Corso di formazione sui rischi da lavoro a Turni In applicazione dell art. 37 del d.lgs. 81/08 Modulo 3 Misure di prevenzione e protezione che riguardano l organizzazione Materiale curato da Dott.ssa A. Rossetti (Resp. Serv. Infermieristico), Dott. C. Orlandi (Serv. Infermieristico) Con la collaborazione di: Ing. P. Zani (RSPP OSR), dott.ssa L. Lovecchio (SPP OSR), Dott.ssa C. Pozzi (medico del lavoro OSR), Dott. M. Zucconi (Centro del Sonno SRT) 1
Fattori che influenzano la tolleranza al lavoro a turni e/o notturno Ogni lavoratore sviluppa e manifesta una propria capacità di adattamento al lavoro a turni e in particolare al lavoro notturno, questo ovviamente dipende dalle caratteristiche soggettive del singolo e dalla presenza di eventuali patologie complicanti lo stato di salute, determinando quindi risposte differenti in termini di benessere psicofisico. Dagli studi emerge comunque, in un arco di tempo variabile da soggetto a soggetto, una progressiva manifestazione di uno stato di insoddisfazione e la possibile insorgenza di disturbi o patologie Circa il 20% dei turnisti abbandona il lavoro a turni dopo 2-3 anni (Hall 1992; Zunn 1988). 2
Fattori che influenzano la tolleranza al lavoro a turni e/o notturno I fattori che possono influire sulla capacità di adattamento al lavoro a turni possono essere così di seguito riassunti: 3
Fattori che influenzano la tolleranza al lavoro a turni e/o notturno 4
Misure di Prevenzione e Protezione Elementi di cui tenere attentamente conto quando si organizza l attività a turni sono sicuramente: la durata del turno lavorativo; la frequenza e velocità con cui i turni ruotano (numero di giorni con lo stesso turno e loro alternanza); la regolarità e prevedibilità del turno; la direzione di fase della rotazione (oraria o antioraria); il numero di turni notturni consecutivi; segue 5
Misure di Prevenzione e Protezione il modo con cui i giorni di riposo sono inseriti nel ciclo di turnazione; la cadenza/ricorrenza di turni nel fine settimana; l orario di inizio e fine dei turni; la durata dei turni in condizioni di lavoro anomale o a maggior rischio (per es. lavorazioni con sostanze tossico-nocive, da soli, o in situazioni di emergenza). 6
Durata del turno lavorativo E preferibile che la durata dei turni lavorativi sia tra le 6 e le 8 ore. In questo modo le ripercussioni sul ritmo sonno/veglia sono più contenute e consentono una maggiore salvaguardia del proprio tempo libero e dei rapporti relazionali a livello sociale. I turni di durata prolungata, maggiore di 8 ore, dovrebbero sussistere solo a fronte di attività che determino un impegno fisico non elevato (come lavori di tipo amministrativo o lavori che determinano un dispendio fisico limitato e comunque con adeguato numero di pause) I turni di 12 ore possono rappresentare un serio rischio per la salute (stress, fatica, deficit di sonno, infortuni) ove non opportunamente bilanciati da misure compensative; essi sono spesso accettati solo perché danno luogo successivamente a un maggiore numero di ore libere; questo tipo di turni è maggiormente sopportato e ben accetto da lavoratori giovani mentre non lo è dagli anziani; sembra che determini un maggior rischio di errore e di infortuni a causa di un calo fisiologico dei livelli di attenzione dopo le 8 ore di lavoro 7
Durata del turno lavorativo Turni Turni di di 8 ore ore -- Miglior Miglior riposo riposo e maggiore capacità di di attenzione; -- Aumento della della disponibilità a partecipare a progetti, iniziative formative, -- Maggiore facilità facilitànel nel mantenere l equilibrio nel nel ciclo ciclo circadiano, Turni Turni di di 12 12 ore ore -- Riduzione dei dei cambi cambi turno turno e della della necessità dei dei passaggi di di consegne (momenti critici critici per per i i pazienti); -- Continuità di di riferimento per per il il paziente; -- Aumento del del tempo tempo libero; libero; (Baldissera, Palese, Saiani, 2001) 8
Durata del turno lavorativo Alcuni studi sulla durata dei turni: Un impegno di 12 ore determina la diminuzione dell attenzione, vigilanza, prontezza e pensiero critico (Fields 1988); La prestazione lavorativa è migliore tra gli infermieri che lavorano 8 ore (Todd 1989; Reid 1991); Dopo 6 mesi di attivazione del turno sulle 12 ore aumentano gli errori, gli incidenti e le assenze per malattia (Prince 1984); Diversamente McGillik (1983) ha dimostrato che l adozione del turno di 12 ore riduce l assenteismo. 9
