Considerazioni farmacoeconomiche nelle patologie gastrointestinali Giorgio L. Colombo S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche, Milano IX Congresso Nazionale GISMAD, Palermo, 7-97
Sintesi della presentazione Aspetti farmacoeconomici nelle patologie gastrointestinali (GI)» Rilevanza in termini di spesa farmaceutica» Impatto sulla Qualità di vita dei pazienti Costo delle patologie GI nella pratica clinica della MG» Costo medio annuo per paziente» Costo annuo della MRGE Aspetti farmacoeconomici nel trattamento della MRGE» Analisi della letteratura Elementi da considerare per la scelta dell alternativa terapeutica nella MRGE Discussione e conclusioni
Consumo di risorse per pazienti con disordini acido-correlati correlati (ARDs( ARDs) ) tra il 1976-1985 in USA Bloom et al, 1989 in uno studio osservazionale retrospettivo, analizzarono il consumo di risorse determinato da pazienti con ARDs nel decennio 1976 1985 Sulla base delle richieste di rimborso del California Medicaid, è stato calcolato il costo diretto sanitario relativo a 1.000 assistiti per tutti i tipi di diagnosi di ARDs.» ARDs: Ulcera peptica, reflusso gastroesofageo, gastriti e dispepsia, circa il 9% delle patologie dell apparato digerente
Spese totali per ARDs suddivise per anno e per tipologia di servizio (migliaia di $) 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 Ospedalizzaz. 20.159 15.212 21.041 19.646 20.979 20.048 17.913 13.842 12.339 9.963 Interv. chirurg. 1.623 1.192 1.261 975 1.026 282 271 234 189 94 Endoscopie 429 318 834 1.316 1.436 1.409 1.392 1.142 893 786 Visite mediche 4.065 3.419 4.484 4.242 3.812 3.722 3.916 3.572 3.055 2.623 Antiacidi 5.541 5.524 6.863 7.080 7.573 7.968 8.460 7.903 7.456 6.587 Anticolinergici 2.205 2.121 2.467 2.178 2.156 2.087 2.038 1.570 1.257 1.102 Cimetidina 0 0 0 0 1.879 5.742 8.208 8.432 8.081 8.653 TOTALE 34.022 27.786 36.950 35.437 38.861 41.258 42.198 36.695 33.270 29.808 Bloom et al, 1989
Aspetti farmacoeconomici nelle patologie gastrointestinali 1. Rilevanza in termini di spesa farmaceutica 2. Impatto sulla Qualità di vita dei pazienti
1. Rilevanza in termini di spesa farmaceutica In Italia i farmaci dell apparato gastro-intestinale rappresentano, in termini percentuali: il terzo gruppo per spesa lorda pro-capite (20,2%), dopo i farmaci per il sistema cardiovascolare e gli antimicrobici; il secondo gruppo per Defined Daily Dose (DDD) per 1.000 abitanti die» (Fonte: Osservatorio Nazionale Sull Impiego di Medicinali, Ministero della Sanità, 2003). Dal 2000 al 2003 il mercato degli IPP ha subito una grossa crescita passando dal 3,8% della spesa nel 2000 al 6,6% nel 2003» (Fonte: Osservatorio Nazionale Sull Impiego di Medicinali, Ministero della Sanità, 2003).
