UO Igiene e Sanità Pubblica Malattie prevenibili con il vaccino: epidemiologia e prevenzione Epatite B VINCENZO BALDO
Il virus Genere: Hepadnavirus Virus con genoma a DNA circolare parzialmente a doppio filamento di 3200 basi, capside icosaedrico, pericapside glicolipidico particelle rotondeggianti di 42 nm e presenza di particelle difettive (20-22nm). Contiene una DNA polimerasi Antigeni HBcAg HBsAg HBeAg
I marker di malattia: interpretazione
Tipi di vaccino ANNI 80 PLASMADERIVATI HB-VAX 20 g 0,1,6 HEVAC-B 10 g 0,1,2,14 ANNI 90 DNA-RICOMBINANTI ENGERIX B 20 g 0,1,6 RECOMBIVAX 10 g 0,1,6
Reattogenicità MANIFESTAZIONI LOCALI: DOLORE, TUMEFAZIONE, ARROSSAMENTO GENERALI: CEFALEA, FEBBRE (>37.5 C) ENTRAMBE DI MODESTA ENTITÀ E BREVE DURATA IPOTESI SINDROME GUILLAINE-BARRÈ OSSERVAZIONI USA SU 2.5 MILIONI DI VACCINATI NON HANNO DIMOSTRATO ALCUN CASO DELLA SINDROME
Ciclo primario Vaccinazione Dopo ciclo primario in dipendenza delle caratteristiche del soggetto (sesso, età, stato immunitario, patologie concomitanti) si hanno titolo RESPONDER ipo <10 mui/ml booster low 10-100 mui/ml good >100 mui/ml NON RESPONDER 0 7 mesi anni
Scand J Gastroenerol 1995
In breve il vaccino.. Gli studi di efficacia del vaccino hanno dimostrato una protezione pressoché totale contro l'epatite acuta e cronica B in persone immunocompetenti (correlato di protezione anti-hbs di 10 miu/ml) I dati, oramai superiori a 20 anni di follow-up, evidenziano, nei soggetti sani, la specifica protezione efficace contro le malattie acute e lo sviluppo di uno stato di portatore di HBsAg, anche in assenza di anti-hbs (memoria immunitaria). Sono necessari studi di follow-up per confermare la durata e la persistenza della memoria immunitaria a lungo (-hissimo) termine JID 2016:214
Prevalenza dell HBsAg circa 240 milioni di portatori in tutto il mondo (350 milioni con HCV) 600.000 decessi annui per infezione da HBV Yellow book, 2016: Vaccine, 2012
Distribuzione delle morti da Epatiti
Prevalenza dell infezione e modelli epidemiologici Alta ( 8%; anti-hbc 70-90%) 45% della popolazione mondiale vive in queste aree 60% rischio di contrarre la malattia durante la vita Infezioni nella prima infanzia (via verticale o contatto diretto) Più di un terzo delle infezioni croniche in queste aree è causata da una trasmissione perinatale o nell infanzia Intermedia (2-7%; anti-hbc 20-55%) 43% della popolazione mondiale vive in queste aree 20-60% rischio di contrarre la malattia durante la vita Infezioni in tutte le età Attraverso trasmissione sessuale o parenterale (interventi chirurgici, cure dentarie, tatuaggi, piercing) Bassa (<2%; anti-hbc <20%) 12% della popolazione mondiale vive in queste aree 20% rischio di contrarre la malattia durante la vita Infezioni in particolari gruppi a rischio
percentuale positivi 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HBsAg+ HBV totale anti-hbs PREVALENZA: Any markers: 23% HBsAg: 2,3% Anti-HBs: 15% 00-05 06-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 45-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 75+ Trivello et al, Boll Ist Sieroter Milanese 1982
percentuale positivi 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HBsAg+ HBV totale anti-hbs PREVELENZA: Any markers: 12,6% HBsAg: 1,0% Anti-HBs: 23,8% 00-05 06-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 45-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 75+ Fabris, Baldo, Baldovin, Floreani et al J Clin Gastroenterol, 2008
Changes in HBsAg prevalence by year and country
Casi di epatite B acuta e cronica (2014) Il numero di nuovi casi varia da 0 a 15 per 100,000 abitanti con una media di 1,5 casi per 100,000 abitanti Riduzione del numero di notifiche da 6,7 a 1,5 per 100,000 abitanti dal 1995 al 2007 La prevalenza di HBsAg positività varia dal livello basso a quello intermedio
Tassi di incidenza dell epatite B in Italia nel periodo 1985-2015, per anno e classe di età La prevalenza di HbsAg era di 2.5-3.4% nei primi anni 80 45 40 Tasso di incidenza (x100,000) 35 30 Totale 0-14 >25 15-24 25 La prevalenza oggi è intorno all 1% L incidenza è scesa da 12/100.000 abitanti nel 1985 a 0,6/100.000 abitanti per anno oggi, questo grazie alle strategie di prevenzione 20 Modificazioni demografiche, sociali e comportamentali 15 Incremento degli standard igienico sanitari Introduzione delle misure preventive (materiale monouso e precauzioni universali) 10 5 0 Incremento degli screening nei donatori 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Implementazione dei programmi vaccinali
Copertura alla terza dose di vaccino HBV in bambini, 2015 <50% (6 nazioni o 3%) 50-79% (30 nazioni o 16%) 80-89% (35 nazioni o 18%) 90% (114 nazioni o 59%) Vaccino HBV non in calendario (9 nazioni o 3%) 95% of countries integrated HepB in routine immunization
Tassi di copertura con terza dose di vaccino HBV, per area WHO In 1992 the Global Advisory group of the Expanded Programme on Immunisation (WHO) 84% estimated HepB3 Coverage
Vaccinazione anti-hbv in Europa (2012) Despite the availability of safe and effective hepatitis B virus (HBV) vaccines for more than 30 years, the burden of hepatitis B disease is still substantial. In 1992, the WHO recommended the inclusion of HBV vaccination in all national vaccination programmes. As of 2012, 47 of the 53 European countries (89%) had implemented a universal hepatitis B vaccination programme. recommendation were Ireland (in 2008) and the Netherlands (in 2011). Global efforts, including a cohesive European vaccination policy, are essential to control and prevent hepatitis B.
