ORGANIZZAZIONE ACCESSI VASCOLARI E MONITORAGGIO CVC: Toscana e Piemonte, due esperienze a confronto Dott. Gianluca LEONARDI S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianti U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino Presidio Molinette 3-5 aprile 2017 - RICCIONE
ORGANIZZAZIONE ACCESSI VASCOLARI E MONITORAGGIO CVC: Toscana e Piemonte, due esperienze a confronto Rete regionale Attività FAV e CVC Follow up e monitoraggio FAV Gruppo di studio regionale Formazione Monitoraggio e gestione CVC 3-5 aprile 2017 - RICCIONE
RETE NEFROLOGICA PIEMONTESE - 17 Centri di Nefrologia e Dialisi + 1 Centro Valle D Aosta - 2 Centri di Nefrologia, Dialisi e Trapianto (Torino e Novara) - 1 Centro Pediatrico di Nefrologia, Dialisi e Trapianto (Torino) - 1 SS di Nefrologia e Dialisi dipendente dall S.C. Urologia Universitaria dell Ospedale S. Luigi di Orbassano
RETE NEFROLOGICA PIEMONTESE Tutte le strutture presenti sono pubbliche ed ogni Centro è in grado di fornire prestazioni di nefrologia, dialisi e gestione dei pazienti nel pre-trapianto (preparazione/iscrizione in lista di attesa) e post-trapianto (ambulatorio post-trapianto) La maggioranza dei Centri possiede uno o più Centri Dialisi Satellite (in totale 28 centri satellite + 2 Valle D Aosta) A livello ospedaliero la strutturazione regionale prevede l esistenza di 6 centri HUB e 13 centri SPOKE
Dal 2012 OMRC OSSERVATORIO REGIONALE SULLA MALATTIA RENALE CRONICA per il controllo epidemiologico del fenomeno delle patologie di interesse nefrologico (DGR n. 55-4258 del 30 luglio 2012) Prima dell Osservatorio: - nel 2007: " Progetto integrato di prevenzione dell insufficienza renale e appropriatezza del percorso assistenziale di diagnosi e cura delle malattie nefrologiche " (DGR n. 86639 del 3 agosto 2007) - nel 2009: Potenziamento delle cure domiciliari nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale con necessità di trattamento dialitico (DGR n. 8-12316 del 12 ottobre 2009) erogazione di un contributo economico ai care-giver - nel 2011: Attuazione del Piano di rientro regionale. Ottimizzazione dell'impiego dei farmaci stimolanti l'eritropoiesi nei pazienti con anemia secondaria a insufficienza renale cronica cronica (DGR n. 51-1622 del 28 febbraio 2011) - nel 2011: Convenzione tra la Regione Autonoma Valle d'aosta e la Regione Piemonte per le attività del centro regionale per i trapianti (DGR n. 11-2605 del 19 settembre
potenziamento ed ottimizzazione dell attività nefrologica in ambito ospedaliero e territoriale attuare protocolli diagnostico-terapeutici al fine di assicurare al paziente la continuità assistenziale e la certezza di un adeguata terapia attuare sinergie progettuali ed operative garantendo nel contempo il governo unitario per la prevenzione e la cura della malattia renale cronica Coordinatore è un nefrologo (dott. Mario Salomone Direttore ASL TO5 Ospedale di Chieri) controllo epidemiologico della malattia renale cronica: la collaborazione con il Centro Regionale Trapianti ha permesso una raccolta dei dati più agevole, fornendo un importantissimo potenziale di archiviazione dei dati, grazie all utilizzo del sistema informativo regionale trapianti ITR02, arricchito di nuove implementazioni
potenziamento ed ottimizzazione dell attività nefrologica in ambito ospedaliero e territoriale attuare protocolli diagnostico-terapeutici al fine di assicurare al paziente la continuità assistenziale e la certezza di un adeguata terapia attuare sinergie progettuali ed operative garantendo nel contempo il governo unitario per la prevenzione e la cura della malattia renale cronica PREVENZIONE, GESTIONE E TRATTAMENTO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA STESURA RESOCONTO ANNUALE controllo epidemiologico della malattia renale cronica: la collaborazione con il Centro Regionale Trapianti ha permesso una raccolta dei dati più agevole, fornendo un importantissimo potenziale di archiviazione dei dati, grazie all utilizzo del sistema informativo regionale trapianti ITR02, arricchito di nuove implementazioni
