Lavorare per obiettivi di salute

Lavorare per obiettivi di salute Relazione sulle attività realizzate e valutazione dei risultati raggiunti nel periodo 2005-2008 dal Dipartimento di Sanità Pubblica dell AUSL di Cesena. (fiume Savio) ottobre 2009

Documento prodotto dal Dipartimento di Sanità Pubblica, su iniziativa della Direzione dipartimentale, a cura di: Luigi Salizzato Anna Maria Balli Giampiero Battistini Nicoletta Bertozzi Claudio Bissi Barbara Bondi Franco Cacchi Piergiorgio Casadei Roberta Cecchetti Chiaretta Chiari Francesco Ferri Pasquale Gaspari Bruno Giacometti Bruno Lontani Elisa Montanari Antonella Nisi Gabriele Quadrelli Mauro Palazzi Monica Pasquinelli Stefano Pirazzini Francesca Righi Ruggero Ruggeri Arcangela Sampaoli Patrizia Vitali Manuela Zavalloni Copia della presente pubblicazione può essere richiesta a: Giampiero Battistini Servizio Epidemiologia e Comunicazione Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL di Cesena Via M. Moretti, 99 47023 Cesena (FC) tel. 0547 352080 e-mail: sportello.prevenz@ausl-cesena.emr.it I documenti di programmazione poliennale delle attività del Dipartimento di Sanità Pubblica dell'ausl di Cesena sono consultabili sul sito web: http://www.ausl-cesena.emr.it/dipprev/default.htm 0

Presentazione E con vero piacere che accolgo questo lavoro di rendicontazione, frutto del contributo di numerosi professionisti operanti all interno dell Azienda USL di Cesena di cui porto con orgoglio la responsabilità. Lavorare per obiettivi di salute traccia in modo esaustivo il posizionamento del Dipartimento di Sanità Pubblica all interno dell Azienda cesenate e nel contesto territoriale di nostra pertinenza. Non si limita a rendicontare, in modo trasparente e puntuale, le attività realizzate nel periodo 2005-2008, ma estende l analisi ai risultati raggiunti in termini di contributo dato al miglioramento della salute dei nostri cittadini. Tre sono gli aspetti che voglio sottolineare: - il primo è relativo alla volontarietà del lavoro redatto; si tratta di un esigenza sorta spontaneamente e che non può che trovare ragione nella volontà di rendere conto del proprio operato a prescindere dagli obblighi e dai debiti informativi posti dall ordinamento. Tale atteggiamento dà atto di come i valori fondanti della nostra Azienda siano non solo condivisi dagli operatori, ma anche agiti con comportamenti coerenti e sincroni. Questo auspico possa essere apprezzato dai diversi interlocutori istituzionali e non, destinatari del documento. - Il secondo all unitarietà strategica che attraversa tutti i settori di intervento rendicontati e che afferma il principio di promozione della salute quale guida al riorientamento delle attività dipartimentali tutte. I meccanismi utilizzati per orientare lo sviluppo del Dipartimento di Sanità Pubblica hanno fatto delle relazioni inter-dipartimentali ed inter-aziendali un punto di forza originale. Si può dire che il Dipartimento di Sanità Pubblica ha assunto nel tempo il ruolo, altamente qualificato, di supporto tecnico-epidemiologico alla elaborazione delle politiche di sviluppo aziendali e locali. Questo rende oggettivo il passaggio dalla cultura dell adempimento burocratico a quella del lavorare per obiettivi. - Terzo ed ultimo elemento è relativo al fatto che dalla lettura emerge con forza la piena e matura attuazione del sistema qualità all interno del Dipartimento di Sanità Pubblica. Questa Azienda aveva, ancor prima dell avvio del sistema di accreditamento regionale, avviato il percorso di certificazione di qualità, convinta che il processo avrebbe favorito e prodotto miglioramenti tangibili, sia dal punto di vista gestionale-organizzativo che da quello assistenziale. Il Dipartimento di Sanità Pubblica offre chiaro esempio di come questo auspicio sia divenuto una realtà. Termino questa presentazione con un ringraziamento ed un auspicio. Il ringraziamento caloroso agli estensori del documento per la precisione, il rigore dell elaborato, ma anche per la passione che permea il loro lavoro. L auspicio che questa valutazione dei processi e degli esiti offra agli interlocutori istituzionali del nostro comprensorio un valido strumento di riflessione per lo sviluppo ulteriore di una rete di servizi socio-sanitari, che vede ogni attore parimenti coinvolto nella ricerca del miglioramento dello stato di salute dei propri cittadini. Maria Basenghi Direttore Generale Azienda USL di Cesena

INDICE 1 ASSETTO ORGANIZZATIVO E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ... 5 2 STUDI EPIDEMIOLOGICI... 7 2.1 Introduzione... 7 2.2 Principali studi epidemiologici condotti (2005-2008)... 7 2.3 Alcuni risultati e prospettive future... 12 3 CULTURA DELLA SALUTE E STILI DI VITA SANI... 13 3.1 Presentazione del problema... 13 3.2 Strategie di intervento del Dipartimento di Sanità Pubblica... 13 3.3 Prospettive future... 19 3.4 Tutela sanitaria delle attività sportive agonistiche... 20 4 SCREENING ONCOLOGICI... 22 4.1 Introduzione... 22 4.2 Strategie di intervento del DSP... 22 4.3 Attività e risultati raggiunti nel quadriennio:... 22 4.4 Prospettive future... 26 5 PROMOZIONE DELLA SICUREZZA STRADALE... 27 5.1 Presentazione del problema... 27 5.2 Le strategie di intervento... 29 5.3 Attività più significative realizzate (2005-2008)... 31 5.4 Risultati raggiunti... 33 5.5 Prospettive future... 34 6 MALATTIE INFETTIVE... 35 6.1 Introduzione... 35 6.2 Strategie di intervento del Dipartimento di Sanità Pubblica... 36 6.3 Principali attività realizzate per la profilassi delle malattie infettive... 36 6.4 Risultati raggiunti... 40 7 LA SICUREZZA ALIMENTARE... 43 7.1 Introduzione... 43 7.2 L allevamento... 45 7.3 Piano Nazionale Residui: ricerca dei contaminanti nella filiera degli alimenti di origine animale... 51 7.4 La macellazione... 52 7.5 Formazione alimentaristi... 63 7.6 Attività di controllo ufficiale sugli alimenti di origine non animale e sulle acque destinate al consumo umano.... 64 7.7 Il Sistema d allerta rapido per alimenti destinati all uomo e agli animali... 69 8 NUTRIZIONE... 71 8.1 Strategie di intervento del Dipartimento di Sanità Pubblica... 72 8.2 Attività realizzate... 73 8.3 Risultati Raggiunti... 75 8.4 Prospettive future... 76 9 PROMOZIONE E TUTELA DELLA SALUTE NEGLI AMBIENTI DI LAVORO... 77 9.1 Infortuni sul lavoro e descrizione del fenomeno... 77

