Università degli Studi di Palermo Facoltà di Scienze della Formazione Stroke: Meccanismi robotici e dispositivi TMS al servizio della neuroriabilitazione. Verifica sperimentale: neuroni mirror, riconoscimento percettivo posturale del self ed effetti della TBS (Theta Burst Stimulation) di Daniele Sortino Relatore: Massimiliano Oliveri A. A.2008-09
CAPITOLO 1 STROKE UNIT Un incremento incessante: gli italiani colpiti da ictus nel 2008 sono stati 207.000, numeri che potrebbero essere ridotti se entro tre ore dall`evento i pazienti fossero curati da medici presso le stroke unit. Unità specializzate dedicate al solo trattamento di questa patologia, che per gli esperti sono ancora troppo poche nel nostro Paese: una ogni 600.000 abitanti contro una percentuale idonea di una sola stroke unit ogni 200.000 abitanti (Sole24ore; 2008). 1.1 Cos è la Stroke Unit La gestione dello stroke dovrebbe essere condotta in una Stroke Unit. Un analisi condotta nel 2002 dalla Stroke Unit Trialists Collaboration, ha evidenziato una riduzione del rischio di mortalità e di disabilità quando il paziente è trattato in queste strutture specializzate. Il reparto consiste in un area ospedaliera specializzata nel trattamento e cura di pazienti esclusivamente con stroke. La maggior parte delle Stroke Unit fornisce un approccio coordinato e multidisciplinare al trattamento e alla gestione dello stroke. Le discipline principali di questo team multidisciplinare sono: trattamento medico, assistenza infermieristica, diagnosi e trattamento neuropsicologico, fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia, assistenza sociale e 4
sostegno psicologico. Il team multidisciplinare deve avere un interesse specialistico nella gestione dello stroke e lavorare in modo coordinato. Si dovrebbe provvedere regolarmente a programmi di educazione e al training dello staff. Un indagine Europea ha evidenziato che esistono diverse forme di Stroke Unit (Brainin et al., 2000). la Stroke Unit per la fase acuta che ricovera pazienti con stroke acuto e continua il trattamento per diversi giorni ma generalmente per meno di una settimana; la comprehensive Stroke Unit che ricovera pazienti con stroke acuto e dove il trattamento e riabilitazione vengono effettuate per diverse settimane (se necessario) la Stroke Unit che combina trattamento acuto e riabilitativo che accoglie pazienti con un ritardo di 1 o 2 settimane dall evento e dove il trattamento e la riabilitazione vengono effettuate per diverse settimane o mesi (se necessario) lo Stroke Team, un gruppo mobile che offre assistenza e trattamento ai pazienti con stroke in diversi reparti. Quest ultimo team è di solito presente negli ospedali in cui non è disponibile una Stroke Unit. Tra queste si è dimostrato che solamente la Stroke Unit che combina trattamento acuto e riabilitazione e la Stroke Unit riabilitativa sono efficaci nel ridurre mortalità e disabilità (Stroke Unit Trialists Collaboration, 2002). I fattori che qualificano una Stroke unit sono: la multiprofessionalità dell équipe 5
la disponibilità di personale dedicato l approccio integrato medico e riabilitativo la formazione continua del personale l istruzione del paziente e dei familiari Un team ospedaliero (Stroke Team) dovrebbe essere composto al minimo da un medico e da un altro operatore, esperti nella diagnosi e cura dello stroke, presenti 24 ore su 24 e che intervengano, su chiamata, nel tempo massimo di 15 minuti. La Stroke Clinic è un ambulatorio specialistico che svolge attività cliniche e di ricerca finalizzate alla diagnosi precoce e all attuazione di misure di prevenzione secondaria in pazienti cerebrovascolari. La principale innovazione del servizio consiste nel sistema del consulto singolo, reso possibile in quanto i risultati degli esami necessari sono già disponibili al momento della prima visita del paziente. Questi centri sono deputati al monitoraggio e alla stabilizzazione dei parametri vitali dei pazienti con strokes severi. E infatti noto che circa il 25% di pazienti ha un peggioramento clinico durante le prime 24-48 ore di ricovero. Pertanto, la stabilizzazione dei parametri vitali (soprattutto della pressione arteriosa) nella fase iperacuta, così come la possibilità di somministrare farmaci che possano migliorare lo stato della lesione, può senza dubbio apportare notevoli vantaggi sia in termini di gestione che di cura del paziente. Tuttavia, è ben noto che anche dopo la fase iperacuta è necessaria la monitorizzazione di parametri clinici che possono avere un enorme influenza sul percorso riabilitativo del paziente quali la temperatura 6
