Regione Piemonte AO S. Croce e Carle - Cuneo Gruppo di Lavoro Aziendale GESTIONE DEI CATETERI VENOSI PERIFERICI Dr.ssa Elide AZZAN Presidente C.I.O. Data emissione: 10/01/2012 Rev. n. 1 Dr Riccardo Dutto Dirigente S.C. Farmacia Stesura Verifica e Approvazione Emissione Firmato in originale INDICE INTRODUZIONE 3 CATETERI VENOSI PERIFERICI 3 TIPOLOGIE DI CATETERE 3 MATERIALI E COMPATIBILITA 4 PROCEDURE D INSERZIONE E GESTIONE 4 SEDE DI INSERZIONE 4 INSERZIONE 5 MATERIALE OCCORRENTE 5 SEQUENZA INTERVENTI 5 MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO 6 PREMESSE 6 MATERIALE OCCORRENTE 6 SEQUENZA INTERVENTI 6 GESTIONE DEL SISTEMA 6 a) SOSTITUZIONE DEI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI 6 b) SOSTITUZIONE DEI SISTEMI DI INFUSIONE 7 c) SOLUZIONI DI LAVAGGIO 7 COMPLICANZE INFETTIVE 8 MICROBIOLOGIA 8 FATTORI DI RISCHIO 8 BIBLIOGRAFIA 9
GRUPPO DI LAVORO anno 2004 DR. Riccardo Dutto Vilma Giordanengo Chiara Landra Cristina Unnia Laura Braghin Maurizia Ercolano Chiara Peirano Arianna Bottero Cristina Melchio Ada Menardi Marisa Bellisio Paola Occelli S.C. Farmacia S.C. UTIC S.C. Pneumologia S.C. Cardiologia S.C. Neurologia S.C. Medicina d Urgenza S.C Cardiochirurgia S.C. Ortopedia II S.C RT/ONCO S.C. Chirurgia Vascolare S.C. Urologia S.C. Direzione Sanitaria Aggiornamento 2011: Dr. Riccardo Dutto Paola Occelli S.C. Farmacia S.C. Direzione Sanitaria A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 2 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1
INTRODUZIONE Si tratta di dispositivi che vengono inseriti con tecnica percutanea in vene superficiali. Sono indicati in pazienti che devono essere sottoposti a terapia infusiva estemporanea e/o per un tempo limitato. Scopo di queste procedure aziendali è quello di fornire indicazioni generali sul corretto posizionamento e sulla corretta gestione di tali dispositivi al fine di ridurre l incidenza delle complicanze. Per la stesura del documento sono state prese in considerazione le seguenti categorie dei Center for Desease Control di Atlanta: Categoria IA: misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e sostenute da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati e da un forte razionale teorico. Sono considerate efficaci da esperti nel campo chirurgico, infettivologico e del controllo delle infezioni. Categoria IB: misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e sostenute da alcuni studi sperimentali clinici o epidemiologici, si basano su un forte razionale teorico e su evidenze che ne suggeriscono l uso, anche se queste evidenze sono meno significative che per la categoria IA. Sono considerate efficaci da esperti nel campo. CATETERI VENOSI PERIFERICI I cateteri venosi periferici, inseriti nelle vene dell avambraccio o della mano, rappresentano i dispositivi intravascolari più comunemente utilizzati. Questi cateteri raramente vengono associati a batteriemie data la breve durata di cateterizzazione attuata con questi dispositivi. La più importante complicanza associata all uso dei cateteri periferici, è la comparsa di flebiti per la maggior parte di origine fisico-chimica o meccanica più che infettiva. Un certo numero di fattori, inclusi il tipo di liquidi infusi, il materiale e il diametro del catetere, influenzano il rischio di sviluppare le flebiti. TIPOLOGIE DI CATETERE Vi sono dispositivi diversi utilizzati per l accesso venoso periferico: 1) AGO A FARFALLA DI SICUREZZA da usare per la somministrazione di terapie infusive sporadiche e/o di breve durata; possono essere utilizzati anche per i prelievi in campo pediatrico o in caso di accesso venoso difficoltoso. Deve essere rimosso alla fine dell infusione. Ve ne sono di diametro diverso (19, 21, 23,25 gauge) identificabili tramite il codice colore. 2) AGHI CANNULA con guida in acciaio e cannula, impiegati per terapie infusive continue o ripetute più volte nell arco della giornata. Possono essere di diametro e lunghezza diverse. Sono costituiti da materiali differenti più o meno biocompatibili. A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 3 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1