9.2 Strategie di intervento... 81 9.3 Vigilanza e controllo... 82 9.4 Tutela salute dei lavoratori e sorveglianza sanitaria... 92 9.5 Prospettive future... 94 10 AMBIENTE DI VITA... 95 10.1 Strumenti urbanistici e promozione della salute... 95 10.2 Igiene edilizia... 96 10.3 Igiene e sicurezza dell ambiente di vita... 97 10.4 Attività di controllo degli infestanti di rilevanza igienico-sanitaria... 101 10.5 Inconvenienti igienico-sanitari... 102 10.6 Igiene Ambientale... 103 10.7 Qualità delle acque di balneazione... 106 11 LA CONVIVENZA CON GLI ANIMALI... 108 11.1 Igiene urbana e tutela dei cani e dei gatti... 108 11.2 Gestione dei cani con aggressività non controllata... 109 11.3 Movimentazione internazionale... 110

1 ASSETTO ORGANIZZATIVO E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ Il Dipartimento di Sanità Pubblica non ha l obbligo legislativo di certificare il proprio sistema di qualità, diversamente da altre articolazioni organizzative del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale. L esperienza sviluppata nell AUSL di Cesena, la cui Direzione Generale ha previsto la certificazione ISO 9001 2000 per tutte le strutture organizzative aziendali, ha rappresentato, quindi, un occasione singolare e importante per acquisire, anche nella Sanità Pubblica, la consapevolezza sulle opportunità e sui limiti dell organizzazione, per assumersi maggiori responsabilità verso l utenza e le proprie risorse professionali. Si è trattato di un percorso impegnativo e sfidante, sostenibile grazie alla partecipazione di tutto il personale e con il supporto dell Ufficio per la Qualità aziendale. Il rispetto dei criteri stabiliti dalla ISO 9001 2000 ha comportato la necessità di analizzare a fondo tutto il percorso organizzativo e programmatico sviluppato negli anni, cercando di coglierne gli aspetti positivi, da valorizzare, e quelli negativi, da correggere. L approccio al mondo della qualità si è sviluppato dal concepire il sistema di qualità come uno strumento per migliorare le criticità presenti, valorizzando i punti di forza dell organizzazione, e lavorando sistematicamente ma con gradualità. La parte documentale, potenzialmente malvista dagli operatori, è stata sviluppata nei suoi aspetti di garanzia per la trasparenza, cercando di limitarne le componenti meramente formali e valorizzarne quelle a sostegno dell obiettivo di miglioramento. L inserimento del progetto nel contesto aziendale, ricco di fondamentali punti di riferimento, ha favorito lo sviluppo di un percorso che non ha potuto contare su analoghe buone pratiche cui fare riferimento. Alcuni temi, come quelli relativi alla Politica ed allo Standard di Prodotto, sono stati elaborati tenendo conto degli orientamenti sulla nuova Sanità Pubblica condivisi a livello regionale e delle strategie elaborate nelle Conferenze d Organizzazione del Dipartimento di Sanità Pubblica. Per quanto riguarda, invece, la definizione delle responsabilità, dei processi e delle procedure, delle non conformità, del riesame della direzione, e della gestione della formazione, si sono dovuti apprendere nuovi strumenti di analisi, progettazione e valutazione. Su tutti questi temi si è avviato un cantiere di lavoro che, per sua natura, è ancora aperto e continua a produrre componenti del miglioramento. In due anni è stata messa a punto una struttura di base, dando priorità agli aspetti in cui si è giudicato più urgente intervenire, avendo acquisito la consapevolezza che il sistema va continuamente aggiornato e sviluppato per aumentarne il valore aggiunto. In particolare gli strumenti di monitoraggio, per la valutazione di processo e di risultato, hanno una grande potenzialità di miglioramento. Anche il gradimento degli utenti e degli operatori va indagato con maggiore continuità. L esperienza finora sviluppata consente di affermare che il sistema di qualità è uno strumento fondamentale per supportare il processo di riorientamento strategico della Sanità Pubblica, in atto da alcuni anni, per il superamento di una modalità di lavoro incentrata sull adempimento burocratico, a favore di una incentrata su programmi per conseguire obiettivi di salute. 5

2 STUDI EPIDEMIOLOGICI 2.1 Introduzione Il Dipartimento di Sanità Pubblica, avvalendosi dell U.O. di Epidemiologia e Comunicazione, riconosce tra i propri obiettivi principali l analisi dei bisogni di salute e di Servizi presenti nella nostra popolazione. La conoscenza epidemiologica dello stato di salute della comunità locale è, infatti, un passo importante per una programmazione sanitaria adeguata ai bisogni e non solo condizionata dal quadro dell offerta storica dei Servizi Sanitari. Per questo nel periodo considerato (2005-2008) sono stati analizzati, utilizzando metodi e strumenti dell Epidemiologia e della Ricerca Sociale, in collaborazione con gli interlocutori istituzionali e sociali coinvolti, i principali bisogni di salute della nostra popolazione, sia sulla base di indicatori ricavati da flussi informativi correnti (es. Registro di Mortalità, Schede di Dimissione Ospedaliera, PASSI) sia attraverso appositi studi ad hoc. Si riportano di seguito alcuni risultati relativi agli studi più significativi. 2.2 Principali studi epidemiologici condotti (2005-2008) Traumi cranici in Area Vasta Romagna (settembre 2005) I traumi cranici costituiscono eventi di notevole impatto individuale e sociale per molteplici ragioni. Sul piano individuale sono eventi spesso mortali o con elevata probabilità di andare incontro ad esiti invalidanti permanenti. La probabilità di lesioni permanenti gravi si accresce in base a vari determinanti, tra i quali i più rilevanti in letteratura appaiono l assenza di protezione del capo e l intervallo di tempo trascorso tra evento traumatico e soccorso. Le lesioni permanenti possono anche comprendere problemi di salute non immediatamente evidenti, ma capaci di incidere notevolmente sulla qualità di vita delle persone. Sul piano sociale la prevenzione, la cura, la riabilitazione e il reinserimento o l assistenza domiciliare a lungo termine dei traumi cranici comportano carichi notevoli per le famiglie colpite e per l intera società. Negli anni 90 in Italia si stima che per trauma cranico siano state ricoverate ogni anno circa 300 persone (con 25 decessi) ogni 100.000 abitanti. Nel 1999 in Romagna sono state ricoverate per trauma cranico 260 persone ogni 100.000 abitanti, con 19 decessi. La disponibilità d informazioni precise ed aggiornate sui traumi cranici appare indispensabile per l orientamento delle iniziative di prevenzione, la valutazione degli effetti delle azioni già intraprese, la programmazione di interventi assistenziali al traumatizzato in fase acuta e di sostegno alla famiglia del traumatizzato con disabilità residua. Lo studio esplora il fenomeno del trauma cranico tramite le informazioni fornite da flussi informativi di routine; queste fonti, pur se limitate in completezza (mancano ad esempio notizie sull uso di casco e cinture), presentano una maggiore tempestività e minor costo rispetto ad altri flussi. leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/promozionedellasalute/sicurezzastradale/studiepidemiol ogicilocali/tabid/266/default.aspx 7

