IPresidenti Pugliesi delle

20-24 Linee Gastroenterologia.qxp 03/04/2007 14.00 Pagina 1 Linee guida in Gastroenterologia Proposta Organizzativa per la Gastroenterologia nell ambito del P.R.S. per il triennio 2006-2008 Michele Dicillo (AIGO), Gianfranco Fregola (SIED), Carmine Panella (SIGE) IPresidenti Pugliesi delle tre Società Scientifiche che rappresentano gli Specialisti Ospedalieri ed Universitari della Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (AIGO, SIED e SIGE), hanno elaborato alcune indicazioni riguardo una migliore distribuzione della Gastroenterologia in Puglia, che tenga conto del nuovo ruolo che nell ambito della riorganizzazione sanitaria regionale assumeranno gli istituendi Distretti Sanitari. Premessa La Gastroenterologia è la disciplina che affronta le problematiche dell apparato digerente nella sua totalità sotto i molteplici aspetti dello studio, della ricerca, dell insegnamento, della prevenzione, dell assistenza e della riabilitazione. Questi compiti vengono assolti con il supporto fondamentale delle conoscenze professionali specialistiche e delle metodiche diagnostiche e terapeutiche dell Endoscopia Digestiva, nonché delle tecniche strumentali di indagine fisiopatologia ed ultrasonografica, che completano la disciplina. Sulla base di queste considerazioni, il Ministero della Salute sta considerando la possibilità di riconoscere la Gastroenterologia come una Disciplina a complessità di cura medio-alta. Le tre Società Scientifiche ritengono opportuno sottolineare alcuni punti fondamentali: in Italia, la domanda di ricovero per le malattie dell apparato digerente ed epatobiliopancreatico di tipo medico rappresenta il 60% di tutti i ricoveri, ma solo l 8% trova risposta nelle Unità Operative (U.O.) di Gastroenterologia con gravi conseguenze in termini di inappropriatezza (ricoveri, prestazioni, tecnologie, strutture, ecc..), inefficienza (degenza media elevata) ed incapacità di riconoscere e affrontare la complessità (peso inferiore a 0,5 1). Ciò non avviene ad esempio nella Cardiologia, che, pur avendo un grado di complessità simile, riesce invece a gestire quasi il 50% dei ricoveri di pazienti affetti da patologie cardiologiche di tipo medico per 3 motivi fondamentali: 1- la presenza di servizi ambulatoriali territoriali, 2- il maggior numero di posti-letto, 3- il coinvolgimento culturale degli operatori e dei pazienti, da cui discende la necessità che le cardiopatie, essendo di pertinenza specialistica, vanno trattate nelle U.O. di Cardiologia; in Italia, le UU. OO. di Gastroenterologia rispetto alle altre Unità Operati-ve che gestiscono pazienti con patologie gastroenterologiche hanno una maggiore efficienza (degenza media più bassa), una capacità di affrontare ricoveri ad elevata complessità (peso medio >1,5 nel 22% dei ricoveri), la possibilità di endoscopia operativa, la possibilità di effettuare Day Hospital ed attività ambulatoriale specialistica, caratteristiche queste che possono consentire una riduzione delle giornate di degenza, un aumento dei benefici per il paziente e per i familiari, nonché un aumento dell appropriatezza di tali ricoveri con conseguente riduzione dei costi; la Gastroenterologia è coinvolta attivamente non solo negli aspetti di diagnosi e cura, ma anche in quelli legati alla prevenzione primaria e secondaria. Infatti, si sta organizzando e diffondendo sempre di più in questi anni lo screening del cancro del colon- 20

