Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 Scienze Tecniche Dietetiche Applicate Anno Accademico 2013-14 Modulazione ormonale del ricambio calcico Maria Luisa Eliana Luisi
Parametri del ricambio calcico Coagulazione sangue Azione enzimatica Ca ++ È essenziale per In genere con meccanismi extra e intracellulari che coinvolgono il P Mineralizzazione ossea Dismissione di ormoni Fecondazione Eccitabilità neuro-muscolare
Parametri del ricambio calcico Regola la permeabilità della membrana citoplasmatica. Rende possibile che lo stimolo specifico che arriva alla cellula si traduca in risposta contrattile, secretoria, metabolica.
Parametri del ricambio calcico Ca ++ 99% idrossiapatite Plasma 10 mg / 100ml ½ ionizzato ½ legato a proteine Liquidi interstiziali libero e ionizzato in continuo scambio con quello intracellulare
Parametri del ricambio calcico Il calcio della dieta deriva da vari alimenti tra cui in particolare: Latte e latticini Pane Uova L assorbimento intestinale è molto variabile e può essere notevolmente ridotto se sono presenti grandi quantità di fosfati o di fitati. Il trasporto del calcio attraverso la parete intestinale è un processo attivo che coinvolge la mediazione di una proteina veicolante che si trova nella cellula della mucosa intestinale e la cui produzione è sotto il controllo della vit D.
Parametri del ricambio calcico L assorbimento intestinale dipende dalla quota ingerita. Se l introito è carente, l assorbimento aumenta; se l introito è eccessivo, l assorbimento si riduce. La quota di calcio nella dieta di un adulto si aggira tra 500 e 1000 mg /die (25 mmol) La gravidanza richiede 1000 mg/die, La menopausa richiede 1200 mg/die (LARN 2014) Escrezione fecale: 820 mg/die Escrezione urinaria: 180 mg/die
Parametri del ricambio calcico Le concentrazioni plasmatiche di calcio oscillano tra: 8,8-10,2 mg/100 ml = 2,20-2,55 mmol/l Valori inferiori al normale possono essere causati: da carenza di vitamina D, da cirrosi epatica, da deficit di apporto alimentare, da insufficienza renale cronica, da ipoparatiroidismo, da osteomalacia, da pancreatite acuta, da paratiroidectomia, da steatorrea.
Parametri del ricambio calcico Valori superiori a quelli considerati normali possono essere determinati: da acromegalia, dall uso di contraccettivi, da farmaci cortisonici, da diuretici, da iperparatiroidismo, da iperprotidemia, da ipersensibilità alla vitamina D, da ipervitaminosi D, da leucemia, da linfomi, da metastasi ossee, da mieloma multiplo, da morbo di Hodgkin, da morbo di Paget, da malattia di Von Recklinghausen, da sarcoidosi, da tireotossicosi, da uso di farmaci contenenti litio.
Parametri del ricambio calcico Calcio rimane costante nel sangue e nei liquidi Calcitonina Vitamina D Paratormone
Paratiroidi 4 o 6 poste dietro la tiroide di 3-5 mm Paratormone polipeptide di 80 aminoacidi feed back negativo Calcio
PTH Paratormone Mantiene costanti le concentrazioni di calcio ionizzato attraverso vari meccanismi Scheletro mobilizza il calcio agendo sugli osteoclasti Intestino aumenta il riassorbimento di calcio indirettamente tramite l attivazione della 1-25 (OH) D3
PTH Mantiene costanti le concentrazioni di calcio ionizzato attraverso vari meccanismi Rene: stimola l idrossilazione in posizione 1 della 25(OH) D3 Rene: aumenta il riassorbimento del calcio e del magnesio Rene: - aumenta l eliminazione di fosfati impedisce che in seguito al riassorbimento osseo si verifichi iperfosfatemia che potrebbe complessare il calcio inibendo di fatto l azione del PTH - aumenta l eliminazione di bicarbonati riducendo il ph provoca una riduzione del Ca legato alle proteine plasmatiche - inibisce il riassorbimento di fosfati e bicarbonati a livello del tubulo prossimale
Calcitonina IPOCALCEMIZZANTE Polipeptide 32 aminoacidi secreto dalle cellule parafollicolari tiroide. Viene rapidamente secreta se la concentrazione di Ca ione in circolo aumenta. L eccesso di calcitonina (carcinoma midollare della tiroide) o la mancanza (tiroidectomia totale) non producono serie anomalie del ricambio calcico. Quando il ritmo di turnover osseo è aumentato, la somministrazione di calcitonina produce rapidamente ipocalcemia ed ipofosfatemia mediante L INIBIZIONE DEGLI OSTEOCLASTI A livello renale aumenta la calciuria e la fosfaturia. Non sono note azioni a livello intestinale.