Epidemiologia delle Malattie Infettive nel territorio dell Ausl di Cesena. 2003-2005 (giugno 2006) Questa pubblicazione riporta i casi di malattia infettiva notificati nel nostro territorio. Dalla metà del secolo scorso il miglioramento delle condizioni igieniche, la diffusione delle vaccinazioni, la disponibilità e l accessibilità dei trattamenti efficaci contro la maggior parte dei microrganismi patogeni, hanno determinato una profonda trasformazione del panorama delle malattie infettive, che in passato avevano un ruolo primario nel determinare malattie e morti nella popolazione. E comunque importante continuare a monitorarne l andamento poiché, l emergere o riemergere di malattie infettive quali la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), le epidemie sostenute da nuovi agenti patogeni (SARS o influenza aviaria) o dalla recrudescenza di patologie legate alla condizione di povertà e di esclusione sociale (TBC), ai sempre più numerosi soggiorni all estero per motivi di lavoro o di turismo (ad es. malaria), hanno dimostrato che le malattie infettive continuano a rappresentare un problema rilevante per la Sanità Pubblica. Le fonti dei dati per questa pubblicazione sono le notifiche di malattia infettiva, trasmesse in particolare dai medici di Medicina Generale al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica, le statistiche del Servizio Materno Infantile e le informazioni messe a disposizione dal Servizio Malattie Infettive dell Ospedale Bufalini. Profilo di salute della popolazione immigrata nel territorio cesenate (gennaio 2006) Per descrivere popolazione immigrata straniera e i suoi bisogni si è utilizzato un approccio multidisciplinare al fenomeno al fine di riuscire a cogliere le caratteristiche utili a chi deve organizzare interventi. L analisi parte da un punto di vista allargato al contesto internazionale (il cosiddetto villaggio globale ): la situazione locale è, infatti, parte di un fenomeno più ampio, legato a dinamiche che vanno oltre i confini del nostro territorio. Si sono utilizzati dati quantitativi (derivati ad esempio dalle anagrafi dei comuni e dai servizi socio sanitari) e dati di tipo qualitativo provenienti da ricerche ad hoc. Il rapporto mostra come il fenomeno migratorio stia portando da un lato giovani energie fisiche e culturali alla nostra popolazione sempre più anziana e dall altro allo sviluppo di criticità legate alla presenza di nuovi bisogni di salute e disuguaglianze nell accesso ai servizi che richiedono un attenta valutazione e una rapida risposta. La popolazione immigrata nel nostro territorio risulta essere molto variegata: sono oltre cento i Paesi di provenienza. Si sono pertanto differenziati, sulla base della definizione proposta dall ISTAT, gli immigrati provenienti da Paesi a sviluppo avanzato (europei e Nord americani) da quelli a forte pressione migratoria (Sud del mondo) per evidenziare alcune situazioni che potevano altrimenti essere in parte mascherate. In alcuni casi si è giunti a fare considerazioni anche riferite a singoli Paesi di provenienza per individuare specifiche aree di bisogno e modalità di intervento. leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/epidemiologiaecomunicazione/studiepidemiologici/tabid/ 238/Default.aspx leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/epidemiologiaecomunicazione/studiepidemiologici/epide miologiadellemalattieinfettive/tabid/239/default.aspx 8

Epidemiologia dei tumori e programmi di screening oncologico nella Ausl di Cesena giugno 2007 I tumori rappresentano un importante problema di sanità pubblica per la nostra popolazione. L incidenza delle più frequenti neoplasie è in aumento (specialmente mammella, colon retto e polmone nelle donne; prostata e colon-retto negli uomini), eccetto che per il tumore dello stomaco, mentre la mortalità è in calo. I costanti progressi scientifici hanno dato ai medici importanti strumenti per diagnosticare precocemente e curare queste malattie, ma nonostante sia aumentata la sopravvivenza per molti casi di tumore, i casi di tumore aumentano e producono sofferenze fisiche e psicologiche. La prevenzione sia di tipo primario (rivolta all ambiente e ai comportamenti) sia di tipo secondario (screening oncologici) rappresenta la strategia più importante per contrastare efficacemente questo problema. Riteniamo che la conoscenza sia il primo passo per impostare interventi appropriati ed efficaci, perciò abbiamo dedicato questo numero alla descrizione dei tumori utilizzando i dati del Registro tumori e dei programmi di screening oncologici attivi nel territorio. Per motivi di sintesi si è limitata la descrizione ai tumori principali e a quelli per i quali sono attivi programmi di screening. leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.ausl-cesena.emr.it/portals/0/servizi/dsp/epicom/ec07_epicomnews_10.pdf Diseguaglianze di salute nel territorio cesenate settembre 2007 Le disuguaglianze in salute rappresentano differenze e disparità presenti in gruppi particolari di popolazione, che condizionano accesso e fruibilità dei servizi sanitari. Nel nostro territorio si è valutata la presenza di disuguaglianze in salute in due sottogruppi di popolazione: le persone con cittadinanza straniera e le persone con un basso titolo di studio (utilizzato in letteratura quale indicatore di una situazione economica svantaggiata). Le persone con cittadinanza straniera accedono ai servizi sanitari in maniera diversa rispetto agli italiani di pari età: i minori stranieri vengono ricoverati più spesso rispetto bambini italiani (137 ricoveri vs 61 per 1.000 minori); le donne straniere accedono alle cure prenatali con maggior ritardo e minor frequenza e presentano un adesione al programma di screening per il carcinoma della cervice uterina molto più bassa (32% vs 50%). Indipendentemente dalla cittadinanza, ad un basso livello d istruzione corrisponde una peggiore percezione del proprio stato di salute e in genere una maggior prevalenza dei principali fattori di rischio comportamentali; inoltre si ha più spesso compresenza di più fattori di rischio. Per contrastare le disuguaglianze in salute, si rivela fondamentale la collaborazione con altri attori sociali ( amministrazioni pubbliche, mondo produttivo, scuole, volontariato ). leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/epidemiologiaecomunicazione/epicomnews/tabid/319/de fault.aspx 9

