Direzione Professioni Infermieristiche e Ostetriche UU.OO Assistenza Infermieristica di Comunità e sanità Pubblica Professione Infermieristica e nuove frontiere assistenziali sul Territorio G. Bagaggiolo 08 giugno 2010
GEOCENTRISMO
Comorbilità Analisi della situazione Disabilità fisica Disabilità sociale Verbrugge et Al., 1989 - modificata Perdita dell autonomia
La perdita e il recupero funzionale verso la dipendenza recupero indipendenza > Debolezza muscolare < Capacità > Debolezza muscolare < Capacità > Debolezza muscolare < Capacità Atrofia da disuso tempo Salire le scale Deambulazione Equilibrio in piedi Trasferimenti Posizione seduta Attività a letto Mobilizzazione progressiva Perdita (nessuna ( capacità
MODELLO ORGANIZZATIVO Navighiamo in un oceano di incertezze attraverso un arcipelago di certezze locali Edgar Morin
Il concetto di complessità Complexus è ciò che viene tessuto insieme e il tessuto deriva da fili differenti e diventa uno Crisi dei concetti chiusi, univoci, definitivi, rinuncia alla certezza Valore dell incertezza e del dubbio Pensiero multidimensionale L unica conoscenza che valga è quella che si alimenta di incertezza Edgar Morin
Stacey RD, 1996 modificata min Fenomeno caotico Consenso Fenomeno complesso Capacità di interpretare Competenza max Fenomeno semplice max Certezza min
Dalla presa in carico
Personalizzazione
Condivisione
( Antonovsky, 1979)
Resilienza CAPACITA' DI UN MATERIALE DI RESISTERE AGLI URTI IMPROVVISI SENZA SPEZZARSI Zingarelli ( Zanichelli, Milano 1955)
La RESILIENZA corrisponde alla capacità umana di affrontare le avversità della vita, superarle e uscirne rafforzato o, addirittura trasformato (Grotberg 1996)... non è solo sopravvivere a tutti i costi, ma è avere la capacità di usare l'esperienza nata da situazioni difficili per costruire il futuro
APPROCCIO CULTURALE CONCETTO DI PATOGENESI SI STUDIA LA MALATTIA ED IL RAPPORTO CON LE SUE CAUSE- FATTORI DI RISCHIO ( Antonovsky, 1979) CONCETTO DI SALUTOGENESI ATTENZIONE SCIENTIFICA ALLA SALUTE IN SENSO GLOBALE E POSITIVO, ALLA RICERCA DI FATTORI SALUTARI ( Antonovsky, 1996)
MODELLI ASSISTENZIALI ORIENTATI IMPLEMENTARE CIO CHE E E PRESENTE, NON SOLO SOSTITUIRE CIO CHE E ASSENTE ORGANIZZARSI NON SOLO SUL BISOGNO ORGANIZZARSI MA ANCHE SUL DESIDERIO
Pertanto: 1) porre attenzione alla salute in senso globale e positivo, alla ricerca di fattori salutari 2) nell'approccio clinico/assistenziale alla fragilità privilegiare l'atteggiamento che supera il concetto di cure per approdare a quello di care 3) sviluppare modelli assistenziali orientati a - implementare ciò che è presente - organizzarsi sul desiderio 4) facilitare lo sviluppo della resilienza 5) promuovere l'attivazione della multidisciplinarietà percorso riflessivo e superamento di un sapere ancorato alla specificità di una singola disciplina per mettere in comune le conoscenze,esperienze, risultati
DAI COSTRUTTI TEORICI ALL'OPERATIVITA' ASSISTENZIALE IN AUSL7
Approvazione progetto aziendale ll Progetto da aziendale parte del Settore in sintesi Medicina Predittiva e lo stato e Preventiva dell arte Decreto Dirigenziale della Regione Toscana n. 6034 del 19.Novembre.2009 Azioni 1) Attivazione nr. 4 Moduli 2) Definizione e pubblicazione PADT 3) Per ciascun Modulo: a) individuazione di un coordinatore e di un med.di comunità - B) attuazione PDTA acquisizione elenchi patologia: diabete e scompenso 4) Coinvolgimento associazioni malati 32