20-24 Linee Gastroenterologia.qxp 03/04/2007 14.00 Pagina 2 retto, il terzo grande screening italiano oncologico, che coinvolge fondamentalmente le UU.OO.CC. di Gastroenterologia ed i Servizi di Endoscopia Digestiva; Situazione della Regione Puglia In Puglia, attualmente, l assistenza ai pazienti con patologie gastroenterologiche si eroga quasi esclusivamente in ambiente ospedaliero in generale, ed in particolare si avvale della presenza di UU.OO.CC. di Gastroenterologia, alcune con posti letti attivi (4 nella prov di Foggia, compresa Manfredonia, 1 nella BAT, 4 nella prov. di Bari, 2 nella prov di Lecce), altre senza posti letto attivi ma previste nel precedente PSR (2 in quella di Bari, 1 in quella di Taranto) ed infine UU.OO.CC. previste, ma non ancora istituite (1 a Brindisi). Pertanto, su un totale di circa 360 posti letto, ne risultano attivi 270, con la seguente distribuzione: - nella Prov di FG: 10 posti letto/100.000 abitanti; - nella Prov di BARI (comprensiva di Andria, Barletta e Trani): 9 p.l./100.000 abitanti; - nella Prov di Lecce: 4 p.l./100.000 abitanti; - nelle prov di TA e BR: 0 p.l./100.000 abitanti. Inoltre nella Regione è presente un discreto numero (25-30) di Ambulatori di Endoscopia Digestiva (o di I livello), allocati nei vari Presidi Ospedalieri ed afferenti a UU.OO. di Medicina o Chirurgia. Si assiste pertanto ad un inopportuno ed esagerato ricorso alle prestazioni diagnostico-strumentali negli ambulatori ospedalieri e ad una ospedalizzazione, spesso senza adeguata indicazione e senza il rispetto dei dettami contenuti nelle linee guida riguardanti le varie patologie, elaborate dalle società scientifiche nazionali ed internazionali. Questa gestione dei pazienti è causata sia dalla spartizione della patologia gastroenterologica fra figure professionali di estrazione non specialistica (MMG, Internista, Infettivologo, Chirurgo, etc) sia da una anarchia delle strutture ambulatoriali (endoscopiche ed ecografiche) presenti in quasi tutti i presidi ospedalieri. Queste infatti sono gestite senza alcun coordinamento, senza un preciso riferimento ad una struttura competente (UU.OO. complessa di Gastroenterologia) e spesso da personale medico non specialista in gastroenterologia. Proposta di Organizzazione Territoriale Al fine di utilizzare al meglio le risorse e per garantire una più elevata qualità dell assistenza all utenza, si ritiene che il nuovo PSR debba mettere il cittadino al centro del sistema, interessandosi dei soggetti sani (prevenzione delle principali patologie neoplastiche e non), degli ammalati acuti, sia in emergenza che in elezione, degli ammalati cronici e terminali. Il raggiungimento di tali obiettivi è possibile, senza sostanziale aggravio di spesa, attraverso una riorganizzazione del sistema -Territorio che veda nell U.O.C di Gastroenterologia (o di II livello) il riferimento del territorio come elemento centrale di coordinamento, con il quale devono interagire tutte le istituende strutture specialistiche ambulatoriali del Distretto nonché gli ambulatori di Endoscopia Digestiva di I livello esistenti nei presidi ospedalieri, al fine di assicurare continuità nel passaggio del paziente tra le diverse unità operative e/o tra i diversi ambiti assistenziali. Ciò al fine di poter garantire il trattamento migliore e la sede di fruizione più adeguata, in modo da selezionare quei casi che dovrebbero, per gravità e/o complessità della patologia, afferire in ospedale, in regime di ricovero, in D.H. o ordinario. Nell ambito del Distretto devono quindi essere istituiti Ambulatori di Gastroenterologia, gestiti da specialisti, con il compito di fornire la prima risposta alle esigenze dei cittadini affetti da disturbi o patologie che il MMG ritenga di pertinenza gastroenterologica. Tali ambulatori devono essere in grado di assicurare una corretta applicazione di protocolli diagnostici e linee guida delle Società Scientifiche, concordate e condivise con le altre strutture di Gastroenterologia (di I e II livello) del territorio, nonché assicurare una diagnostica di base non invasiva e di limitato peso economico (esame ecografico, breath test, valutazione parametri nutrizionali). Queste strutture territoriali potrebbero più facilmente e responsabilmente esercitare il giusto filtro, individuando il soggetto da sottoporre ad accertamenti ambulatoriali più semplici (in ospedali di I livello) oppure ad accertamenti più complessi in ambulatori di U.O.C. di Gastroenterologia o, per la severità della patologia, da meglio studiare in regime di ricovero nelle stesse U.O. Inoltre gli ambulatori dovrebbero