Profilo di Comunità del Territorio Cesenate (prima e seconda parte) marzo-luglio 2008 Il profilo fornisce un quadro rappresentativo dello stato di salute della nostra Comunità e dell offerta dei Servizi sanitari e sociali nel nostro territorio. Nella prima parte del profilo relativa alle caratteristiche e ai bisogni della Comunità, sono stati analizzati gli aspetti sociodemografici, economici ed ambientali principali; seguono approfondimenti mirati a sottogruppi di popolazione (famiglia e bambini, giovani e adolescenti, anziani, disabili e immigrati) e a tematiche particolari (Qualità della vita e salute percepita, stili di vita, principali malattie e cause di morte, programmi di screening, ambiente di vita e di lavoro). Nella seconda parte del profilo, relativa all Offerta e domanda dei servizi sociali e sanitari, si sono valutate l offerta dei Servizi presenti (assistenza sociale territoriale, assistenza sanitaria territoriale ed assistenza ospedaliera) e la qualità dei servizi stessi attraverso alcuni indicatori di processo e risultato; seguono approfondimenti mirati ai servizi offerti a sottogruppi specifici di popolazione (minori, anziani, disabili, tossicodipendenti, pazienti psichiatrici ed immigrati). Il profilo di comunità rappresenta lo strumento da cui la Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria è partita per indicare gli indirizzi e le priorità di tutta la programmazione sociale e sanitaria del territorio, attraverso l adozione dell atto d indirizzo e coordinamento per il triennio 2009-2011. leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/epidemiologiaecomunicazione/studiepidemiologici/profili disalutedellacomunit%c3%a0/tabid/521/default.aspx Incidenti stradali nelle province della costa emiliano-romagnola, 1995-2006 (giugno 2008) La pubblicazione descrive le conseguenze sanitarie degli Incidenti stradali nelle Province della costa emiliano-romagnola in un periodo di 12 anni (dal 1995 al 2006) in termini di morti, feriti, conseguenze invalidanti e relativo impegno assistenziale delle strutture ospedaliere pubbliche; analizza inoltre alcuni aspetti di contesto ambientale, le tipologie di persone coinvolte e i loro comportamenti. La modalità di descrizione adottata, pur nel rispetto della correttezza scientifica, consente la lettura anche ai non addetti ai lavori, perché lo scopo principale del documento è contribuire ad aumentare la conoscenza del fenomeno e favorire iniziative delle Comunità Locali e dei singoli cittadini per contrastarlo efficacemente. L Incidente stradale continua a rappresentare la causa di morte più rilevante per le giovani generazioni. L obiettivo dell Unione Europea è ridurre nel 2010 la mortalità da Incidente stradale del 50% rispetto al 2000; la prevenzione è possibile, come dimostra la diminuzione negli ultimi anni, anche a livello locale, del numero di morti da incidente stradale in conseguenza degli interventi legislativi e di controllo, delle azioni per la sicurezza delle strade e la tutela degli utenti deboli, delle attività informative e educative. I numeri degli incidenti e le loro gravi conseguenze rimangono alti, ma il messaggio che si può ricavare è fondamentalmente positivo: le leggi sull obbligo del casco e sulla patente a punti hanno ottenuto un primo iniziale risultato positivo, i cittadini cominciano a capire che i dispositivi di 10

protezione individuali possono salvare la vita, le Amministrazioni locali sono sempre più impegnate a rendere più sicure le strade anche nei centri abitati. leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/promozionedellasalute/sicurezzastradale/studiepidemiol ogicilocali/tabid/266/default.aspx Progetto Salem. Assistenza sanitaria ai cittadini stranieri temporaneamente presenti. Anno 2007 (settembre 2008) Il progetto Salem, partito nel 1999, è finalizzato alla tutela della salute degli stranieri immigrati non inscrivibili al SSN, dei nomadi, delle persone senza fissa dimora e di tutti i soggetti che per motivi sociali, culturali ed economici vengono ad essere privati della possibilità di avere accesso ad un assistenza sanitaria che ne tuteli la salute. Il progetto si avvale della collaborazione delle organizzazioni umanitarie e di volontariato operanti nel territorio, in particolare la Caritas e l associazione Salem. Grazie ad un accordo tra Dipartimento di Sanità Pubblica, Distretto, Ospedale dell Ausl di Cesena e le associazioni di volontariato interessate al problema, si sono definiti percorsi di accesso ai Servizi di assistenza sanitaria di base e specialistica per gli immigrati irregolari, che non fossero affidati ad estemporanei interventi di solidarietà e che non riversassero sui servizi di Pronto Soccorso e Guardia Medica anche tutti i casi non urgenti. Nel 2007 gli stranieri non in regola con il permesso di soggiorno assistiti attraverso la rete di medici appartenenti al progetto Salem è diminuito rispetto allo scorso anno del 10% raggiungendo la quota di 666 assistiti. La provenienza degli assistiti STP è diversa nei due sessi: donne d età maggiore di 40 anni, provenienti dall est Europa per i lavori d assistenza ad anziani e giovani uomini in prevalenza nord africani per i lavori stagionali o di manovalanza. Nel 2007 si sono registrati 107 ricoveri, con un calo del 37% rispetto al 2006. Le cause più frequenti di ricovero per gli STP sono condizioni correlate alla gravidanza e al parto (25% dei ricoveri) seguite da patologie dell apparato respiratorio (12%), tumori (11%) e traumatismi (9%). Dal 1 gennaio 2008 l assistenza agli STP viene fornita non più in forma volontaria da un ristretto numero di medici, ma, al pari dei cittadini italiani, da tutti i medici di medicina generale convenzionati e operanti nel territorio. leggi l intero documento sul sito del Dipartimento http://www.ausl-cesena.emr.it/azienda/sanitàpubblica/tabid/200/default.aspx Sistema di Sorveglianza PASSI 2007 (rapporto regionale e aziendale) dicembre 2008 PASSI (Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) é il sistema di sorveglianza italiano sui comportamenti correlati con la salute della popolazione adulta, coordinato dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e dall Istituto Superiore di Sanità. Da aprile 2007 il sistema di sorveglianza è stato attivato in 20 Regioni e 149 Ausl; nel 2007 sono state raccolte circa 22.000 interviste a livello nazionale (Pool PASSI 2007). In Emilia- Romagna hanno aderito al Sistema tutte le 11 Aziende USL, con la raccolta di 2.454 interviste; nell Azienda USL di Cesena il campione è stato di 245 persone intervistate. Il sistema PASSI indaga aspetti relativi allo stato di salute (salute percepita, prevalenza di fattori di rischio cardiovascolari e di sintomi di depressione), abitudini di vita (alimentazione, 11