www.trapiantipiemonte.it
ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE Attività 2015 [NOME CATEGORIA]; 9,7% [NOME CATEGORIA] 44,6% [NOME CATEGORIA]; 45,7% 0% FAV Vasi Nativi FAV Protesiche CVC permanenti Totale 659 139 642 1440
ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE PazientiFAV prevalenti 31-12-2015 protesiche: 7,5% [NOME CATEGORIA]: 28,0% FAV Vasi Nativi: 64,5% FAV Vasi Nativi FAV Protesiche CVC permanenti Totale 1800 208 782 2790
7,5%
28% Centri dialisi maggior utilizzatori di FAV protesiche Centri dialisi meno utilizzatori di FAV protesiche
Operatore FAV 76,9% nefrologo 23,1% chirurgo vascolare prevalente
Operatore FAV 57,7% nefrologo autonomo 23,1% chirurgo vascolare prevalente 19,2% nefrologo autonomo e chirurgo vascolare in casi selezionati
operatore CVC tunnellizzato 57,7% 7,7% 34,6% Chirurgo / Anestesista prevalente + nefrologo come secondo operatore Nefrologo autonomo e chirurgo / anestesista in casi selezionati Nefrologo autonomo per la maggior parte CVC
24 % 36 % 16 % 40 % 36 % 48 %
Gestione e Monitoraggio Routine Infermiere di Sala Dialisi Nefrologo in Sala Dialisi Ambulatorio I Livello Ambulatorio II Livello Nefrologo Chirurgo Vascolare Radiologo Interventista Valutazione obiettiva Segni sentinella di malfunzionamento Venipuntura ecoguidata Incannulamento buttonhole Mapping preoperatorio Ecodoppler sorveglianza Gestione chirurgica Riferimento agli specialisti di II livello
radiologia interventistica 0 assente [VALORE]% presente [VALORE]%
radiologia interventistica - Assistenza radiologica nelle procedure di posizionamento di CVC tunnellizzati giugulari - Trombolisi di FAV trombizzate - Angioplastiche (PTA, posizionamento di stent, PTA con palloni medicati a rilascio di farmaco, cutting baloon) - Valutazione delle complicanze con ecodoppler o flebografia
Chirurgo Vascolare - Gestione completa dell accesso vascolare in alcuni centri (23.1%) - Molto più diffusa: stretta collaborazione nei centri HUB per confezionamento di FAV complesse o attività di gestione delle complicanze (rimozione di protesi infette, revisione di voluminosi pseudoaneurismi, legatura di FAV ipertrofiche e iperfunzionanti, legatura di FAV nel post trapianto) - Chirurgo vascolare dedicato e con competenza specifica - Utilizzo di presidi avanzati (Hybrid, HeRO, VWING)
Chirurghi Vascolari
Gestione e Monitoraggio - Manca una istituzionalizzazione del percorso - Proposta ed elaborazione di un PDTA regionale che formalizzi i ruoli e le competenze di ogni figura del team dell accesso vascolare - Formalizzazione della gestione dell urgenza
Gestione e Monitoraggio
ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE Modello organizzativo nefrologo-centrico Ogni centro possiede un nefrologo o un gruppo di nefrologi dedicati alla gestione dell accesso vascolare Attività non propriamente strutturata/istituzionalizzata Gruppo di studio regionale su base volontaristica, con un referente per ogni centro Audit periodici di monitoraggio, produzione scientifica, promozione eventi formativi
Gruppo di Studio t Ul o m ti i d Au 3 1 20
Gruppo di Studio
Formazione Permanente
Gruppo di Studio Protesi Utilizzate Per Accessi Vascolari Emodialitici anni 2014-2015 PTFE Gore PTFE Gore PTFE Gore Coniche 4 PTFE Gore PTFE Gore PTFE Gore 40cm x 40cm x 40cm x -7mm x 10cm x 10cm x 10cm x Gore 7mm 6mm 5mm 40cm 6mm 5mm 4mm Hybrid Omniflow Acuseal Flixene TOT 43 139 di cui 22 Propaten 8 32 46 10 1 11 5 17 4 316
Gruppo di Studio PROTESI TRADIZIONALI: DESIDERATA dei CENTRI PIEMONTESI CARATTERISTICHE PROTESI Standard Wall 40cm conica 4-7mm Thin Wall 40cm conica 4-7mm Thin Wall 40cm x 6mm cilindrica Standard Wall 10cm x 6mm cilindrica Standard Wall 40cm x 5mm cilindrica Standard Wall 40 cm x 6mm cilindrica Thin Wall 10cmx 5mm cilindrica Thin Wall 10cm x 6mm cilindrica NUMERO CENTRI RICHIEDENTI 4 1 1 2 2 5 1 2
Formazione
Formazione