assicurare l assistenza per pazienti cronici e terminali, sia nel loro domicilio che nelle RSA, anche attraverso un coordinamento con l U.O.C. di Gastroenterologia di riferimento, fornendo un assistenza continuativa a pazienti con patologie croniche invalidanti o patologie acute in via di risoluzione, per le quali il ricovero tradizionale o la continuazione oltre i limiti del ricovero risulterebbe inappropriato. Si avrebbe così una vera integrazione tra l ospedale ed il distretto, che consentirebbe di raggiungere il miglior outcome del paziente. In tal maniera il cittadino utente seguirebbe un appropriato percorso diagnostico all interno della stessa struttura sanitaria (da un punto di vista funzionale o di coordinamento) e potrebbe perfino ritrovare, in alcune fasi del proprio iter ambulatoriale-ospedaliero, lo stesso medico che lo ha per primo visitato, rendendo reale l idea di continuità assistenziale. In questo iter gli ambulatori di endoscopia digestiva di I livello, presenti nei presidi ospedalieri, gestiti da personale qualificato e con le risorse necessarie, devono assicurare le prestazione endoscopiche di routine e/o con un grado di complessità lieve-moderato (EGDS diagnostiche, Colonscopie anche nell ambito dello screening del CCR, metodiche operative fruibili in ambito ambulatoriale e che non necessitano di ricovero, ad es. polipectomie semplici), inviando successivamente alla U.O.C. di Gastroenterologia di riferimento quei pazienti che abbisognano di esami endoscopici più invasivi o a più elevata complessità: polipectomie difficili, ERCP, capsula, posizionamento di stent, etc. Proposta di Organizzazione della Rete Ospedaliera La Gastroenterologia interessa patologie a larga diffusione nel nostro Paese, con conseguenze importanti sul piano sociale ed economico. Come già detto, i ricoveri ospedalieri vengono eseguiti non solo nelle U. O. di Gastroenterologia ma anche in altre U.O. È dimostrato che allorché l intero percorso di diagnosi terapia - riabilitazio- 21

20-24 Linee Gastroenterologia.qxp 03/04/2007 14.00 Pagina 3 ne si svolge all interno delle U.O. di Gastroenterologia, ne deriva una maggiore efficienza ed appropriatezza globale del ricovero. A tal fine sarebbe utile prevedere la presenza di almeno una U.O. di II livello per ognuna delle attuali ASL, ciascuna con almeno 15 posti letto ordinari, 2 p.l. di DH e 2 p.l. di terapia subintensiva, oltre alle storiche realtà gastroenterologiche Universitarie e Ospedaliere e quelle presenti nell ambito degli IRCCS ed Enti Ecclesiastici. Per poter affrontare al meglio alcune fra le patologie più severe, tale disciplina deve poter avere un rapporto organico, di continua collaborazione e scambio, con specialità quali la Chirurgia generale, la Radiologia e l Anestesia. Bisogna sottolineare la necessità assoluta di localizzare le U.O. complesse di Gastroenterologia in presidi ospedalieri che abbiano tutte o la maggiore parte delle specialità su citate. Inoltre è essenziale cercare di riequilibrare la distribuzione regionale di p.l. di Gastroenterologia a favore di quelle Province che attualmente ne sono del tutto prive. Per poter assicurare il miglior outcome ai pazienti, soprattutto a quelli severi e/o acuti, si suggerisce di creare, nell ambito di almeno un presidio ospedaliero per ogni ASL, un Dipartimento di Malattie Digestive, costituito da: - la U.O. di Gastroenterologia con aggregati un ambulatorio di nutrizione clinica, un ambulatorio di ecografia diagnostica ed interventistica, un ambulatorio di fisiopatologia digestiva ed una unità di Endoscopia Digestiva con personale dedicato e qualificato, anche per far fronte ad un attività endoscopica d urgenza che rappresenta circa il 6% dell intera attività endoscopica di routine. Tale U.O.S. deve essere in grado di eseguire tutte le metodiche interventistiche di endoscopia, sia in regime di routine che di urgenza (Endoscopia di II livello). - la U.O. di Chirurgia Generale. - radiologi, anatomo-patologi ed anestesisti dedicati. Un