Frequenza e velocità delle rotazioni Sono preferibili i turni a rotazione rapida, in quanto determinano un più rapido recupero del sonno perso e conseguentemente una alterazione più contenuta dei ritmi circadiani. Un esempio di rotazione rapida è la turnazione con uno o due turni alla mattina, seguiti da uno o due turni al pomeriggio, seguiti da uno o due turni notturni e due giornate di riposo: MM PP NN RR. Questo schema, che per forza fa cadere a volte turni lavorativi nei fine settimana e turni di riposo infrasettimanali, sembra consentire una migliore gestione del tempo libero e delle relazioni familiari e sociali. 10
Direzione della rotazione Esistono due tipi fondamentali di direzione di rotazione - la rotazione oraria (forward rotation), ovvero la variazione dell orario di lavoro in ritardo di fase (per esempio: due turni di mattina, seguiti da due turni di pomeriggio, seguiti da due turni notturni); - la rotazione antioraria (backward rotation) o in anticipo di fase (Notte- Pomeriggio-Mattino). 11
Direzione della rotazione La rotazione oraria o in ritardo di fase (1/a riga dell esempio qui sotto) asseconda il naturale allungamento del periodismo dei ritmi biologici (come dimostrato negli esperimenti in condizioni di completo isolamento), e consente un più lungo periodo di riposo tra un turno e l altro, facilitando quindi il recupero del sonno e della fatica (Costa 1999); Spesso, però, i lavoratori prediligono i turni con rotazione in senso antiorario o in anticipo di fase (2/a riga dell esempio qui sotto) per il più lungo intervallo libero tra un ciclo e l altro; è di riscontro comune, tuttavia, che con questo tipo di rotazione si verifica nel medio periodo una diminuzione della qualità del sonno. 12
Numero delle notti consecutive di lavoro notturno La rotazione rapida consente di ridurre al massimo il numero delle notti consecutive di lavoro notturno (da un minimo di una a un massimo di tre), per limitare l accumulo di deficit di sonno e le perturbazioni dei ritmi circadiani (Baratti et al., 2002; Kurokawa, 93); E opportuno inoltre inserire il giorno del riposo dopo il turno di notte per garantire un più facile e immediato recupero della fatica e del sonno. 13
Turni nel fine settimana La possibilità di fruire di turni di riposo durante il fine settimana è importante dal punto di vista sociale. Nei turni a ciclo continuo, l adozione di cicli di turno non troppo lunghi ed il più possibile regolari costituisce un elemento di garanzia per poter fruire del maggior numero possibile di weekend liberi. 14
Attività lavorative durante il turno notturno In caso di condizioni di lavoro che espongano a maggior rischio di fatica o stress è opportuno intervenire sulla durata del turno, accorciandolo il più possibile. Se all interno del turno sono previste attività lavorative di maggior carico fisico o che richiedono più attenzione, è opportuno che si adottino le seguenti strategie: organizzare i carichi di lavoro in modo che le componenti del processo più faticose o pericolose siano eseguite nelle prime ore del turno; distribuire le attività in modo tale da impedire fenomeni di noia/monotonia, e quindi di riduzione della capacità di attenzione; favorire la supervisione laddove il pericolo di incidenti/infortuni è più alto, e in modo particolare tra le 3 e le 5 del mattino, dove il rischio di errori è maggiore, in particolare se i lavoratori inseriti nel turno notturno sono inesperti e/o di recente inserimento. 15
Misure organizzative per migliorare l adattamento al lavoro su turni La regolarità dei cicli di turnazione, specialmente se nota con abbondante anticipo, costituisce un elemento positivo per il lavoratore che riesce meglio a gestire e ad organizzare il proprio tempo libero, salvaguardando meglio anche le proprie relazioni famigliari e sociali. Alcuni studi hanno individuato delle ripercussioni dirette ed indirette sulle relazioni sociali e sul benessere individuale e familiare (Skipper 1990; White 1990). 16
Misure organizzative per migliorare l adattamento al lavoro su turni È meglio il turno fisso o quello flessibile? Su questo tema si sono compiute numerose ricerche, che però non hanno dato dei risultati definitivi: I turni fissi non riescono a soddisfare le esigenze del personale (Hung 1992); La rotazione in turno flessibile stimola percezioni di malessere psicologico, fatica cronica, difficoltà sociali e familiare (Barton 1995); La rotazione fissa aumenta il turnover, l assenteismo, la scarsa puntualità (Barton 1995); La rigidità del turno pare essere determinante nell aumentare il turnover (Brown 1988); Alcuni ospedali hanno adottato una soluzione mista (Northcott 1995); 17