attività fisica, fumo, alcol), offerta e utilizzo di programmi di prevenzione (screening oncologici, vaccinazione contro rosolia e influenza), sicurezza stradale e domestica. Ogni mese un campione di residenti di età compresa tra 18 e 69 anni viene estratto con metodo casuale dagli elenchi delle anagrafi sanitarie. Personale del Dipartimento di Sanità Pubblica, specificamente formato, effettua interviste telefoniche (nella Azienda USL di Cesena circa 35 interviste al mese) con un questionario standardizzato. I dati vengono poi trasmessi in forma anonima tramite internet e registrati in un archivio unico nazionale. Leggi i documenti sul sito del Dipartimento http://www.auslcesena.emr.it/azienda/sanit%c3%a0pubblica/epidemiologiaecomunicazione/studiepidemiologici/epide miologiadellemalattieinfettive/tabid/239/default.aspx Indagine Attività fisica nei giovani cesenati (dicembre 2008) Progetto volto a migliorare le conoscenze sulle caratteristiche e le attitudini dei ragazzi del nostro territorio nei confronti dello sport e del movimento in genere, al fine di mettere in atto interventi efficaci, mirati ad educare ad uno stile di vita più attivo e salutare. Durante l anno 2008 il gruppo di lavoro ha progettato l indagine, che avrà inizio nel 2009, e che vedrà coinvolti gli studenti di alcune classi superiori di Cesena sui quali sarà valutato il livello e le tipologie d attività fisica praticate sia a livello scolastico che extrascolastico. È prevista al termine dello studio la realizzazione di un report finale. 2.3 Alcuni risultati e prospettive future La disponibilità di conoscenze sui bisogni e problemi di salute della popolazione è indispensabile per la costruzione di un programma d intervento efficace. Le analisi dei flussi informativi correnti e le indagini condotte, anche con metodi qualitativi, hanno fornito ai decisori e agli operatori socio-sanitari un quadro sufficientemente rappresentativo dei problemi principali e dello stato di salute generale della nostra popolazione e sono state utilizzate ampiamente per la programmazione, in particolare per la elaborazione dell Atto di indirizzo e coordinamento della Conferenza territoriale sociale e sanitaria e del Piano di Zona Distrettuale per la Salute e il Benessere. In tutte le pubblicazioni si è cercato di migliorare il linguaggio e la presentazione grafica, per renderlo maggiormente fruibile anche ai non tecnici. Nei prossimi anni si intende sviluppare questa attività di analisi, sia mantenendo aggiornati gli studi già pubblicati, sia esplorando aree ancora poco documentate. 12

3 CULTURA DELLA SALUTE E STILI DI VITA SANI 3.1 Presentazione del problema Nel nostro Paese, la gran parte del carico globale di malattia è dovuto alle patologie croniche, che comprendono malattie cardiovascolari, cancro, disturbi mentali, diabete, malattie respiratorie croniche e muscolo-scheletriche. Gran parte dei fattori che determinano malattie croniche e mortali può essere ricondotta a comportamenti modificabili come il fumo, l alimentazione e la sedentarietà. L adozione di un particolare stile di vita non è legato solo a fattori propri dell individuo, quali conoscenze, valori, atteggiamenti, credenze, ma anche a condizioni del contesto sociale, ambientale ed economico. Se si vogliono prevenire queste malattie si deve quindi intervenire a più livelli e coinvolgendo più attori sociali. 3.2 Strategie di intervento del Dipartimento di Sanità Pubblica Seguendo i principi della promozione della salute il Dipartimento di Sanità Pubblica, organizza interventi di promozione degli stili di vita sani e di contrasto dei fattori di rischio, ricercando la massima collaborazione con le altre organizzazioni sociali che operano sul territorio (ad es. scuole, pubbliche amministrazioni, volontariato, aziende private.). Gli interventi, rivolti alla popolazione generale o a particolari fasce particolarmente a rischio e/o deboli, sono ispirati da quelli riconosciuti più efficaci dalla comunità scientifica. Principalmente si attuano campagne di comunicazione e di sensibilizzazione sull adozione di comportamenti protettivi perla salute, corsi di educazione alla salute nelle scuole, interventi sul contesto sociale e l organizzazione dei servizi volti a facilitare l adozione di stili di vita salutare e a contrastare quelli a rischio. Fumo Strategie di intervento efficaci1 volte a combattere il fumo di tabacco Promuovere politiche locali contro il fumo Favorire la creazione di ambienti liberi dal fumo Aiutare chi vuole smettere di fumare Promuovere la salute e prevenire l abitudine al fumo tra i giovani Informare sui rischi legati all abitudine al fumo e sugli strumenti ed i metodi idonei alla disassuefazione disponibili sul territorio dell AUSL Principali attività realizzate dal Dipartimento di Sanità Pubblica Progetto Ospedale e Servizi Sanitari senza fumo Intervento di tutela della salute degli utenti e degli operatori sanitari attraverso il rispetto della normativa antifumo negli ambienti sanitari e la sensibilizzazione del personale affinché si ponga come esempio di non fumatore. Sono stati organizzati corsi di formazione per agenti accertatori e realizzate linee guida per l approccio comunicativo - motivazionale al fumatore. 13