Reported hepatitis B vaccination coverage rate in infants of one to two years Tutti i paesi indicano la presenza di un sistema di notifica passivo 15 Paesi presentano un sistema di sorveglianza specifico (4 sistema multiplo) Differenze nella definizione di caso
Hepatitis B virus infection in immigrant populations 27.948.420 immigrati valutati Sud-Est asiatico (0-27,3%) Africa subsahariana (0-15%) World Journal of Hepatology 2015
HBV infections in vaccinees Cases of hepatitis B in fully vaccinated people are very rare. Breakthrough infections caused by S gene mutants (G145R) are occasionally reported in vaccinated people, but at present they do not pose a threat to our program of vaccination.
Modalità di trasmissione in EU: cause Acuta Trasmissione eterosessuale Nosocomiale Omosessessualità Cronica Verticale Trasmissione eterosessuale Omosessessualità
Gruppi a rischio Perinatal transmission is responsible for up to 50% of HBV infection worldwide remains a major source of perpetuating the reservoir of chronically infected individuals globally Chronic hepatitis B infection will develop in up to 90% of exposed neonates who do not receive appropriate immunoprophylaxis, in contrast to 10-25% of infected children and only 5-10% of exposed immunocompetent adults. Among all individuals with chronic HBV infection, regardless of the timing of infection, 20% will eventually die from complications of HBV infection including cirrhosis, endstage liver disease, and liver cancer
Trasmissione materno-fetale Intrauterina Commistione di sangue materno e fetale durante un amniocentesi o un infezione da complesso TORCH Intrapartum Esposizione del neonato al sangue materno durante il parto Puerperale Trasmissione soprattutto per allattamento Principale motivo di fallimento della immunoprofilassi attivapassiva per la prevenzione dell epatite B nel neonato Principale via di trasmissione materno-fetale Scarsa incidenza dopo immunoprofilassi attivapassiva ai nati da madre HBsAg+ P.Yi et al. Journal of clinical virology 77 (2016) 32-39
STRONG RECCOMENDED WEAK RECCOMENDED High moderate low Perform routine screening during pregnancy for HBV infection with maternal HBsAg testing. Administer hepatitis B vaccine and HBIG within 12 hours of birth to all newborns of HBsAg-positive mothers or those with unknown or undocumented HBsAg status, regardless of whether maternal antiviral therapy has been given during the pregnancy. We recommend that women with HBV infection be encouraged to breast-feed as long as the infant receives immunoprophylaxis at birth (HBV vaccination and hepatitis B immunoglobulin). In pregnant women with HBV infection, we suggest HBV viral load testing in the third trimester. In pregnant women with HBV infection and viral load >6-8 log 10 copies/ml, HBV-targeted maternal antiviral therapy should be considered for the purpose of decreasing the risk of intrauterine fetal infection. In pregnant women with HBV infection who are candidates for maternal antiviral therapy, we suggest tenofovir as a first-line agent. For HBV-infected women who have an indication for genetic testing, invasive testing (eg amniocentesis or chorionic villus sampling) may be offered. Counseling should include the fact that the risk for maternal-fetal transmission may increase with HBV viral load >7 log 10 IU/mL. We suggest cesarean delivery not be performed for the sole indication for reduction of vertical HBV transmission. Gut 2016 65: 340-350 Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM);
L immunoprofilassi del neonato da madre HBsAg+/HBeAg± entro 12 ore a 1-2 mesi a 6 mesi vaccino + H-BIG (0,5 ml/im) vaccino vaccino
Valutazione multidisciplinare Valutare il rischio di trasmissione Fare adeguato counselling alla madre Spiegare possibilità di terapia antivirale e scelta del farmaco più adeguato Spiegare i rischi ed i benefici dell'allattamento al seno nel contesto di terapia antivirale Discutere la modalità del parto
Un ringraziamento al Dott. Alessandro Leonardi Grazie per l attenzione e.. Buone Feste!