Dipartimento così organizzato permetterebbe la gestione ottimale dei pazienti con patologie severe in emergenza (pazienti sanguinanti attraverso la presenza di una Bleeding Unit, pazienti in coma epatico o con epatite fulminante, pazienti con pancreatite acuta biliare severa, con gravi insufficienze intestinali, con IBD severe) nonché in elezione (attraverso le varie metodiche diagnostiche disponibili, quali l ecografia, l endoscopia, la TC o RMN, l angiografia, etc) Si auspica che con la riorganizzazione della Rete Ospedaliera venga anche riorganizzata la Rete dell Emergenza Sanitaria, in collaborazione e coordinamento con il 118 ed, in particolare, vengano identificate nelle Endoscopie delle U.O.C, le Strutture in grado di assicurare omogeneamente su tutto il territorio regionale l Endoscopia d Urgenza, indispensabile per affrontare e risolvere problemi acuti, attraverso l istituzione di una reperibilità 24/24 ore ed un percorso in grado di gestire il paziente dal suo domicilio alla struttura idonea più vicina, nel giro di poche ore. Nell ambito di tale progetto di riorganizzazione, una parte importante dell attività verrà svolta dagli ambulatori su citati (aggregati alle U.O.C. di Gastroenterologia) e soprattutto dai ricoveri in DH che vanno attivati in tutte le sedi e potenziati li dove funzionano poco. Infatti attraverso tale strumento si potrebbero gestire un numero importante di pazienti che hanno bisogno di esami specialistici o metodiche invasive ma gestibili nell ambito del DH (polipectomie endoscopiche, biopsie epatiche, etc). I vantaggi attesi da una simile organizzazione sono: - offerta omogenea su tutto il territorio regionale delle prestazioni professionali di elevato livello; - facilitazione del percorso diagnosticoterapeutico con ottimizzazione delle risorse; - riduzione degli esami ambulatoriali inappropriati; - riduzione delle liste di attesa; - istituzione di accessi urgenti alla diagnostica ambulatoriale; - riduzione dei ricoveri ordinari; - riduzione dei ricoveri impropri; - aumento dei ricoveri in DH. Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Le Società Scientifiche Pugliesi si impegnano a stimolare la collaborazione delle strutture e dei professionisti nei confronti della Programmazione Regionale e dell applicazione dei LEA attraverso un analisi critica della domanda e dell offerta (strutture, posti letto, attività ambulatoriale, rete integrata di funzioni, ecc..) per partecipare a migliorare i LEA stessi attraverso la razionalizzazione e l appropriatezza, con l identificazione di standard minimi di qualità di strutture, attività e risultati. A tale riguardo, il Piano Regionale di Prevenzione 2005-2007, cosi come a livello nazionale, prevede un progetto di Screening del Carcinoma del Colon-Retto articolato in due sottoprogetti, uno a specificità regionale (colonscopia a tutti i parenti di 1 grado di pazienti affetti da carcinoma del colon-retto) e l altro pilota che interessa unicamente la Provincia di Bari (sangue occulto fecale ed eventuale colonscopia a tutti i soggetti di età compresa tra 50 e 70 anni). Per svolgere tale screening, è necessario coinvolgere le strutture endoscopiche di I e II livello già esistenti. Si ritiene opportuno richiedere di estendere il sottoprogetto pilota anche alle altre Province, essendo ormai dimostrato da studi internazionali l utilità di tale screening. L esecuzione di questo sottoprogetto nelle altre Province si gioverà della riorganizzazione della rete ospedaliera, con strutture di I livello ed almeno una struttura di II livello per ogni ASL, come enunciato in precedenza. Ricerca e Formazione Il miglioramento dello stato di salute della popolazione è in gran parte correlato ai risultati della Ricerca che ha messo a punto nuovi procedimenti diagnostico-terapeutici. È tuttavia opportuno che, a livello regionale, la ricerca venga finalizzata alla risoluzione dei bisogni di salute di più frequente riscontro. Questo presuppone lo studio delle malattie gastroenterologiche di maggiore rilevanza epidemiologica (malattie oncologiche, malattie infiammatorie croniche intestinali, epatopatie croniche e pancreatopatie croniche), anche tramite l istituzione di Registri di Malattia. Si auspica che dai risultati di tali studi epidemiologici prendano avvio adeguati programmi di prevenzione, di diagnosi precoce e di terapia. Il coinvolgimento di tutto il personale sanitario a questi nuovi programmi e procedimenti diagnostico-terapeutici, potrà compiersi unicamente tramite processi di formazione che dovranno essere attuati nelle istituzioni universi- 22