Misure organizzative per migliorare l adattamento al lavoro su turni Sono più efficaci i turni gestiti centralmente o autogestiti dal team? Anche su questo tema le ricerche non hanno dato risultati certi: L autogestione dei turni sembra conciliare più efficacemente i bisogni dei dipendenti con le esigenze dell organizzazione (Snyder 1995) Il turno autogestito è ottimale solo quando il gruppo è consolidato e stabile nelle relazioni (Baldissera, Palese, Saiani, 2001); Vantaggi del turno autogestito: aumento della percezione di autonomia professionale, riduzione del turnover (Hung 1992), aumento della tolleranza alla turnazione (Bauer 1993); La possibilità di modificare i turni programmati, il cambio turno senza sufficiente preavviso e i turni effettuati durante il fine settimana influenzano la decisione di lasciare la professione (Ricerca NEXT, 2003). 18
Misure organizzative per migliorare l adattamento al lavoro su turni Alcuni punti da tenere presente per una buona programmazione del lavoro a turni: Programmare la rotazione sui tre turni in sequenza M-P-N, in modo da consentire la presa in carico del paziente e garantire il mantenimento e lo sviluppo delle competenze ed abilità (Brooks 2005); Non iniziare troppo presto il turno del mattino, in modo da limitare la perdita delle ultime fasi del sonno (fase REM in particolare): è consigliabile l inizio del turno mattutino almeno alle ore 7 (Rutenfranz, Kanath,1976); Evitare il più possibile il cambio della sequenza temporale (cambio del turno) consente di rispettare meglio i cicli circadiani (Rose 1984); Inserire il giorno o i giorni di riposo dopo il turno di notte, in modo da consentire un immediato recupero della fatica e del deficit di sonno (Baldissera, Palese, Saiani, 2001); Isolare i turni notturni (evitare le sequenze di più di due notti consecutive) (Baldissera, Palese, Saiani, 2001); segue 19
Misure organizzative per migliorare l adattamento al lavoro su turni Se possibile, è meglio illuminare intensamente gli ambienti dove si svolge il turno notturno (posti infermieri, studi medici ecc.) soprattutto fra le 3 e le 7 del mattino (Baldissera, Palese, Saiani, 2001; Czeiser 1990; Eastman 1991; Horowits 2001); Consentire l uscita periodica dal turno, per garantire la partecipazione a gruppi di miglioramento, favorire le attività formative ecc. e per consentire il recupero psicofisico, soprattutto in presenza di indicazioni di malessere (Costa 1999); Prevedere sistemi informatici di programmazione dei turni consente di distribuire con maggiore uniformità i turni fra tutti i lavoratori (Baldissera, Palese, Saiani, 2001) 20
Sistemi informatici per la gestione dei turni In OSR è utilizzato il software OPTIplan: OPTIplan è un sistema esperto che consente una pianificazione organica del personale integrando le caratteristiche delle persone e dei servizi, con un insieme di regole o vincoli che riproducono le esigenze operative del periodo. 21
Sistemi informatici per la gestione dei turni Le modalità d'esercizio ed i vincoli noti sono parametrizzati per riprodurre fedelmente la realtà, e possono essere suddivisi in: Necessità aziendali - servizi da coprire: le esigenze in personale dei vari servizi con le relative priorità, l'eventuale suddivisione del personale in nuclei operativi Caratteristiche del personale: le competenze specifiche di ogni persona e il suo grado di abilitazione alle varie mansioni la gestione del tempo parziale, del ritmo di lavoro e dei congedi, le incompatibilità di lavoro tra due o più persone Assegnazioni preliminari: le necessità e le preferenze del personale compatibilmente alle esigenze di copertura, vacanze, riposi, congedi, formazione,... Contesto temporale e regolamentare: la memoria storica (turni effettuati, congedi e riposi goduti) il calendario con i giorni festivi ed il piano delle vacanze, le regole legali, aziendali e di servizio 22
I turni di lavoro: un esempio 23
Regole per la pianificazione del turno in Optiplan Regole specifiche: Rispettare le presenze minime richieste Distribuire uniformemente i turni operativi nelle giornate festive Distribuire uniformemente i riposi nelle giornate festive Distribuire uniformemente i turni domenicali Distribuire uniformemente le notti nell'arco dell'anno Assegnare almeno 5 giorni di distanza tra due blocchetti di notti Garantire 1 domenica di riposo al mese Dopo 6 turni operativi devono seguire almeno 2 riposi segue 24
Regole per la pianificazione del turno in Optiplan Non pianificare meno di 2 turni operativi consecutivi; Non pianificare più di 5 turni consecutivi di mattino; Non pianificare più di 4 turni consecutivi di pomeriggio; Non pianificare più di 2 turni consecutivi di notte; Distribuire uniformemente nelle presenze il personale maschile e femminile; Distribuire uniformemente nelle presenze il personale esperto. 25
