Le malattie croniche curate con la telemedicina: Le patologie cardiovascolari

Le malattie croniche curate con la telemedicina: Le patologie cardiovascolari Andrea Mortara Dipartimento di Cardiologia Policlinico di Monza Monza, sabato 5 novembre 2016 TELEMEDICINA ehealth e telemedicina identificano lo scambio digitale di informazioni cliniche e sociosanitarie allo scopo di sostenere e ottimizzare a distanza il processo assistenziale, garantendo una permanenza del paziente a domicilio in condizioni di sicurezza e benessere La telemedicina applicata alle patologie CV o tele cardiologia (TLC) viene definita come la trasmissione a distanza di dati relativi alla sfera cardiocircolatoria (ECG, FC, PA, SO2, ECOCARDIO, ANGIO, ). Gli strumenti telematici ed i sistemi di trasmissione dati hanno raggiunto livelli di efficienza e sicurezza tali da poter attuare programmi di cura domiciliare con estrema facilità e sicurezza. A.Mortara Trieste 2016 1

STRUMENTI CARDINE DELLA SANITA ELETTRONICA Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), per realizzare l archiviazione integrata e l accesso alle informazioni sanitarie individuali attraverso la disponibilità della storia clinica del paziente Ricetta medica elettronica, per la digitalizzazione e la trasmissione elettronica delle prescrizioni mediche Telemedicina, per il ridisegno strutturale e organizzativo della rete di assistenza sanitaria sul territorio TELEMEDICINA IN CARDIOLOGIA Nella emergenza cardiologica Nella gestione delle patologie croniche come lo Scompenso Cardiaco. I CREG in regione Lombardia Controllo delle aritmie e piu in generale dei dispositivi elettrici Servizi ambulatoriali remoti con accesso a servizi specialistici centralizzati. Diagnosi e consultazioni remote Sistemi informativi sanitari distribuiti per lo scambio e la raccolta elettronica di dati Educazione sanitaria continua e teledidattica tradizionale ed interattiva A.Mortara Trieste 2016 2

TELEMEDICINA IN CARDIOLOGIA Nella emergenza cardiologica Nella gestione delle patologie croniche come lo Scompenso Cardiaco. I CREG in regione Lombardia Controllo delle aritmie e piu in generale dei dispositivi elettrici Servizi ambulatoriali remoti con accesso a servizi specialistici centralizzati. Diagnosi e consultazioni remote Sistemi informativi sanitari distribuiti per lo scambio e la raccolta elettronica di dati Educazione sanitaria continua e teledidattica tradizionale ed interattiva Piano Nazionale della Cronicita (BOZZA FINALE 15 FEBBRAIO 2016) A.Mortara Trieste 2016 3

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COSA CI ATTENDIAMO DALLA TELEMEDICINA NELLE PATOLOGIE CRONICHE COME LO SCOMPENSO CARDIACO?? A CHE CONTRIBUISCA AD UNA GESTIONE PIU ATTENTA ED EFFICACE DEL PAZIENTE RIDUCENDO LE BARRIERE CHE OSTACOLANO IL PERCORSO DI CURA E LA CONTINUITA ASISTENZIALE B CHE PARTECIPI A QUEL COMPLESSO INSIEME DI EVENTI IN GRADO DI MIGLIORARE LA QUALITA DI VITA E RIDURRE LE OSPEDALIZZAZIONI NUOVO PARADIGMA: DA UN APPROCCIO REATTIVO AD UNO PRO-ATTIVO Aumento delle pressioni di riempimento Attivazione simpatica; Riduzione di impedenza Classe NYHA stabile Dispnea, edemi, aumento di peso PS/ DEA Euvolemia; Classe NYHA stabile gg > 30-21 a -7-6 a -2 0 a 5 Fase Reattiva A.Mortara Trieste 2016 5

