 2 δ come ansiolitici................... 403 XIII
NeuroPSICOFARMACOLOGIA ESSENZIALE Serotonina e ansia............................ 404 Iperattività noradrenergica e ansia........... 406 Paura condizionata versus estinzione della paura............... 406 Paura condizionata.......................... 406 Nuovi approcci terapeutici per i disturbi d ansia....................... 410 Trattamenti dei disturbi d ansia............... 413 Disturbo d ansia generalizzato............... 413 Disturbo da attacchi di panico............... 414 Disturbo d ansia sociale..................... 414 Disturbo post-traumatico da stress........... 415 Riassunto..................................... 417 10. Trattamento del dolore cronico...... 419 Che cos è il dolore?............................ 419 Dolore normale e attivazione delle fibre nervose nocicettive............. 421 Via nocicettiva al midollo spinale............. 421 Via nocicettiva dal midollo spinale alle strutture cerebrali superiori............ 422 Dolore neuropatico........................... 424 Meccanismi periferici nel dolore neuropatico.................... 424 Meccanismi centrali nel dolore neuropatico.. 424 Spettro dei disturbi dell umore e dei disturbi d ansia con sintomatologia dolorosa............... 426 Fibromialgia................................. 428 Sostanza grigia ridotta nelle sindromi dolorose croniche?.......... 430 Sinapsi spinali discendenti nel corno dorsale e trattamento del dolore cronico.......................... 431 Trattamenti farmacologici diretti ai circuiti sensitizzati nelle condizioni dolorose croniche.......... 437 Trattamenti farmacologici diretti ai sintomi secondari della fibromialgia...... 441 Riassunto..................................... 442 11. Trattamento dei disturbi del sonno e dello stato di veglia.................. 443 Neurobiologia del sonno e dello stato di veglia....................... 444 Spettro dello stato di attivazione cerebrale... 444 Switch sonno/veglia......................... 446 Istamina..................................... 449 Insonnia e ipnotici............................ 452 Che cos è l insonnia?......................... 452 Si può istituire un trattamento cronico per l insonnia cronica?..................... 452 Ipnotici benzodiazepinici.................... 456 Modulatori allosterici positivi GABA A come ipnotici............................. 456 Insonnia di origine psichiatrica e modulatori allosterici positivi GABA A..... 457 Ipnotici melatoninergici..................... 458 Ipnotici serotoninergici...................... 459 Antistaminici H 1 come ipnotici.............. 459 Agonisti dopaminergici e ligandi a 2 d per l insonnia associata alla sindrome delle gambe senza riposo................. 460 Trattamenti comportamentali dell insonnia.. 460 Perché occuparsi del sonno a onde lente?.... 461 Antagonisti oressinergici come nuovi ipnotici....................... 462 Eccessiva sonnolenza diurna e farmaci che promuovono lo stato di veglia.............. 465 Che cos è la sonnolenza?..................... 465 Che cosa non funziona nel paziente che soffre di sonnolenza?.................. 466 Meccanismo d azione dei farmaci che promuovono lo stato di veglia......... 466 Riassunto..................................... 468 12. Trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività........... 471 Sintomi e circuiti: ADHD come disturbo della corteccia prefrontale......... 471 ADHD come disregolazione dopaminergica e noradrenergica della corteccia prefrontale.................. 476 Neurontogenesi e ADHD...................... 482 Trattamento.................................. 487 Quali sintomi dovrebbero essere trattati inizialmente?.............................. 487 Trattamento dell ADHD con psicostimolanti.. 488 Trattamento noradrenergico dell ADHD...... 497 Trattamenti futuri per l ADHD................ 505 Riassunto..................................... 505 13. Trattamento delle demenze.......... 507 Cause, meccanismi patogenetici e quadro clinico delle demenze............. 507 Malattia di Alzheimer: placche b-amiloidi e grovigli neurofibrillari 509 Ipotesi della cascata di amiloide.............. 509 ApoE e rischio di malattia di Alzheimer....... 514 I tre stadi della malattia di Alzheimer......... 515 Primo stadio: fase preclinica (amiloidosi asintomatica).................. 516 Secondo stadio: compromissione cognitiva lieve........... 519 XIV
Indice Terzo e ultimo stadio: demenza (amiloidosi con neurodegenerazione e declino cognitivo)....................... 523 Terapie antiamiloide: trattamento futuro per la malattia di Alzheimer................. 524 Vaccini e immunoterapia.................... 525 Inibitori della c-secretasi..................... 526 Inibitori della b-secretasi.................... 526 Terapia colinergica: attuale trattamento sintomatico della malattia di Alzheimer................. 527 Acetilcolina e basi farmacologiche della terapia anticolinesterasica per la demenza............................ 527 Ipotesi del deficit colinergico dell amnesia nella malattia di Alzheimer e in altre demenze............ 531 Inibitori della colinesterasi................... 531 Terapie antiglutammatergiche................ 534 Trattamenti per i sintomi psichiatrici e comportamentali delle demenze.......... 539 Altri bersagli molecolari proposti per le demenze.................... 539 Riassunto..................................... 540 14. Impulsività, compulsività e dipendenza.......................... 541 Inquadramento generale dei disturbi impulsivo-compulsivi........... 542 Circuiti neuronali e disturbi impulsivo-compulsivi............. 545 Circuiti mesolimbici dopaminergici come via finale comune della gratificazione........................ 547 Sostanze che inducono dipendenza psicologica.................... 550 Psicostimolanti.............................. 550 Nicotina..................................... 552 Alcol........................................ 556 Sedativi ipnotici............................. 563 Oppioidi.................................... 563 Marijuana................................... 565 Allucinogeni................................ 566 Sostanze ricreazionali e altri composti........ 567 Obesità come disturbo impulsivo-compulsivo...................... 568 Disturbi comportamentali impulsivo-compulsivi....................... 575 Disturbi ossessivo-compulsivi................ 579 Riassunto.................................... 580 Letture consigliate......................... 581 Indice analitico............................. 597 XV
INDISPENSABILI PER LA TUA PREPARAZIONE Guidaa alla lla prescrizio prescrizion rescrizion i i ne ne Stahl s Essential Psychopharmacology Prontuario indispensabile di psicofarmacologia rivisto e aggiornato ad AIFA nel 2014 Guida integrata con 13 nuovi farmaci e con le più recenti informazioni su indicazioni, formulazioni italiane, raccomandazioni e dati di sicurezza edii.ermes ermess Organizzazione dei principi attivi in ordine alfabetico per facilitare la consultazione Formato 14,5 x 24 cm, brossura Pagine 728, illustrato a colori ISBN 978-88-7051-404-9-55 S! AVE H T S 2 MU Depressione s e Disturbi Bipolari B Stahl s Illustrated Series Edizione che rappresenta una risorsa di lettura essenziale per tutti i medici coinvolti nella cura della depressione e dei disturbi bipolari Di semplice lettura, è adatto sia ai professionisti che gestiscono queste situazioni sia agli studenti che devono apprendere il meccanismo d azione dei farmaci edi ermes edi ermes Formato 17 x 24 cm, brossura Pagine 304, illustrato a colori ISBN 978-88-7051-407-0-38 info su www.ediermes.it 04 Stahl bibliografia_analitico.indd 623 16/09/16 12:36