AGHI CANNULA AD UNA VIA: in poliuretano con tempo di permanenza > 72 ore; AGHI CANNULA A DUE VIE: in poliuretano con sito di infusione\bolo perpendicolare, con tempo di permanenza >72 ore AGHI CANNULA A DUE VIE DI SICUREZZA CON PROLUNGA: combinazione tra ago epicranico ed ago cannula con tubo di estensione e racccordo ad y. Catetere corto in poliuretano con tempo di permanenza > 10 giorni MATERIALI E COMPATIBILITA POLIURETANO Termoplastico Ritorno dal piegamento TEFLON Non termoplastico Rigido, scarso ritorno dal piegamento POLIETILENE Non termoplastico Rigido, scarso ritorno dal piegamento PVC Flessibile Scarso ritorno dal piegamento >Biocompatibilità <Colonizzazione microbica <Trombogenicità Biocompatibile >Colonizzazione microbica >Trombogenicità Biocompatibile >Colonizzazione microbica >Trombogenic ità Rilascio di plastificanti >Colonizzazione microbica >Trombogenicità Evitare l uso di aghi a farfalla per la somministrazione di farmaci che potrebbero causare necrosi tessutale se si verifica uno stravaso (Categoria IA). PROCEDURE D INSERZIONE E GESTIONE Alle seguenti procedure, deve attenersi tutto il personale Medico ed Infermieristico dei Reparti che utilizzano questi dispositivi. SEDE DI INSERZIONE Criteri da seguire per scegliere il sito di inserzione: Prediligere le vene degli arti superiori, in quanto i cateteri inseriti nelle vene degli arti inferiori si associano ad un maggior rischio di complicanze; Il calibro dell ago deve essere compatibile con quello della vena. Un ago di calibro maggiore è in proporzione meno traumatico e garantisce una migliore infusione dei farmaci; A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 4 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1
La vena non deve presentare sclerosi, ematomi, dolorabilità o segni di infiammazione; Preferire le vene del terzo distale dell avambraccio; Se l infusione è protratta, la sede di inserimento deve essere lontana da articolazioni mobili (polso, gomito) ed il braccio scelto non deve essere quello dominante, al fine di ridurre il disagio nel paziente; Evitare vene di arti edematosi e con alterazioni del drenaggio linfatico, arti plegici, zone escoriate o ustionate. INSERZIONE E preferibile preparare il set di infusione (flebo da infondere, deflussore e prolunga) ed eseguire la cacciata dell aria dal dispositivo non al letto del paziente, ma in locale apposito. MATERIALE OCCORRENTE Aghi cannula di diverso calibro Disinfettante: Clorexidina (in soluzione alcoolica a 70 ) o Iodopovidone Telino salvaletto non sterile Batuffoli e garze Laccio emostatico Guanti monouso Prolunga 10 cm con rubinetto a tre vie e tappini sterili non perforabili Cerotti di carta e/o seta Medicazione di poliuretano trasparente specifica per catetere periferico Forbici a punta ricurva Soluzione infusionale con deflussore Contenitore per taglienti SEQUENZA INTERVENTI Informare il paziente Valutare le condizioni igieniche della zona e, se necessario provvedere alla detersione con acqua e sapone ed all eventuale rimozione dei peli con forbici ricurve Posizionare il telino sotto il braccio del paziente Eseguire il lavaggio antisettico delle mani Individuare il sito