La regolamentazione di OSR: la IOG 070 Gestione dei turni del personale afferente al Servizio Infermieristico 5.1 Principi base Il lavoro deve essere organizzato in modo da valorizzare il ruolo interdisciplinare dei gruppi e la responsabilità di ogni operatore nell'assolvimento dei propri compiti istituzionali, attraverso un comportamento improntato alla cooperazione, nell interesse del paziente/utente. La distribuzione dell'orario di lavoro garantisce pertanto: Equa suddivisione del personale esperto; Proporzionata ripartizione dei carichi di lavoro, tenuto conto del possibile diverso carico assistenziale in funzione dell orario o del giorno della settimana; La distribuzione dell'orario di lavoro è comunque improntata a criteri di flessibilità, tenuto conto che diverse articolazioni dell'orario di lavoro possono anche coesistere. L'orario di lavoro è di 36 ore settimanali ed è funzionale all'orario di servizio e di apertura al pubblico. segue 26
La regolamentazione di OSR: la IOG 070 Gestione dei turni del personale afferente al Servizio Infermieristico Garantire, per quanto possibile, una proporzionata ripartizione dei turni tra tutto il personale assegnato, ponendo particolare attenzione alle variazioni del carico assistenziale. Garantire la presenza di personale con adeguato livello di autonomia Programmare, almeno 11 ore di riposo tra un turno di lavoro e l altro (non programmare la sequenza Pomeriggio-Mattino o Mattino-Notte nella stessa giornata). Non programmare turni superiori alle 12 ore. Non programmare una turnistica superiore a sei giorni lavorativi. L orario di lavoro ordinario (comprensivo dello straordinario) non deve superare le 48 ore settimanali. 27
Gestione delle criticità relative alle presenze del personale in turno In quali casi è necessario intervenire sui turni pianificati? Assenze impreviste di personale in turno; Variazioni importanti del carico assistenziale (picchi di pazienti particolarmente critici o diminuzioni impreviste di pazienti); Situazioni di emergenza (p.e. catastrofi con notevole afflusso di pazienti) Come si può intervenire? Modifica dei turni con aggiustamenti fra il personale dell UO; Prolungamento dell orario di servizio del personale presente o anticipo della presa in servizio del personale montante ; Richiesta di intervento da parte del Servizio Infermieristico che può attivare personale all interno o all esterno del dipartimento; Chi può farlo? Il Coordinatore di U.O. Il Coordinatore di Dipartimento L infermiere/ostetrica esperto 28
Sorveglianza sanitaria e idoneità al lavoro Da molte ricerche risulta che: 29
Sorveglianza sanitaria e idoneità al lavoro La sorveglianza sanitaria ha lo scopo di attestare la capacità di compiere l attività lavorativa prevista senza subire particolari modificazioni dello stato di benessere fisico, psichico e sociale del lavoratore, in relazione al suo stato di salute. 30
Sorveglianza sanitaria e idoneità al lavoro Nella valutazione dell idoneità allo svolgimento del lavoro notturno non ci sono fattori individuali o socio-ambientali che consentano di comprendere in anticipo se in futuro il soggetto sarà in grado di tollerare il lavoro a turni e/o notturno, e sulla possibilità che insorgano specifiche malattie ad esso strettamente correlabili. Tuttavia esistono numerosi disturbi e malattie che possono essere aggravati dal lavoro a turni e notturno, soprattutto quando siano associati ad altri fattori stressanti (per esempio lavoro fisicamente o psichicamente molto impegnativo, lavoro in ambiente caldo, rumoroso, ecc...). Il Medico Competente deve quindi valutare con attenzione lo stato di salute del lavoratore per esprimere un corretto giudizio di idoneità. 31
Sorveglianza sanitaria e idoneità al lavoro Costituiscono elementi controindicanti allo svolgimento del lavoro in turni o notturno i seguenti disturbi: Disturbi cronici del sonno (insonnia persistente, sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, parasonnie) Gravi malattie gastrointestinali (ulcera peptica ricorrente, epatite cronica, pancreatite cronica, malattia di Chron e rettocolite ulcerosa) Malattie cardiovascolari (in particolare la cardiopatia ischemica e l ipertensione grave) Gravi malattie neuro-psichiatriche, in particolare le sindromi ansiose e/o depressive croniche Epilessia (anche se in trattamento farmacologico) Diabete mellito insulino-dipendente Gravi patologie della tiroide (ad esempio tireotossicosi o ipotiroidismo post-tiroidectomia) Insufficienza renale cronica Neoplasie maligne 32