corporea, la pressione arteriosa, la glicemia e le modificazioni dello stato di coscienza. 1.2 Trattamento in Stroke Unit Il 40% dei pazienti colpiti da stroke necessita dei servizi di riabilitazione attiva. La riabilitazione dei pazienti deve cominciare quando le condizioni cliniche del paziente sono stabili. L intensità degli attuali programmi di riabilitazione dipende dallo stato del paziente e dal grado di disabilità. Nei pazienti non capaci di training attivo, si possono usare i metodi passivi per prevenire contrazioni e dolore articolare e per prevenire l atrofia degli arti quando è possibile il movimento attivo. Si debbono muovere tutte le articolazioni del lato paralizzato attraverso una completa serie di movimenti ripetuta diverse volte al giorno (3-4volte/die). I pazienti collaboranti vanno incoraggiati a prendere parte attivamente al programma di riabilitazione. In tali Stroke Unit c è un atteggiamento motivante e incoraggiante che mantiene vivo il desiderio del paziente di migliorare. È importante un contesto ambientale arricchito dove il paziente si senta a suo agio, dove vengano supportate le sue richieste e dove venga incoraggiato a esercitarsi al di là delle ore di riabilitazione (Johansson, 2000). Anche i pazienti più anziani possono ugualmente trarre beneficio da una gestione dello stroke ben organizzata (Kaste et al., 1995; Jørgensen et al., 2000). Appena il paziente si è stabilizzato, dovrebbe essere valutato con attenzione per stabilire il grado di disabilità, l estensione e la distribuzione del deficit motorio, sensitivo e propriocettivo, valutare la presenza di deficit cognitivi (afasia, aprassia e agnosia), di deficit mnemonici (deficit 7
dell attenzione e della motivazione), e di alterazioni del tono dell umore. Quando il paziente viene trasferito in una struttura riabilitativa, è di primaria importanza che tutti i membri dello stroke team forniscano tutta la documentazione dei progressi del paziente (Kaste et al., 1995). Dopo il periodo di riabilitazione istituzionale, il programma di riabilitazione può essere effettuato ambulatorialmente in un distretto riabilitativo. Questo assicura un agevolazione per il paziente al successivo passaggio riabilitativo e al ritorno alla normalità. La lunghezza del periodo riabilitativo in fase acuta dipende dalla gravità dello stroke e dalla disponibilità dei servizi di riabilitazione locali. Normalmente, la durata della riabilitazione che segue la fase acuta non dovrebbe superare le 6-12 settimane e raramente le 24 settimane. Recenti relazioni di metodi riabilitativi basati sullo stretching muscolare, sull aumento dell ampiezza dei movimenti con numerose ripetizioni e sull allenamento teso ad aumentare la resistenza dell arto colpito, sono stati chiamati uso forzato. Nuovi programmi riabilitativi, che si focalizzano sul miglioramento funzionale delle estremità superiori (Duncan et al., 1997; Taub et al., 1993; Miltner et al., 1999) o sul recupero dell andatura (Hesse et al., 2001; Werner et al., 2002), attualmente con l ausilio di strumenti robotici e stimolazione magnetica transcranica, sono promettenti per il trattamento dei pazienti colpiti da stroke con disabilità residua. Il recupero più veloce del deficit neurologico si ha durante i primi 3 mesi dall esordio dei sintomi. La riabilitazione attiva, comunque, dovrebbe essere continuata sino a quando sia visibile qualsiasi minimo miglioramento, obiettivo della 8