NUOVO PARADIGMA: DA UN APPROCCIO REATTIVO AD UNO PRO-ATTIVO Home gg > 30-21 a -7-6 a -2 0 a 5 Fase Pro-attiva Fase Reattiva TELEMEDICINA E SCOMPENSO CARDIACO - Presupposti - 1. Controllo del peso e del bilancio idrico attraverso le modifiche della terapia diuretica 2. Evitare l eccessiva diuresi e la comparsa della disfunzione renale 3. Controllo della pressione e della frequenza cardiaca. Precoce riconoscimento di fattori precipitanti come FA, ipertensione, aritmie 4. Sorveglianza dei processi infettivi 5. Comunicazione degli esami ematochimici 6. Titolazione della terapia farmacologica 7. Trasmissione della SaO2 8. Implementare interventi educazionali e di autocontrollo 9.... A.Mortara Trieste 2016 6

Tel Aviv, Israel 20/12/2016 TELEMEDICINA e MANAGEMENT 1 ) Efficente trasmissione delle variabili cliniche che riflettono SC 2 ) Informazioni ricevute da personale qualificato che prescrivono efficaci interventi 3 ) Pazienti che ricevono nuove raccomandazioni devono implementare quanto prescritto - peso - frequenza card. - Ritmo - Temperatura - SaO2 - Creatinina - NA+/K+ - Hb - Score (dispnea) - Score (fatica) - Modifiche terapia (diuretici etc.) - Cambio stile di vita - Altri TELEMONITORAGGIO TELE-MANAGEMENT Rivalutazione per verificare se il problema e stato risolto o sono necessari altri interventi modified by Desai AS and Stevenson LW, NEJM 2010 Telemedicina SHL TeleMedicine Ltd maggiore complessità costi più elevati A.Mortara Trieste 2016 7

Mortalità per tutte le cause A.Mortara Trieste 2016 8

Ospedalizzazione per SC TELEMEDICINA E SCOMPENSO CARDIACO - Risultati delle Metanalisi - Modificata da Kotb A e coll (2015): Nello schema a sinistra e riportato il network di interventi in relazione all end-point mortalità totale. Ogni nodo rappresenta un intervento e la grandezza del nodo indica il numero di pazienti che lo hanno ricevuto in rapporto al numero totale dei pazienti (n=10193). La presenza della linea indica che esistono dei confronti fra gli interventi, e lo spessore della linea il numero di confronti in relazione al numero totale degli studi (n=30). Nella tabella a destra sono riportati i confronti verso i controlli (Usual Care) e fra i vari interventi. Si conferma la significativa riduzione della mortalità sia con il telefono che con il TLM. A.Mortara Trieste 2016 9

TELEMEDICINA E SCOMPENSO CARDIACO - Risultati dei Trials - 1. Chaudhry SI et al N Engl J Med 2010, 2. Kholer F et al Circulation 2011, 3. Cleland J JACC 2009, 4. Mortara A et al Eur J Heart Fail 2009 1. 2. Telemonitoring Nurse supp. Usual care 3. 4. A.Mortara Trieste 2016 10

TELEMEDICINA E SCOMPENSO CARDIACO - Risultati dei Trials- La Telemedicina di per se non cura la malattia CHAMPION STUDY MONITORING AND MANAGEMENT >30% ad 1 aa A.Mortara Trieste 2016 12

CHAMPION STUDY MONITORING AND MANAGEMENT ADERENZA AI SISTEMA DI TLM Chaudhry SI et al, N Eng J Med 2010 A.Mortara Trieste 2016 13

ADERENZA AI SISTEMA DI TLM Telemonitroring structure Patients enrolled if hospitalized in the previous 30d Mean age 61 yrs Female 42.2% NYHA cl I-II 42% LVEF < 40% 71% ACE/ARB 66.5% BB 81% - 14% dei pazienti non ha mai usato il sistema di TLM - 55% lo ha usato per sei mesi con una frequenza 3 volte/ la settimana - 21% pts persi al follow-up a 6 mesi Chaudhry SI et al, N Eng J Med 2010 ADERENZA AI SISTEMA DI TLM A.Mortara Trieste 2016 14