La domanda di IPP in Italia: DDD/1.000 abitanti/die DDD/1.000 Abitanti/Die 10 9 9,4 8 7,7 7 6,6 6 5,9 5,6 5 4 4,5 3 2 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anni Fonte: Lucioni et al, 2003
Il mercato degli IPP e degli H2 antagonisti: DDD complessive (000.000) e per 1.000 abitanti/die nel 2000 in Italia, Francia e Regno Unito IPP Italia Francia Regno Unito Omeprazolo 127,5 234,6 225,9 Lansoprazolo 29,3 82,7 157,8 Pantoprazolo 29,3 35,5 15,5 Rabeprazolo 12,1 3,8 19,9 Esomeprazolo - - 0,7 Totale DDD (000.000) 198,2 356,6 419,8 DDD/1000 abitanti/die 9,4 16,5 19,3 H2-antagonisti Italia Francia Regno Unito Ranitidina 109,1 53,6 156,8 Famotidina 5,1 14,6 2,3 Cimetidina 3,3 10,2 57,6 Nizatidina 3,1 1,6 23,8 Roxatidina 2,8 Totale DDD (000.000) 124,1 80 240,5 DDD/1000 abitanti/die 5,9 3,7 11 Fonte: Lucioni et al., 2003
2. Bassa percezione della Qualità di vita La MRGE influenza negativamente diversi aspetti di significativa importanza nella qualità di vita dei pazienti Disturbi associati alla MRGE: Dolore fisico generalizzato Scarsa salute fisica e mentale Mancanza di vitalità Limitazioni nella vita quotidiana La Qualità di vita nei pazienti affetti da MRGE risulta compromessa e in parte sottostimata
Qualità di Vita nei pazienti affetti da MRGE Fonte:Wilkund,Talley 2003 Indicatori di qualità di vita (100 = ottimo stato di salute) MRGE MRGE Popolazione endoscopia endoscopia Diabete Cancro al normale Scala SF-36 negativa positiva mellito Infarto Asma seno (USA) n=256 n=198 n=541 n=216 n=110 n=43 n=2474 Attività fisica 73 71 68 48 72 70 84 Ruolo e salute fisica 53 58 57 34 74 51 81 Dolore fisico 51 56 68 63 63 74 74 Salute in generale 60 60 56 47 62 66 71 Salute mentale 50 61 77 75 80 72 74 Ruolo e stato emotivo 56 61 76 64 78 64 81 Vitalità 42 46 56 44 68 49 60 Attività sociali 66 69 82 71 87 74 83
Il costo delle patologie gastrointestinali (GI) nella pratica clinica della Medicina Generale (MG) Fonte: Salvato et al. Le patologie gastrointestinali dall epidemiologia all intervento terapeutico nella partica di medicina generale: Analisi dei costi sanitari indotti.pharmacoeconomics IRA 4(1): 3-14, 2002 Obiettivi Valutare i costi della terapia delle patologie GI nella pratica territoriale Definire le tipologie di trattamento maggiormente impiegate nelle patologie GI Materiali e Metodi Studio osservazionale presso USSL 9 Treviso 24 MMG coinvolti, con 27.948 assistiti» 8% della pop. totale USSL 9 1.235 pazienti (42% maschi) coinvolti nella rilevazione Linkage scheda rilevazione dati dei pazienti con banca dati USSL delle prescrizioni farmaceutiche
Prevalenza % delle patologie GI rilevata nel campione Fonte: Salvato et al., 2002 p<0,05 maschi vs. femmine nella prevalenza di tutte le patologie
Costo medio annuo per paziente Tra le patologie acido-correlate la MRGE è quella che induce una maggiore spesa per farmaci Ricoveri Esami Farmaci Totale % % % Ulcera 318 63,9 19 3,8 162 32,5 498 MRGE 61 18,7 13 4,0 252 77,3 326 Gastrite 91 36,4 19 7,6 139 55,6 250 Protezione da farmaci 98 42,4 14 6,1 118 51,1 231 Fonte: Salvato et al., 2002