di inserimento Eseguire antisepsi con Clorexidina o Iodopovidone lasciar asciugare Applicare il laccio emostatico Indossare i guanti Procedere all inserimento del catetere senza palpare la zona trattata Collegare il set di infusione-prolunga al catetere Applicare la medicazione trasparente e fissare la prolunga alla cute Riportare sulla medicazione la data di inserzione dell ago Negli aghi cannula a due vie (INTIMA), la prolunga è già parte integrante del dispositivo IL RISCHIO DI INFEZIONE AUMENTA QUANDO L INSERZIONE PRESENTA DIFFICOLTA E SONO NECESSARI VARI TENTATIVI PRIMA DI A.O. S.Croce e Carle Cuneo REPERIRE UN ACCESSO Pagina 5 di 9 VASCOLARE. Gestione CVP 2011 revisione n. 1
MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO PREMESSE La medicazione trasparente, consente di visualizzare quotidianamente il sito di inserzione e rilevare tempestivamente eventuali processi infiammatori locali. La medicazione non deve essere rimossa, salvo problemi, fino alla sostituzione del catetere venoso ogni 72 ore. (Categoria IB) Rimuovere o sostituire la medicazione solo se si presenta sporca, bagnata o staccata. (Categoria IB) Cambiare la medicazione più frequentemente nei pazienti che presentano una abbondante sudorazione. (Categoria IB) Evitare la contaminazione da contatto del sito di inserimento quando si procede al rinnovo della medicazione (categoria IA) MATERIALE OCCORRENTE Antisettico: Clorexidina (in soluzione alcoolica a 70 ) o Iodopovidone Acqua ossigenata e Soluzione fisiologica Telino salvaletto non sterile Batuffoli e garze sterili Pinza sterile Guanti monouso Cerotti di carta e/o seta Medicazione di poliuretano trasparente SEQUENZA INTERVENTI Informare il paziente Posizionare il telino sotto il braccio Effettuare il lavaggio antisettico delle mani Indossare i guanti Rimuovere la vecchia medicazione Se si rileva presenza di sangue coagulato, asportarlo con tampone sterile imbevuto di acqua ossigenata usando la pinza sterile Detergere la zona con fisiologica e asciugare bene Disinfettare con Clorexidina in sol. Alcoolica o Iodopovidone, lasciare asciugare Applicare la medicazione trasparente e fissare la prolunga alla cute Registrare l avvenuta procedura Non applicare routinariamente pomate antimicrobiche topiche sul sito di inserimento dei cateteri venosi periferici (Categoria IA) GESTIONE DEL SISTEMA a) SOSTITUZIONE DEI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 6 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1
Rimuovere ogni dispositivo intravascolare non appena il suo uso non sia più indicato clinicamente (categoria IA) Sostituire il catetere e cambiare la sede a rotazione ogni 72 ore (Categoria IB), ogni 10 giorni il catetere intima Sostituire i cateteri inseriti in emergenza entro 24 ore in altra sede Rimuovere il catetere ogni qualvolta compaiono segni di flogosi locale b) SOSTITUZIONE DEI SISTEMI DI INFUSIONE Per la sostituzione delle linee infusionali seguire le indicazioni della seguente tabella: TEMPI DI SOSTITUZIONE Tipo di infusione Dispositivo Tempo di sostituzione Continua Deflussori PVC DEHP-FREE Standard Deflussori PVC DEHP-FREE con regolatore di flusso 24 ore Deflussori vari per pompa 24 ore Sangue Deflussore dedicato Ogni fine infusione Soluzioni contenenti lipidi Deflussore e prolunga 24 ore Considerare le prolunghe/rubinetto connesse con il catetere come parte integrante del dispositivo stesso. Sostituire tale prolunga quando si sostituisce il dispositivo Durante il cambio della linea infusionale utilizzare tecnica asettica. Nel caso in cui la prolunga presenti evidenti segni di incrostazioni e/o contaminazioni a livello del rubinetto, si