SISTEMI DI TELEMONITORAGGIO A.Mortara Trieste 2016 15

OBIETTIVI DEL MONITORAGGIO REMOTO DEI DEVICE Ottimizzazione del Follow-UP Ottimizzazione della terapia Ridurre il lavoro degli ambulatori di elettrofisiologia (n. delle visite) Sorvegliare il funzionamento e il malfunzionamento dei device Migliorare la qualita di vita dei pazienti Aumentare la longevita dei device Ridurre i costi Scompenso Cardiaco (controllo aritmie e FA) Predirre un evento avverso imminente Riduzione potenziale di ospedalizzazione, morbilita e mortalita A.Mortara Trieste 2016 16

OBIETTIVI DEL MONITORAGGIO REMOTO DEI DEVICE Scompenso Cardiaco (aritmie e FA) Predirre un evento avverso imminente Riduzione potenziale di ospedalizzazione, morbilita e mortalita Ridurre il n. di Shock appropriati e inappropriati Riconoscere eventi aritmici precocemente Evitare eventi ischemici cerebrali Prevenire la congestione polmonare Monitorare parametri fisiologici per ridurre gli eventi nel follow-up Gestione dello scompenso cardiaco Diagnostiche integrate da monitoraggio remoto Parametri Impedenza toracica Tachicardia / fibrillazione atriale (AT/AF) parossistica Frequenza ventricolare media durante AT / AF (parossistica o persistente) Attività del paziente Frequenza media d/n Heart Rate Variability Criteri indice dei fluidi 60 ohm/dì 6 ore /dì AT/AF 24 ore & frequenza V. 90 bpm In media < 1 ora / dì per 1 settimana 85 bpm per 7 giorni consecutivi SDNN < 60 ms per 7 giorni consecutivi % di stimolazione CRT < 90% per 5 giorni su 7 Shock(s) su aritmie ventricolari 1 o più shocks A.Mortara Trieste 2016 17

Gestione dello scompenso cardiaco Diagnostiche integrate da monitoraggio remoto Parametri Impedenza toracica Tachicardia / fibrillazione atriale (AT/AF) parossistica Frequenza ventricolare media durante AT / AF (parossistica o persistente) Criteri indice dei fluidi 60 ohm/dì 6 ore /dì AT/AF 24 ore & frequenza V. 90 bpm Attività del paziente Frequenza media d/n Heart Rate Variability In media < 1 ora / dì per 1 settimana 85 bpm per 7 giorni consecutivi SDNN < 60 ms per 7 giorni consecutivi % di stimolazione CRT < 90% per 5 giorni su 7 Shock(s) su aritmie ventricolari 1 o più shocks STUDIES EVALUATING IMPEDANCE DATA A.Mortara Trieste 2016 18

694 pts with CRT-D folowed for 11.7 months A combined diagnostic device algorithm considered positive if either 1) Fluid index > 100 2) or 2 of the following - Fluid index > 60 - Low patient activity - Reduce HR variability - High HR at night - ICD Shock A positive algorithm conferred a 5.5 fold increased risk of AHF in the subsequent month (5.5, 95% CI 3.4-8.8, p<0.00001) A.Mortara Trieste 2016 19

(n=99) (n=101) A.Mortara Trieste 2016 23

TELEMEDICINA ATTRAVERSO I DEVICE Il monitoraggio remoto dei device a casa dei pazienti ha importanti risvolti non solo organizzativi ma soprattutto di efficacia e sicurezza dei device stessi Questo sistema di controllo a distanza permette di ottenere informazioni precoci importanti che permettono di ridurre gli eventi e limitare le ospedalizzazioni. Vi e ancora incertezza sul ruolo della impedenziometria. La Telemedicina di per se La comunicazione e indipendente dal paziente e questo e una garanzia di maggiore efficacia. I possibili score sono dinamici con non cura la malattia la possibilita quindi di un automatico aggiornamento Perchè questo sistema di controllo remoto venga utilizzato deve essere cogestito dagli elettrofisiologi e dai medici dell unita scompenso con maggiori investimenti nell organizzazione e formazione del personale dedicato SISTEMI DI TELEMONITORAGGIO e DEVICE 2662 pazienti con SC cronico 835 con i criteri per l impianto 240 realmente impiantati 1827 + 595 non monitorabili Dati IN-HF Outcome F. Oliva, A.Mortara et al submitted A.Mortara Trieste 2016 30