GESTIONE INTEGRATA PADT Fase 1 identificazione Fase 2 Arruolamento Fase 3 Counseling Fase 4 Follow up stabilizzati Gestione instabilità Infermiere 33
Fase 3 Counseling ZONA ACCOGLIENZA ASCOLTO ATTIVO BISOGNI SUPPORTO INFORMATIVO ORIENTAMENTO RETE E SERV. AM AM AM ZONA USL 7 CRITERI? ORIENTAMENTO RETE E SERVIZI INTERVENTI DI INFORMAZIONE - EDUCAZIONE ALLA SALUTE II livello PERCORSI SUPPORTO AUTOCURA Programmi Autogestiome MC Self -Care Famili Coach AM PERCORSO COUNSELING II Livello RACCORDO SPECIALISTI COINVOLGIM. ALTRE RISORSE COINVOLGIM ALTRE RISORSE AM Elenco di dettaglio SUPPORTO AM AM Collegare con Obiettivi Budget delle strutture aziendali individuate 14.05. AUDIT 2010 34
Fase 3 Counseling Modalita' operative Modalità operative dei servizi offerti della Azienda USL 7 Siena Prog. Gruppo aziendale Multi prof + disc CHI Esec. Multi prof + disc INTERVENTI DI INFORMAZIONE EDUCAZIONE Val. Referente aziendale Strutture coinvolte Gruppo aziendale Multi prof + disc COSA COME Indicazioni operative aziendali 1 livello libretto informativo personalizzato Coord. Moduli MMG Gruppo aziendale Multi prof + disc Coord. Moduli MMG DOVE Presso ciascuna Zona USL 7 2 livello pacchetto inf- educat. Stili di vita - 2 ore 200 utenti QUANDO Agenda appuntamenti 14.05. 502010 per modulo Presso ciascuna Zona USL 7 35
Programma Autogestione Malattie Croniche Vivere una Vita Sana Empowerment dell utente con malattia cronica Aiutare i partecipanti a trattare autonomamente la sintomatologia nelle sue manifestazioni più comuni e frequenti Programma delle attività sei incontri della durata di due ore e mezzo ciascuno dagli 8 ai 16 partecipanti un conduttore ed un co-conduttore conduttore Progetto Azienda USL 7 Siena Paziente esperto su licenza della Stanford University
DISTRIBUZIONE DEGLI ARGOMENTI PER OGNI SESSIONE SESSIONE 1 : le malattie croniche. Autogestione delle cronicità. Il Piano di Azione per risolvere i problemi. Rilassamento.Disturbi cognitivi. Assegnazione di un Piano d Azione. SESSIONE 2: 2 discussione dei Piani di Azione della Sessione 1. Affrontare rabbia,frustrazione e paura. Gli esercizi fisici. Assegnazione di un Piano d Azione SESSIONE 3: 3 discussione dei Piani di Azione della Sessione 2. Esercizi di Respirazione. Esercizi di rilassamento. Assegnazione di un Piano d Azione SESSIONE 4: 4 discussione dei Piani di Azione della Sessione 3. Alimentazione adatta.comunicazione efficace. Assegnazione di un Piano d Azione SESSIONE 5: 5 discussione dei Piani di Azione della Sessione 4. Uso dei farmaci e decisioni sulla terapia (efficacia, controindicazioni, effetti collaterali). Depressione (incidenza, rilevazione, interventi). Parlare con se stessi. Decisioni Informate. Immaginazione guidata. Assegnazione di un Piano d Azione SESSIONE 6: 6 discussione dei Piani di Azione della Sessione 5. Comunicazione efficace con famigliari, amici e con il Personale Sanitario. Collaborazione con Personale Sanitario. Analisi dell utilità di quanto appreso e predisposizione di un Piano per il Futuro.