Ogni anno si realizza un Monitoraggio annuale dell abitudine tabagica, realizzato tramite i controlli periodici del Medico Competente. Dal 2007 sono stati attivati 3 corsi di gruppo per la disassuefazione dal fumo per persone cardiopatiche. Complessivamente hanno partecipato un totale di 21 persone (9 e 7 persone nei corsi del 2007 e 5 nel corso del 2008). Progetto Ambienti di lavoro liberi dal fumo Intervento orientato a tutelare i lavoratori dall esposizione al fumo passivo, anche attraverso l applicazione della legislazione su inquinanti aerodispersi negli ambienti di lavoro. Progetto Cuccioli senza fumo Intervento rivolto alle donne gravide, ai genitori e ai familiari di bambini in età pediatrica. La finalità è quella di sensibilizzare i genitori sull importanza di evitare l esposizione dei propri figli al fumo passivo e di creare ambienti domestici liberi dal fumo. Questo obiettivo è stato raggiunto attraverso la distribuzione di materiale educativo/informativo e attraverso un colloquio motivazionale personalizzato, realizzato dal personale sanitario specificatamente formato, al fine di aumentare le conoscenze sulla dipendenza da fumo e sui possibili danni provocati dall esposizione al fumo passivo specialmente in età pediatrica. Progetto Lasciateci Puliti Strategia d intervento, attraverso attività educative in ambito scolastico, volta a ridurre il numero di persone che iniziano a consumare tabacco. Il programma si propone di aiutare i ragazzi a comprendere i fattori ambientali e personali che inducono le persone ad iniziare a fumare, e a sviluppare conoscenze e abilità necessarie per reagire positivamente. L articolazione del corso ha previsto il coinvolgimento attivo degli insegnanti che a loro volta hanno rivolto l intervento educativo agli alunni. Dal 2005 al 2008 hanno aderito al progetto 39 insegnanti di scuole secondarie di primo grado e 875 studenti. Progetto Il Medico di Medicina Generale contro il fumo L obiettivo di questo progetto è quello di aumentare le conoscenze tra i Medici di Medicina Generale sulla dipendenza da fumo, sui danni per la salute e sui possibili interventi di disassuefazione. Un secondo obiettivo è quello di aumentare le competenze sulle tecniche di comunicazione motivazionale nei confronti dei pazienti fumatori. A tal fine sono stati realizzati corsi di formazione, uno di base e uno avanzato, specifici per il raggiungimento dei suddetti obiettivi. Sono stati inoltre prodotti opuscoli informativi/educativi di cui il medico si può servire nell intervento rivolto al fumatore. Progetto Corsi per smettere di fumare Il corso organizzato in collaborazione con Il SERT, si prefigge di aiutare i fumatori a smettere di fumare e di promuovere l adozione di uno stile di vita sano. Il percorso è strutturato secondo il principio della terapia di gruppo (gruppi di auto-aiuto), che prevede la diminuzione graduale del fumo fino ad arrivare all astinenza totale. Vengono inoltre fornite informazioni sui rischi per la salute legati al fumo di sigaretta e nozioni sui principi di una corretta alimentazione. Dal 1997 al 2008 sono stati organizzati 29 Corsi per smettere di fumare e sono circa 200 le persone che hanno partecipato ai corsi. L 80% dei partecipanti è risultato astinente a fine corso e il 35% si è mantenuto tale al controllo a sei mesi. I corsi si realizzano ogni anno in base alle richieste della popolazione. Il progetto prevede la realizzazione di almeno 2 corsi all anno. 14

Attivita Fisica Strategie di intervento efficaci per ottenere un incremento dell attività fisica e ridurre l incidenza di malattie legate alla sedentarietà Riguardano interventi educativi e informativi attraverso interventi di comunicazione rivolte alla comunità, interventi di supporto sociale per facilitare la pratica dell attività fisica e la creazione di facilitazioni di accesso alle strutture dove si pratica attività sportiva. Principali attività realizzate dal Dipartimento di Sanità Pubblica Cesenatico Cammina Progetto volto ad aumentare la pratica di attività fisica nella popolazione di Cesenatico, attraverso camminate di gruppo guidate. Dopo aver istituito un gruppo di lavoro con Comune, Ausl, Gesturist e Cai (Club Alpino Italiano) è stata effettuata la mappatura di 9 percorsi pedonali nella città di Cesenatico e realizzata una piantina illustrativa dei percorsi individuati. Il 21 Aprile 2007 ha ufficialmente preso inizio il progetto attraverso l organizzazione di una giornata di lancio atta a coinvolgere i cittadini nell iniziativa. Dal 2007 ad oggi il progetto si consolidato e sviluppato prevedendo l organizzazione annuale di una manifestazione dedicata al progetto e con l istituzione di camminate di gruppo bisettimanali alle quali partecipano in media una trentina di persone. Le camminate sono organizzate periodicamente durante l arco di un anno, con 2 appuntamenti settimanali in orario serale e con una sospensione durante il periodo estivo. È inoltre stato predisposto un sistema di monitoraggio periodico dei benefici apportati dall'attività fisica attraverso la rilevazione di alcuni parametri fisici e della percezione soggettiva della salute. I dati vengono raccolti durante la giornata inaugurale del progetto e durante altri 2 momenti nell arco dell anno. Mappa per l attività fisica È stata effettuata una ricognizione delle opportunità presenti sul territorio per la pratica di attività fisica rivolta a persone della terza età. L intervento ha previsto la collaborazione da parte di partner sia pubblici, sia privati (Palestre, Associazioni sportive, Associazioni di volontariato ). Nell anno 2005 sono stati prodotti e distribuiti 2600 opuscoli divisi per 3 aree territoriali: Comune di Cesena, Valle del Rubicone e Mare, Zona Montana. Alla produzione e distribuzione ha partecipato l associazione Auser che ha realizzato l invio del materiale attraverso i propri giornalini, raggiungendo la maggior parte delle persone anziane del territorio. Progetto Botero Comune di Bagno di Romagna Progetto volto a migliorare lo stato di salute della popolazione bagnese attraverso interventi mirati a migliorare il livello di attività fisica. E stato istituito un tavolo di lavoro con il comune di Bagno di Romagna e altri attori sociali del territorio al fine di effettuare un analisi delle risorse disponibili e una valutazione delle attività realizzabili sul territorio per la pratica di attività fisica possibilmente di gruppo. È stata predisposta e realizzata una campagna comunicativa per la diffusione dell iniziativa e organizzato un incontro di presentazione del progetto rivolto a tutta la cittadinanza che ha coinvolto operatori USL, Comune, preparatori sportivi e centro sociale. A partire dalla prima metà di settembre 2005 sono state realizzate 3 giornate di attività fisica gratuita (ginnastica, trecking, piscina) che sono state poi riproposte nei mesi primaverili come attività da praticare 15