Aspetti farmacoeconomici nel trattamento curativo della MRGE Gli Inibitori della Pompa Protonica - IPP (ome, lanso, panto, rabe, eso) hanno incrementato notevolmente l efficacia del trattamento medico nella MRGE Dosaggi standard per IPP per 4 8 sett.» diminuiscono i sintomi nel 85-90% dei pazienti Fonte: Edwards SJ et al, 2001; Wahlqvist P, 2001; Revicki DA et al, 1998; Chiba et al 1997; Bloom, 1995 Klinkenberg-Knol et al.1994; Sontag, 1993; il costo di acquisto degli IPP appare, in alcuni casi, superiore a quello degli H 2 antagonisti al dosaggio standard, tuttavia gli IPP risultano con un favorevole rapporto costo-beneficio in virtù della loro maggiore efficacia nei pazienti con endoscopia positiva e/o negativa, diminuendo la necessità di sottoporsi ad ulteriori visite mediche e procedure diagnostiche durante l anno Fonte: Gerson LB et al. A Cost-Effectiveness Analysis of prescribing Strategies in the management of GERD. Am J Gastroenterol 2000; 95: 395-407
Costo medio annuo per paziente trattato con singola classe terapeutica e stratificato per intervento sanitario sanitario Ricoveri Esami Farmaci Totale IPP Anti-H2 IPP Anti-H2 IPP Anti-H2 IPP Anti-H2 Ulcera 276 391 16 23 184 123 476 537 MRGE 40 151 8 33 255 233 303 417 Gastrite 81 117 18 23 150 113 249 253 Protezione da farmaci 153 206 17 19 187 104 357 329 Fonte: Salvato et al., 2002
Trattamento di mantenimento nella MRGE (28 giorni) Fonte: Dialogo sui farmaci, Azienda ULSS n. 20 di Verona e Azienda Ospedaliera di Verona, Agosto 2003 50.00 45.34 Costo di 28 gg di trattamento ( ) 40.00 30.00 20.00 10.00 23.8 23.42 34.24 36.71 38.7 24.68 25.1 25.52 27.78-800 mg cimetidina 300 mg ranitidina 300 mg nizatidina 40 mg famotidina 150 mg roxatidina 10 mg rabeprazolo 10 mg omeprazolo 20 mg pantoprazolo Principio attivo e dose media giornaliera 15 mg lansoprazolo 20 mg esomeprazolo
Gli IPP nelle patologia acido correlate: il ruolo del rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation (1) Fonte: Colombo GL, et al., Farmacoeconomia e percorsi terapeutici, 2003; 4(1): 17-24 COSTO die COSTO Terapia 4 settimane COSTO Terapia di mantenimento 1 anno (360 gg) RABEPRAZOLO mg 10 0.88-317.31 mg 20 1.62 45.34 - PANTOPRAZOLO mg 20 0.95-340.46 mg 40 1.88 52.54 - LANSOPRAZOLO mg 15 0.99-357.43 mg 30 1.79 50.08 - OMEPRAZOLO mg 10 0.90-322.71 mg 20 1.90 53.08 - ESOMEPRAZOLO mg 20 1.62-582.94 mg 40 2.10 58.80 - COSTO Terapia per 1000 pazienti (4 sett. + 1 anno) 362,654 392,997 407,509 375,794 641,743 RISPARMIO Rabeprazolo vs. - 30,343 44,854 13,140 279,089 PAZIENTI trattabili in più - 83 123 36 769
Terapia a lungo termine nella MRGE: implicazioni farmacoeconomiche Possibili strategie di trattamento: Cambiamento nello stile di vita Trattamento continuo Step-up approach Step-down approach On demand» Confronto tra le strategie di trattamento con l impiego di modelli decisionali di simulazione
Strategie per il trattamento della MRGE nel mantenimento Possibili strategie di trattamento: Step-down approach Step-up approach IPP doppio dosaggio IPP pieno dosaggio IPP mezzo dosaggio IPP al bisogno Eventualmente: H 2 antagonisti OTC H 2 antagonisti Antiacidi o procinetici IPP doppio dosaggio IPP pieno dosaggio IPP mezzo dosaggio H2antagonisti IPP al bisogno Fuori trattamento Durata della terapia Durata della terapia
Terapia a lungo termine nella MRGE: analisi della letteratura farmacoeconomica Autore e anno Metodologia Terapie Considerate Outcome Hillman AL et al 1992 Van Der Boom G, et al.1996 Heudbert GR et al. 1997 modello CEA metanalisi CEA modello markov CUA cambiamento stile di vita H2 antagonisti IPP IPP FNA LNF IPP LNF numero di mesi senza sintomi capacità di mantenere i pazienti in completa remissione QALY Periodo osservazione Risultati 7 mesi terapia IPP dominante 15 anni cut-off per terapie chirurgiche a 4 anni 5 e 10 anni rapporto CEA favorevole a IPP costi inferiori (a 5 anni) a 10 anni i costi per paziente si eguagliano R. Goeree et al. 1999 modello CEA IPP - intermittente