20-24 Linee Gastroenterologia.qxp 03/04/2007 14.00 Pagina 4 tarie, ospedaliere ed IRCCS di eccellenza della Regione. A tal fine sarebbe necessario il riconoscimento di almeno 1-2 strutture gastroenterologiche a cui affidare: - pazienti con malattie particolarmente complesse o rare o che necessitano di professionalità e/o tecniche diagnostiche non presenti in tutti gli ospedali (trapianto di fegato ed intestino, gravi insufficienze intestinali, epatiti fulminanti mortali, oppure particolari metodiche diagnostiche; - il coordinamento di ricerche sul territorio regionale aventi come finalità il miglioramento del percorso diagnostico terapeutico - la formazione e l aggiornamento del personale ospedaliero e territoriale di tutta la Regione Puglia. Congiuntamente a tale problematica occorre sottolineare che per le patologie gastroenterologiche e soprattutto per quelle epatobiliari, grazie agli interventi di endoscopia operativa, si è avuta nel corso degli anni una modifica sostanziale dell approccio diagnostico e terapeutico, con una significativa ricaduta sull impiego delle risorse. Ad esempio, interventi di endoscopia operativa sulle vie biliari altamente complessi vengono remunerati in maniera assolutamente insufficiente rispetto ai costi sostenuti e possono generare in regime di ricovero ordinario in ambiente gastroenterologico un DRG (208) ad alto rischio di inappropriatezza, mentre se la stessa patologia viene trattata in ambiente chirurgico, genera un DRG (194) appropriato e con una remunerazione maggiore. Allo stesso modo bisognerebbe rivedere le tariffe regionali dei ricoveri in DH, che attualmente non sono remunerativi e spingono le U.O. e le Direzioni Generali a ridurre le prestazioni in tale regime, spesso in perdita gestionale. Tutte queste discrasie impongono alle Società Scientifiche di richiedere il giusto riconoscimento per la Gastroenterologia come una Disciplina a intensità di cura medio-alta. Conclusioni I Presidenti delle Sezioni Pugliesi delle 3 Società Scientifiche (AIGO-SIED-SIGE) Revisione del Tariffario delle Prestazioni in Gastroenterologia Una esigenza condivisa da tutte le U.O.C. ed i Centri di Gastroenterologia distribuiti sul territorio regionale è quella di ottenere al più presto l effettiva valorizzazione delle prestazioni specialistiche di gastroenterologia attraverso l abbattimento dell attuale notevole differenza esistente tra il reale costo delle prestazioni (endoscopia diagnostica ed operativa, ecografia diagnostica ed operativa e fisiopatologia digestiva) e la quota rimborsata dalla Regione Puglia, in linea con quanto accade su tutto il rimanente Territorio Nazionale. Ad esempio, per ogni EGDS eseguita (costo rimborsato dal SSN = 53 ) l U.O. è in perdita di 43, mentre per ogni colonscopia (rimborso SSN = 58 ) la perdita arriva a 90. Pertanto lo squilibro fra costi reali e rimborso aumenta progressivamente con l aumentare della complessità delle prestazioni, soprattutto di quelle operative. Al fine di uniformare i rimborsi a livello nazionale e regionale il GLAT (Gruppo di Lavoro a Termine) della SIED Nazionale ha prodotto uno studio sulla revisione del tariffario delle prestazioni in gastroenterologia. 23