all aperto e in gruppo. L iniziativa era volta principalmente a far conoscere ai cittadini residenti le possibilità presenti sul proprio territorio per praticare attività fisica. Campagna di informazione Sali le Scale e Sale la Salute Realizzazione di una campagna educativa informativa di comunicazione volta a incentivare l utilizzo delle scale informando sui benefici derivanti dalla pratica di questa semplice abitudine. La campagna ha visto la produzione e la diffusione su larga scala di materiale informativo (cartoline, locandine, targhette da affiggere vicino all ascensore) finalizzato a promuovere l utilizzo delle scale e a disincentivarne l uso dell ascensore. Nell anno 2005 sono state realizzate 3500 Locandine, 50.000 cartoline e 2000 targhe. Il materiale è stato distribuito in tutte le strutture dell Azienda Usl, presso gli ambulatori dei medici di medicina generale, i farmacisti e i medici pediatri. Alla distribuzione hanno aderito anche i Comuni di Cesena, Gambettola, Verghereto, Savignano, Sarsina, È stata avviata inoltre una distribuzione di materiale specifico (targhe) presso tutti gli Hotel di Cesenatico che hanno aderito all iniziativa affiggendo le targhe vicino agli ascensori. I materiali sono inoltre utilizzati durante tutte le iniziative di promozione della salute promosse dal DPS. Alimentazione Strategie di intervento efficaci per promuovere una sana alimentazione e prevenire le malattie connesse a scorrette abitudini alimentari Le linee guida consigliano di seguire le seguenti raccomandazioni: Limitare il consumo di alimenti contenenti grassi consumare elevate quantità di frutta e verdura, basse quantità di carne e grassi e ridurre il consumo di merendine confezionate correggere abitudini alimentari scorrette e insegnarne di più salutari sensibilizzare su tematiche di carattere psicologico e comportamentale ai fini di prevenire i disturbi del comportamento alimentare. Principali attività realizzate dal Dipartimento di Sanità Pubblica Linee guida nutrizionali per la promozione della salute e di corretti stili di vita E stata realizzata una guida informativa di tipo nutrizionale da distribuire a target specifici di popolazione (donne gravide, persone con problematiche relative al peso, operatori sanitari alimentaristi ) con lo scopo di contribuire ad aumentare le conoscenze in campo alimentare e consentire scelte alimentari consapevoli. Nel 2003 sono stati prodotti 2.500 opuscoli informativi e realizzata una pagina web specifica sull argomento. Nel 2005 sono state ristampate 10.000 copie terminate nell anno 2008. Nel dicembre 2008 è stato predisposto l aggiornamento e la nuova ristampa delle Linee Guida con i nuovi dati messi a disposizione dall INRAN (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione), la cui realizzazione è prevista per l anno 2009. 16

Corsi psicoeducativi per persone obese e in sovrappeso Il corso ha l obiettivo di contribuire a ridurre le patologie legate a sovrappeso e obesità, attraverso l educazione ad un alimentazione corretta, la riduzione di comportamenti alimentari disfunzionali e l aumento della pratica regolare di attività fisica. I corsi sono condotti da uno psicologo, un medico nutrizionista e un medico dello sport. Dall inizio del progetto (2001) al 2008 sono stati realizzati 23 corsi. I corsi vengono realizzati periodicamente in base alla richiesta da parte della popolazione che può accedere alle informazioni attraverso il materiale divulgato presso le sedi dei distretti Az. U.S.L. e presso gli ambulatori dei medici di medicina generale. Dalla valutazione dei corsi finora realizzati è emerso un miglioramento, da parte dei partecipanti, dello stile di vita in particolare per quanto riguarda le abitudini alimentari e la pratica di attività fisica. Tutti i partecipanti dichiarano un miglioramento delle conoscenze su alimentazione e movimento e raggiungono, alla fine del corso (dopo 2 mesi circa), una diminuzione dell iniziale peso corporeo che si aggira in media attorno al 2-3% in meno rispetto al peso iniziale. La maggior parte dei partecipanti ha segnalato la necessità di frequentare più incontri rispetto a quelli previsti dal progetto. Oltre a questi progetti, il Dipartimento di Sanità Pubblica partecipa ad altre iniziative organizzate in collaborazione con la Pediatria di Comunità per la lotta all obesità in età precoce. Corsi di sostegno per genitori di bambini a rischio di diventare obesi. Progetto rivolto a genitori di bambini potenzialmente a rischio di diventare obesi, per offrire loro un sostegno e un accompagnamento nell affrontare questa problematica. Nel 2006 è stato istituito un gruppo di lavoro aziendale composto da medici, pediatri, dietiste, psicologi, assistenti sanitarie e un IP, al fine di lavorare sugli obiettivi regionali stabiliti dal progetto obesità. Il gruppo si è suddiviso in sottogruppi per lavorare a diversi sott obbiettivi tra i quali individuare fattori di rischio precoci e organizzare un intervento di prevenzione precoce. Da questi lavori è nato un primo corso sperimentale, svoltosi da aprile a giugno 2008, rivolto a quelle famiglie che presentavano alcuni dei fattori di rischio ritenuti più importanti per un possibile sviluppo di obesità nel bambino. I genitori dei bambini potenzialmente a rischio sono stati individuati da alcuni pediatri selezionati per la fase sperimentale i quali avevano il compito di invitare e motivare i genitori a partecipare al corso. Il corso, condotto da una psicologa con l intervento di un pediatra e una dietista, si è svolto in 6 incontri a cadenza quindicinale di 2 ore ½, il sabato mattina. I risultati del corso hanno fatto emergere alcune criticità che hanno portato il gruppo di lavoro a concentrare maggiormente l attenzione e le risorse disponibili sulla necessità di formare maggiormente i pediatri su alcune abilità comunicative e relazionali al fine di sensibilizzare e coinvolgere maggiormente i genitori sulla tematica dell obesità infantile e aumentare la loro motivazione a partecipare ai programmi aziendali per la lotta all obesità. 17