Vitamina D Vitamina D (Colecalciferolo) La sintesi avviene nello strato granuloso della cute per azione dei raggi u.v. ATTIVAZIONE Idrossilazione in posizione 25 nel fegato e in posizione 1 nel rene Calcio PTH stimola l idrossilazione renale ed è indispensabile per l azione della vitamina a livello osseo Introduzione con gli alimenti e assorbimento
Effetti biologici Vitamina D (attiva) Intestino stimola l assorbimento di calcio attraverso la sintesi di CaBP, proteina legante il calcio che trasferisce il Ca dal polo intestinale a quello vascolare dell enterocita Rene Aumenta il riassorbimento tubulare del calcio Scheletro Stimola il riassorbimento osseo del calcio mediante l attivazione degli osteoclasti (insieme al PTH) Assicura un livello di calcemia e fosforemia tali da indurre calcificazione della matrice organica ossea
TESSUTO OSSEO sostanza organica collagene osteoblasti osteoclasti 35% 65% sostanza inorganica idrossiapatite PTH omeostasi ossea = perfetto pareggio tra deposizione e riassorbimento Vitamina D calcitonina
Iperparatiroidismo primitivo Tumore Iperplasia diffusa ipercalcemia secondario terziario Iperincrezione in seguito a bilancio neg del calcio Sganciato dal secondario divenendo autonomo ipo o normocalcemia ipercalcemia
Iperparatiroidismo primitivo Spesso asintomatico - decorso lento Litiasi renale fino alla nefrocalcinosi (per l ipercalciuria) Osteopenia - osteoporosi segni di neuropatia periferica - rare fratture spontanee Nelle forme di maggior durata aspetti tipici radiologici delle ossa Nelle forme severe sono frequenti disturbi della visione ----------------------- Calcemia elevata - Fosforemia ridotta - PTH elevato ipercalciuria nel 70% dei casi fosfatasi alcalina aumentata Se Ca > 12mg/100 ml: dolori addominali, stipsi, nausea fino a debolezza muscolare e disordini psichiatrici. Se Ca > 14 mg/100ml: insufficienza renale ------------------------ Adenoma o più raro carcinoma o iperplasia - MEN
Iperparatiroidismo primitivo Dosaggio PTH Ecografia paratiroidea per localizzare l adenoma Agoaspirato con dosaggio diretto del PTH Scintigrafia paratiroide con tecnica MIBI Terapia chirurgica
Iperparatiroidismo secondario Presente nelle gravi carenze calciche: rachitismo osteomalacia osteoporosi postmenopausale insufficienze renali croniche. Terapia medica con Calcio, Vit D3 e bifosfonati
Ipoparatiroidismo Idiopatico Raro, ereditario, spesso autoimmune. Elevata associazione con altre malattie autoimmuni Secondario E l errore più frequente durante interventi di tiroidectomia per asportazione delle ghiandole o per lesione peduncolo vascolare Ipereccitabilità muscolare fino alla tetania Contrazioni di gruppi muscolari fino alle convulsioni-stridore stridore laringeo-formicolii alle dita-parestesie al volto e alla bocca (mano ad ostetrico-triplice triplice flessione arti superiori) segno di Chvostek (percussione con martelletto dell angolo della bocca) e di Trousseau (si chiude a. brachiale con sfigmomanometro sopra PA max). Cute secca e squamosa, rarefazione capelli e peli. Depressione, ansia, labilità emotiva, cute secca, rugosa. Ipocalcemia con iperfosforemia Ipocalciuria - PTH molto basso o indosabile. Terapia: : Calcio - Vitamina D attiva Controlli periodici per evitare sovradosaggi
Malattie da alterata secrezione di Calcitonina Carcinoma midollare della Tiroide Tumore delle cellule parafollicolari Spesso familiare associato alle MEN II Dà frequenti metastasi La calcitonina non influenza la calcemia, né la fosforemia, né il rimodellamento osseo Diagnosi: dosaggio calcitonina Se il tumore è isolato ci può essere diarrea e arrossamenti del volto Terapia: chirurgica
Malattie metaboliche dello scheletro OSTEOPOROSI Affezione molto frequente dello scheletro dovuta alla diminuzione di tessuto osseo, che conserva un normale rapporto quantitativo fra matrice organica (osteoide) e minerale (idrossiapatite)
Malattie metaboliche dello scheletro OSTEOPOROSI La massa ossea raggiunge il suo massimo livello nel corso della terza decade di vita. Dopo i 40 anni, la velocità di formazione ossea rimane costante ma aumenta il riassorbimento osseo. Al termine dell accrescimento la massa ossea di un uomo sta a quella di una donna come 1,5:1; l osteoporosi incide prevalentemente nelle donne in un rapporto di 4:1. La razza nera ha una massa ossea maggiore dei bianchi ed ha minor incidenza di osteoporosi.