20-24 Linee Gastroenterologia.qxp 03/04/2007 14.00 Pagina 5 si augurano con questa proposta, di essere riusciti a contribuire attivamente alle funzioni di programmazione e di applicazione degli obiettivi del nuovo Piano Sanitario Regionale, ridisegnando nel modo più esaustivo possibile l attività e le strutture della Gastroenterologia in Puglia. Si esprime quindi la volontà di assumere una responsabilità verso i cittadini, le istituzioni ed i professionisti per migliorare la qualità dei servizi e garantire elevati standard di assistenza, attraverso la promozione del Territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei nuovi percorsi socio-sanitari, sviluppando la capacità di bilanciare la qualità ed i costi. Le caratteristiche e dotazioni dell U.O.S. di Endoscopia: - sala di aspetto 1 - sale Endoscopiche a norma (di cui 1 con schermatura per Rx) 2 - sala di decompressione anestesiologica 1 - sistema di Video-Endoscopia ( video, fonte, ecc) 2 - video-gastroscopi (+ accessori) 5 - video-colonscopi (+ accessori) 5 - video-duodenoscopi laterali (+ accessori) 2 - video-eco-endoscopio diagnostico (a sonda rotante) 1 - video-eco-endoscopio operativo (settoriale) 1 - videocapsula endoscopica 1 - letti per endoscopia (di cui almeno uno compatibile per RX) 2 - APC + elettrobisturi 2 - lavaendoscopi 2 - consolle per anestesia e rianimazione 1 - defibrillatore 1 - amplificatore di brillanza 1 9. Sintesi Le tre Società Scientifiche (sezione- Puglia) AIGO, SIED e SIGE, al fine di conseguire gli obiettivi di salute e l ottimale funzionamento dei Servizi Sanitari nell ambito delle patologie gastroenterologiche ed epatobiliopancreatiche di tipo medico, tenuto conto dell esistente ed in relazione alla ridefinizione dei Distretti Sanitari, prospettano ai competenti Organi Regionali, i seguenti obiettivi: creazione di ambulatori di Gastroenterologia nell ambito dei Distretti; integrazione tra gli ambulatori specialistici del Distretto e la Rete Ospedaliera Regionale; coinvolgimento del personale del territorio e di quello delle Unità di Gastroenterologia nell Ospedalizzazione Domiciliare o nell di Comunità; riconoscimento e promozione dell attività riabilitativa, anche a livello domiciliare, nei confronti degli invalidi digestivi ; riduzione dei ricoveri ordinari a favore di un incremento dell attività di D H e ambulatoriale da parte di tali UU.OO. complesse; potenziamento delle strutture ambulatoriali endoscopiche di I livello, allocate nei Presidi Ospedalieri; omogenea distribuzione dei posti-letto sull intero territorio regionale, anche mediante l attivazione delle UU.OO. previste e non ancora istituite; preferenziale organizzazione dipartimentale nei Presidi Ospedalieri principali ( Dipartimenti di Malattie dell Apparato Digerente ); nell ambito della Rete dell Emergenza potenziare le U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia per garantire su tutto il territorio regionale un assistenza specialistica d urgenza, 24 ore su 24 (Bleeding Units, Unità di Terapia Subintensiva ecc.); riconoscimento come sede ottimale di ricovero dei pazienti affetti da malattie dell apparato digerente di tipo medico le U.O.C. di Gastroenterologia, piuttosto che le U.O. di specialità affini, quali la Medicina Generale, la Chirurgia, la Geriatria, ecc. (incremento di appropriatezza ed efficienza, riduzione delle liste di attesa e dei costi); identificazione di Centri di alta specializzazione aventi il compito di promozione e di coordinamento delle attività di ricerca a livello regionale; miglioramento dei LEA attraverso un analisi critica della domanda e dell offerta ( strutture, posti letto, attività ambulatoriale, rete integrata di funzioni, ecc.); controllo, monitoraggio e verifica dei risultati della Programmazione e dell'eventuale riprogettazione dell'offerta, attraverso l'identificazione e l'utilizzo di indicatori di qualità e di esito (outcome); istituzione dei Registri di Malattia; progettazione e svolgimento di specifici programmi di prevenzione, di diagnosi precoce e di terapia; elaborazione e svolgimento di corsi di formazione per tutto il personale sanitario. Ivan Cavicchi AUTONOMIA E RESPONSABILITÀ un libro verde per medici e operatori della sanità pubblica edizioni Dedalo www.edizionidedalo.it 24