Caso Semplice SELF CARE e FAMILY COACH in ADI PUA Caso Complesso Gruppo di Progetto UVM Inf. Coord. PAP Piano Assistenziale Personalizzato Infermiere referente Infermiere referente no Assessment sì sì no Assessment Prestazionale Percorso Self Care Percorso Family Coach Prestazionale Pianificazione Attivazione Intervento Pianificazione Attivazione Intervento no Valutazione Performance sì sì Valutazione Performance no Monitoraggio Manten. Performance Monitoraggio Manten. Performance Dimissione Valutazione obiettivi professionali del PAP
APPRENDIMENTO ESPERENZIALE 39
La presa in carico Modello Resp. piano assist. Primary Nursing Infermiere CM Lavoro Centrato sui bisogni del paziente e il percorso educativo al caregiver Gestione comunicazione Decisioni Responsabilità E' referente nella comunicazione con la collaborazione del gruppo Decisioni prese all'interno del gruppo, con ruolo di coordinamento da parte dell'infermiere care manager L'infermiere CM ha responsabilità di: assessment pianificazione valutazione dell'assistenza erogata mentre è condivisa con i colleghi la parte esecutiva L'assistenza infermieristica per ogni Distretto viene organizzata in aree territoriali (400/500 anziani ( Infermiere Ogni area ha una microequipe 2-3 infermieri ( Team Nurse)
Utente Utente Azienda Organizzazione Azienda Organizzazione STRATEGY MAP Miglioramento qualità percepita Appropriatezza Diminuzione stress Certezza del Responsabile Maggiore autonomia Sicurezza Paziente/famiglia Aree chiave di Performance Miglioramento qualità percepita Diminuzione stress Maggiore autonomia Appropriatezza Certezza del Responsabile Sicurezza Paziente/famiglia INDICATORI Questionario di gradimento Riduz. Chiamate 118 Riduzione valore CBI N. pazienti Self Care /N. pz Diminuzione prestazioni Diminuzione accessi N. contatti Diminuzione eventi avversi Diminuzione incidenza LdD Processi Processi Assegn. caso Pianifica z. Attuazion e Valutaz. Follow-up Retrainin g Assegnazione caso Pianificazione Attuazione Valutazione Follow up / Retraining N.casi/ n. operatori N.casi con piano assistenziale N.casi trattati Risultati ottenuti N.casi rival. / n. casi dimessi Persone Persone Personale motivato Stesura Procedure Motivazione Procedure Questionario N.procedure prodotte Learning Audit Learning Audit N. partecipanti
reparto di ricovero PUA MMG tra 1 e 3 giorno di ricovero valutazione sanitaria Protocollo di Dimissione Caso Complesso individuazione caso target invio al PUA scheda di segnalazione valutazione della tipologia del caso e valutazione sociale trasmissione dati al mmg si famiglia idonea? no si famiglia collaborante? no immediata attivazione servizi socio-sanitari competenti allertati i servizi di assistenza domiciliari territorialmente competenti attivazione servizi socio-sanitari competenti per contatto con la famiglia 72 h prima dimissione: invio al PUA di scheda CIRS Scheda MMSE Scheda bisogno assistenziale attivazione PUA attivazione mmg invio in reparto per la tipologia di presa in atto comunicazione al reparto di dimissione della tipologia di presa in carico e data del primo intervento a domicilio attivazione servizi socio sanitari competenti con trasmissione schede e facilitazione percorsi
Paziente fragile: accesso agevolato alle prestazioni ospedaliere Target: Persone già in carico alle cure domiciliari /cure intermedie con particolare riferimento a: pazienti oncologici, affetti da Alzheimer, sclerosi multipla, SLA; Pazienti ricoverati presso strutture riabilitative territoriali e/o Ospedaliere Pazienti ricoverati presso RSA Il MMG o il responsabile clinico di struttura prescrive il servizio di Accesso Agevolato L Infermiere referente del paziente invia la richiesta di accesso agevolato tramite E-mail o fax al Servizio di DH/D. Serv. Medico Unificato (dayservmedico@ao-siena.toscana.it Fax 0577/586258) DH/D. Serv. Medico Unificato (dayservmedico@ao-siena.toscana.it Fax 0577/586258) Area dei servizi logistici: collabora con il servizio di DH/D. Serv. Medico Unificato alla soluzione dei problemi estemporanei e monitorizza l attività svolta ACCESSO AGEVOLATO DOMICILIARE Consulenze specialistiche domiciliari in presenza di specifiche convenzioni AOUS- USL 7 quando non è richiesto l utilizzo di particolari strumentazioni (presenti solo in ospedale) Il Servizio di DH/D. Serv. Medico Unificato stende il piano di attività programmata utilizzando corsie preferenziali ACCESSO AGEVOLATO OSPEDALIERO Il piano delle attività viene inviato alla Discharge- Room ( fax 6254), allo STID (5103)ed alla struttura richiedente che prenota il trasporto La Discharge-room ha il coordinamento dell attuazione del programma, assicura l accoglienza, attiva lo STID per il trasporto interno ed attiva il trasporto con il 118 al termine delle attività
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Tu devi essere il cambiamento che desideri vedere nel mondo... Mahatma Gandhi