Formazione Sono indicate, fra le attività professionalizzanti obbligatorie: -posizionamento di almeno 5 cateteri venosi per emodialisi extracorporea; -partecipazione al confezionamento di almeno 5 fistole artero-venose; Previsto sia nell ordinamento del 2005 (DM 01/08/2005, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 05/11/05, n. 285) sia in quello del 2015 (DI n.68 del 04/02/2015, pubblicato in Gazzetta Ufficiele n.126 del 3/6/2015) Queste attività sono registrate sul libretto diario elettronico e su schede di valutazione interne della Scuola
Formazione Attività Chirurgica 2014-2015 S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino (sede Scuola Specialità) N 208 confezionamento di accessi vascolari (104 accessi vascolari/anno) FAV native FAV protesiche Revisioni chirurgiche 109 67 32 (declotting chirurgici, bypass protesici di stenosi recidive, rimozione di segmenti protesici infetti)
Formazione Attività Chirurgica 2014-2015 S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino (sede Scuola Specialità) Nel biennio: - coinvolti 11 medici specializzandi durante il periodo di frequenza in emodialisi - 11 interventi/specializzando (min.4 max. 24) - previsto percorso dedicato negli ultimi due anni per specializzandi con attitudine/passione
Formazione Attività Chirurgica 2014-2015 S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino (sede Scuola Specialità) Posizionamento CVC Nel biennio: - coinvolti 9 medici specializzandi - 5,1 CVC/specializzando (range 1-11)
Formazione
Formazione
Formazione Corso di formazione per mapping pre-operatorio e sorveglianza degli accessi vascolari con metodica ETG ED: - 3 lezioni teoriche (6 ore) Fisica e applicazioni cliniche degli US Analisi morfologica e funzionale dell'asse A-V degli arti superiori Aspetti morfologici e funzionali delle FAV normali e delle complicanze - 3 lezioni pratiche (6 ore) Studio dell'asse artero-venoso degli arti superiori Studio delle FAV native e protesiche normali Studio delle complicanze delle FAV native e protesiche - Frequenza obbligatoria 1 giorno/settimana dell ambulatorio di ecodoppler delle FAV (5 pazienti/settimana)
Monitoraggio CVC
Monitoraggio CVC Esperienza Città della Salute e della Scienza di Torino Presidio Molinette DAL 2010 è attivo un registro di monitoraggio delle infezioni dei tcvc (CRBI e non CRBI) DEFINIZIONE di INFEZIONE: - Arrossamento con edema dell exit cutaneo o del tunnel sottocutaneo Secrezione purulenta dall exit (tampone sempre eseguito) Batteriemia a partenza dal tcvc confermata da Isolator o emocoltura
Monitoraggio CVC (esperienza Molinette)
Monitoraggio CVC (esperienza Molinette) Provvedimenti attuati o già in uso: - Riduzione numero di tcvc (21-26% dei pazienti prevalenti) - Limitazione della sede femorale; se inevitabile tunnellizzazione in addome - Medicazione settimanale con pellicola Tegaderm trasparente - Taurolidina per il lock dei tcvc nei pazienti a rischio - Introduzione dello scrub dell hub per 10 - Sostituzione del clorossidante elettrolitico 0.11% con Clorexidina alcolica 2% per la disinfezione dell exit cutaneo e per lo scrub dell hub del tcvc (tempo di asciugatura di 30-45 ) - Analisi semestrale (30 aprile e 31 ottobre del tasso di infezioni) - Incontri periodici con il personale sanitario medico e paramedico per la discussione dei risultati
Monitoraggio CVC (esperienza Molinette) Presso il CAL: - Protocollo a due operatori - Osservazione e analisi dei comportamenti degli operatori (% di scostamento dell atteso) - Eseguito corso di formazione sul campo di 40 ore in due edizioni per tutto il personale infermieristico Presso la Sede Ospedaliera: - Protocollo ad un operatore - Introduzione di medicazione con Biopatch (medicazione antimicrobica assorbente in schiuma di poliuretano a lento rilascio di clorexidina gluconato)
Monitoraggio CVC (esperienza Molinette)
Monitoraggio CVC (esperienza Molinette) Il difficile Mantenimento dei risultati Riunioni periodiche Mantenere alta l attenzione e la sensibilizzazione al problema... non stancarsi mai!!!