CONOSCIAMO I PAZIENTI CHE BENEFICIANO DI PIU DAL SISTEMA DI TLM? Pazienti definiti ad alto rischio di eventi per peggioramento clinico ed ospedalizzazione (risk-driven management, principalmente III e IV cl.nyha ) Pazienti nella fase vulnerabile dopo la dimissione dall evento acuto (30gg-3 mesi) Pazienti che sono limitati da barriere geografiche e socio-economiche CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI INCLUSI NEGLI STUDI R.C. Ten HMS HHH Tele HF TIM HF Beat HF Partners EVOLVO IN TIME Età (aa) 67 60 61 67 73 68 67 65 Male(%) 77 86 58 81 53 67 78 80 NYHA>3 36 40 57 50 75 100 18 57 FE (%) 25 29 28 27 42 27 30 28 F-UP(m) 12 12 6 24 6 1 16 12 Ten_HMS J Am Coll Cardio 2005 Partners-HF J Am Coll Cardiol 2010 HHH Eur J Heart Fail 2009 Evolvo Circulation 2012 Tele-HF N Eng J Med 2010 In-Time Lancet 2014 Tim-HF Circulation 2011 Beat-HF Jama 2016 A.Mortara Trieste 2016 31

Rehospitalization is particularly high in the early phase after hospitalization TELEMEDICINA - Problematiche da affrontare - Normativa Rimborsabilità Health Technology Assesment nei sistemi di Telemedicina Privacy Archiviazione delle informazioni A.Mortara Trieste 2016 32

TELEMEDICINA - Rimborsabilita - La definizione tariffaria per le prestazioni in telemedicina e ritenuta un passaggio essenziale: la telemedicina è una modalità di cura che migliora efficacia, efficienza ed appropriatezza del sistema e non includerla nelle prestazioni del SSN riduce l'efficienza ed aumenta gli sprechi Alcune sperimentazioni negli anni passati sono state affidate alle regioni. La regione Lombardia ha avviato un programma chiamato Nuove Reti Sanitarie per la tariffazione di un sistema di cure supportato da applicazioni di Telemedicina nel malato con SC e post-chirurgico Nuove sperimentazioni Buongiorno CREG 66 A.Mortara Trieste 2016 33

m HEALTH - LA RIVOLUZIONE? - La m-health viene definita come quella branca della telemedicina che usa apparecchi mobili (telefono cellulare, smartphone, tablet, palmari, sensori indossabili) e tecnologie di comunicazione (SMS, e-mail) Nel 2014 si stimava la presenza di più di 5 miliardi di telefoni cellulari e smartphone nel mondo, come dire che 3 adulti su 4 ne possedevano uno. Ciò ha generato la creazione di almeno 100000 app correlate al mondo della salute La mobile technology potrebbe quindi rappresentare un utile risorsa in grado di facilitare interventi curativi in ambito di assistenza sanitaria, che potrebbe anche garantire un ottimo rapporto costo/efficacia. A.Mortara Trieste 2016 34

m HEALTH - LA RIVOLUZIONE? - m HEALTH - LA RIVOLUZIONE? - WEB Protected Data MMG C. Scompenso PROTOCOLLI CONDIVISI A.Mortara Trieste 2016 35

Tipologie Ambulatori SC in Lombardia A.Mortara Trieste 2016 36

Area Urbana Area Montana Territoriale Ospedaliero di prossimita Ospedaliero Avanzato Area Metropolitana Trapianto/VAD A.Mortara Trieste 2016 37