consiglia la sua sostituzione. c) SOLUZIONI DI LAVAGGIO Soluzione di lavaggio: fisiologica sterile Dopo il loro uso, tutti i cateteri venosi periferici con la relativa prolunga, richiedono un regolare lavaggio per prevenire la formazione di coaguli ematici o precipitati di farmaci all interno del lume. Effettuare un lavaggio con 5 ml di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) quando si prevede di non utilizzare il sistema occorre effettuare di frequente il lavaggio del catetere e della prolunga con fisiologica Non è più consigliato l uso di soluzione al 2% di eparina (blocco di eparina) A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 7 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1
COMPLICANZE INFETTIVE Le complicanze infettive legate ai cateteri vascolari periferici sono meno gravi rispetto a quelle associate a cateteri venosi centrali. La via periferica rappresenta comunque una potenziale porta di accesso dei microrganismi nel torrente circolatorio. MICROBIOLOGIA Gli stafilococchi coagulasi-negativi, in particolare Staphylococcus epidermidis, sono diventati i patogeni più frequentemente isolati nelle infezioni associate a catetere. La prevalenza di questi patogeni dimostra che la mani del personale sanitario, la flora cutanea dei pazienti possono essere la fonte predominante di patogeni per la maggior parte delle infezioni associate a catetere. FATTORI DI RISCHIO FONTI DI INFEZIONE Il catetere venoso può colonizzarsi in seguito a contaminazione: - del catetere venoso stesso durante il posizionamento - del punto di emergenza cutanea - dei punti di raccordo lungo la linea di infusione (catetere-deflussore, prolunghe, rubinetti, deflussore-sacca) - del liquido di infusione (in sede di preparazione dei flaconi) ESOGENI: colonizzazione della cute pericatetere da: - mani del personale sanitario - non rispetto delle norme di asepsi al momento dell inserimento e/o della successiva gestione ENDOGENI: - durata del cateterismo - sito d inserzione - modalità di utilizzo del catetere vascolare I fattori che possono determinare flebite di origine fisico-chimico e quindi le eventuali complicanze infettive sono: TIPO DI MATERIALE PVC POLIETILENE > TEFLON > POLIURETANO DIAMETRO DEL CATETERE DIAMETRO MAGGIORE > DIAMETRO MINORE SITO DI INSERIMENTO ARTI INFERIORI > ESTREMITA SUPERIORI > VENE DEL BRACCIO > POLSO > MANO A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 8 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1
LIQUIDI INFUSI SOLUZIONI IPERTONICHE FERRO- ANTIBLASTICI Le infezioni più comunemente associate al catetere venoso sono le INFEZIONI LOCALI ed in particolare: - INFIAMMAZIONE DEL SITO DI INSERZIONE Si presenta con dolore, eritema, edema, presenza di una vena palpabile. E generalmente un fenomeno chimico (da soluzioni infuse) o meccanico (presenza della cannula). Solo nel 20% circa dei casi, l infiammazione è sostenuta da un infezione. - FLEBITE PURULENTA Si manifesta con presenza di secrezione purulenta del sito di inserzione del catetere. Si associa frequentemente ad infezione sistemica per trasmissione diretta dei microrganismi al circolo. BIBLIOGRAFIA Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere, vol.9 n 3, luglio - settembre 2002: Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare : 1 147; CIO, Azienda Ospedaliera S.Croce e Carle Cuneo Linee guida per la prevenzione delle infezioni correlate alla presenza di cateteri venosi centrali : 6 e 13 Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle Infezioni correlate all assistenza- Progetto INF-OSS; CCM 2009 A.O. S.Croce e Carle Cuneo Pagina 9 di 9 Gestione CVP 2011 revisione n. 1