Malattie metaboliche dello scheletro OSTEOPOROSI Nella dieta della popolazione anziana sarebbero necessari 1000 mg al giorno di calcio e 20µg/die di vit D (LARN 2014) a causa delle perdite nel circolo enteroepatico. All aumentare dell età si riducono i livelli di 25(OH) colecalciferolo mentre restano costanti quelli di 1-25(OH)2 D3 a causa di un aumento progressivo del PTH circolante che stimola oltre alla 1alfa idrossilazione, anche i fenomeni di riassorbimento osseo.
Malattie metaboliche dello scheletro OSTEOPOROSI Dopo i 40 anni sarebbe quindi opportuno a Dopo i 40 anni sarebbe quindi opportuno a scopo preventivo, iniziare una dieta che comporti l ingestione di consistenti quote di latte (250 ml contengono 250 mg di calcio), latticini e cibi arricchiti di vit D.
OSTEOPOROSI primitive Postclimateriche-senili-idiopaticheidiopatiche Accelerata perdita di massa ossea per mancanza dell effetto protettivo degli estrogeni nelle donne. Spesso bilancio calcico negativo per scarso apporto dietetico, carenza di Vitamina D e ipercalciuria. secondarie Insufficienza gonadica S. di Cushing Terapia cortisonica protratta. Ipertiroidismo Iperparatiroidismo Malassorbimento Cirrosi epatica Disuso - immobilità traumi viaggi spaziali
Osteoporosi Normali esami di laboratorio Evidenti lesioni radiologiche Per valutare il contenuto calcico delle ossa si esegue la MOC Terapia Calcio-Vit D3 bifosfonati Dolori articolari -fratture da traumi minimi e spontanee
OSTEOMALACIA Malattia generalizzata delle ossa per insufficiente calcificazione della matrice organica per mancanza di azione della Vit D Cause: Ipoalimentazione Malassorbimenti Insufficienza renale cronica
OSTEOMALACIA La carenza di Vit D determina un ridotto assorbimento del calcio e fosforo, che può indurre iperparatiroidismo secondario con successiva mobilizzazione di calcio dalle ossa e ipocalcemia Dolori ossei - pseudofratture Evidenti lesioni ossee radiologiche
RACHITISMO Quadro clinico per carenza di vitamina D che si instaura prima della chiusura delle cartilagini di coniugazione. Corrisponde all osteomalacia degli adulti. Carenza nutrizionaleipoalimentazionemalassorbimento. Ispessimento cartilagine epifisaria, rammolimento (malacia) delle ossa con conseguente deformazione e pseudofratture. Spesso iperparatiroidismo secondario.
RACHITISMO Segni: - Debolezza muscolare deformazioni condrocostali (rosario rachitico), - ritardo chiusura fontanelle del cranio e accrescimento di esso, - deformità delle epifisi delle ossa lunghe, - ritardo della deambulazione e della dentizione, - irritabilità e distensione addominale - Tipiche lesioni radiologiche - Calcio e fosforo ridotto sia nel sangue che nelle urine.