Progetto Five a Day Iniziativa di promozione ad un maggior consumo di frutta e verdura rivolto a bambini e genitori in ambito scolastico. Nei tre anni scolastici dal 2005 al 2008 sono stati coinvolti: 59 insegnati, 1.575 studenti e 3.150 genitori). La valutazione del progetto ha evidenziato un significativo aumento del consumo di frutta e verdura e una riduzione del consumo di merendine confezionate in particolare nei bambini delle elementari. Progetto Educazione alimentare Il progetto ha l obiettivo di aumentare la consapevolezza sul significato di stile di vita sano e a rinforzare comportamenti diretti a valorizzare gusto. Dall inizio del progetto, si sono riscontrate numerose adesioni in ambito scolastico, realizzati corsi di formazione con gli insegnanti e attivazioni con le classi stesse. Nei tre anni scolastici dal 2005 al 2008 sono stati coinvolti nelle scuole secondarie di primo grado: 19 insegnanti e 525 studenti; nelle scuole secondarie di secondo grado: 5 docenti e 150 studenti. Progetto Che cavolo Mangi? Questo progetto è finalizzato a contribuire alla riduzione di patologie legate a uno scarso consumo di frutta e verdura attraverso la diffusione di informazioni sull importanza del consumo di questi alimenti. Nel 2005 è stato ideato e realizzato materiale educativo informativo (50.000 cartoline e 3500 locandine) ed è stata organizzata una campagna comunicativa che ha visto la diffusione del materiale informativo su ampia scala. Il materiale è stato diffuso nelle scuole in occasione dei progetti di educazione nutrizionale, nei punti informativi dell ospedale e dei distretti sanitari, presso gli ambulatori dei medici di medicina generale, dei pediatri e in tutte le farmacie di Cesena. È stata realizzata una campagna informativa con il coinvolgimento dei rappresentanti di categoria, per la distribuzione del materiale presso i negozi di frutta e verdura di Cesena. Le cartoline vengono utilizzate e distribuite periodicamente durante i corsi per persone in sovrappeso e durante i corsi gravide organizzati dall Ausl di Cesena. Nel 2007 le cartoline sono state ristampate con il contributo della comunità europea in quanto utilizzate in un progetto europeo al quale il DSP partecipa come partner. Il materiale è stato tradotto in 3 lingue (inglese, tedesco e ungherese) e sarà utilizzato durante campagne educative in altri paesi membri della Comunità Europea. Progetto Idle (Intelligent Diet and Lifestyles in Europe) Progetto finanziato con il contributo della Commissione Europea al quale l Azienda Usl e nello specifico il DSP, partecipa insieme ad altri 2 paesi europei: Germania e Ungheria. Il progetto ha lo scopo di sviluppare, testare e promuovere attività educative rivolte a persone giovani e adulte, per stimolare una corretta alimentazione e stili di vita più sani, al fine di prevenire alcune delle patologie più diffuse e pericolose, migliorando così la conoscenza e l educazione su tali tematiche. Il progetto che ha preso avvio nel dicembre 2007 ha durata di 24 mesi e terminerà nel novembre 2009. Nell anno 2008 il DSP ha partecipato a 2 meeting europei in cui sono stati stabiliti gli step e rispettivi tempi di realizzazione. Il DSP ha effettuato una ricognizione delle iniziative ed esperienze di educazione alla salute presenti sul proprio territorio, ed effettuato un indagine rivolta ad attori chiave nel campo dell educazione alla salute al fine di raccogliere informazioni sul modo in cui i messaggi sugli stili di vita vengono divulgati e percepiti nei 18

differenti ambiti sociali. In seguito è stato prodotto materiale educativo tradotto anche in ungherese, tedesco e inglese da utilizzare in specifici corsi pilota che si svolgeranno nei tre paesi partner. È inoltre stato creato un sito web (www.amitie.it/idle) che servirà a diffondere i risultati raggiunti dal progetto e che raccoglierà il materiale prodotto per renderlo disponibile a coloro che si occupano di educazione alla salute. Nel 2008 il DSP ha inoltre lavorato all organizzazione di un corso pilota di formazione per una buona nutrizione. 3.3 Prospettive future Fumo Per i prossimi anni si intendono mantenere e se possibile sviluppare gli interventi e le iniziative attuate. In particolare si auspica di ampliare le adesioni delle scuole ai progetti di educazione alla salute, aumentando il numero di studenti e insegnanti raggiunti. Organizzare un attività di vigilanza e controllo periodica sul rispetto del divieto di fumo. Sensibilizzare gli operatori della scuola e gli studenti sull opportunità di rendere le strutture scolastiche libere dal fumo. Migliorare la comunicazione sulla disponibilità di corsi di disassuefazione dal fumo. Incentivare azioni di formazione rivolte ad enti, servizi e operatori del pubblico e del privato sociale, che intendono realizzare programmi di disassuefazione dal fumo di tabacco. Per quanto riguarda il progetto Cuccioli senza fumo, nel 2009, è prevista la raccolta e l elaborazione dei dati sull esposizione al fumo dei bambini, attraverso l utilizzo dei dati Cedap. Attivita Fisica Per l anno 2009 è prevista una concentrazione delle energie e delle risorse per incrementare le iniziative in atto. È prevista l organizzazione di una nuova manifestazione per il progetto Cesenatico Cammina in cui, oltre a rinforzare la popolazione sugli obiettivi del progetto, si cercherà di reclutare nuovi soggetti da aggiungere al campione già esistente per poter monitorare i benefici derivanti dall attività fisica praticata. È inoltre prevista l attivazione di un nuovo ambito del progetto Cesenatico Cammina che coinvolgerà i medici di medicina generale di Cesenatico e sarà rivolto a un target specifico di pazienti che presentano problematiche per le quali la pratica di attività fisica può prevenire e ridurre le complicanze di patologie come cardiopatie, diabete, ipertensione. Entro gennaio 2009 verrà realizzata una formazione per i medici aderenti al progetto sul protocollo di istruzione che prevede l attuazione da parte del medico di un counselling per incrementare la motivazione all attività fisica e il monitoraggio e la raccolta di dati sul paziente reclutato. Alimentazione I risultati ottenuti in ambito educativo rendono necessario continuare a investire le risorse in questo settore. Per questo motivo verrà dato anche in futuro ampio spazio alle iniziative di educazione alimentare nelle scuole, cercando di incrementare le adesioni scolastiche sul territorio. In particolare dall anno 2005 all anno 2008 il progetto Five a Day ha riscosso un 19