IPP-step-down IPP-continua H2 antagonisti- continua H2 antagonisti-step-down Agenti procinetici costo per recidiva evitata 1 anno Indici di miglioramento significativamente più alti per i IPP Indice di recidiva significativamente più alto per le terapie intermittenti (placebo) e più basso per dosi regolari di IPP Terapia di mantenimento con agenti procinetici dominata Terapia di mantenimento step-down con IPP dominata dai principi di dominanza estesa Gerson LB et al. 2000 modello CEA Cambiamento nello stile di vita e uso di antiacidi (trattamento di riferimento) Continua con H2-antagonisti Step-up approach (iniziale con H2-antagonisti) Step-down approach (iniziale con IPP) IPP on-demand Continua con IPP costo; QALY 1 anno Per i pazienti con intensità dei sintomi da moderato a severa, il trattamento iniziale con IPP seguito dalla terapia on-demand è risultata la strategia più costo-efficace
Gerson LB, Robbins AS, et al. A cost A cost-effectiveness analysis of prescribing strategies in the management of GERD, Am J Gastroenterol, 2000; 95: 395-407 Per i pazienti con intensità dei sintomi da moderato a severa, il trattamento iniziale con IPP seguito dalla terapia on-demand è risultata la strategia più costo-efficace MRGE acuta Strategie Costo incrementale ($)* QALY incrementale* Costo-efficacia incrementale* Stile di vita + antiacidi 0 23,66 Terapia di riferimento IPP on demand 26.167 24,91 $ 20.394 H2/IPP step-up 27.846 24,37 Dominata da IPP on-demand H2 29.965 24,42 Dominata da IPP on-demand IPP/H2/antiacidi step-down 37.641 24,43 Dominata da IPP on-demand IPP continua 41.112 24,65 Dominata da IPP on-demand MRGE moderata Stile di vita + antiacidi 0 23,38 Terapia di riferimento IPP on demand 26.167 25,07 $ 37.923 H2/IPP step-up 27.846 24,55 Dominata da IPP on-demand H2 29.965 24,66 Dominata da IPP on-demand IPP/H2/antiacidi step-down 37.641 24,66 Dominata da IPP on-demand IPP continua 41.112 24,76 Dominata da IPP on-demand * valori attualizzati al 3% considerati da un'età di 40 anni fino al decesso
Elementi da considerare per la scelta dell alternativa terapeutica nella MRGE dal punto di vista farmacoeconomico Dall analisi della letteratura emerge: La strategia dominante:» Fase curativa con IPP + terapia mantenimento on-demand strategia con un migliore rapporto costo/efficacia Più elevata la Qualità di vita dei pazienti con trattamento iniziale con IPP (Step-down approach)» La strategia step-up non appare con un favorevole rapporto costo-efficacia Risultati di costo-efficacia fortemente dipendenti dal costo di acquisizione dei farmaci» Rabeprazolo in Italia risulta cost-saving rispetto agli altri IPP
Considerazioni finali L analisi appena condotta ha evidenziato l importanza di disporre di strumenti adatti:» a confrontare i dati di utilizzo dei farmaci» a supportare il medico nell ottimizzare le risorse a sua disposizione La valutazione farmacoeconomica Investire in ricerca valutativa affinché questi strumenti diventino un riferimento costante nelle scelte dei medici e dei responsabili delle politiche sanitarie
Questions & Answers
Giorgio L. Colombo 02 48.51.92.30 giorgio.colombo@savestudi.it www.savestudi.it IX Congresso Nazionale GISMAD, Palermo, 7-97
Elementi da considerare per la scelta dell alternativa terapeutica a lungo termine grado di severità della malattia probabilità di recidiva del paziente costo del trattamento della eventuale recidiva costo della terapia di mantenimento età del paziente costo dell intervento chirurgico» (del trattamento delle eventuali complicazioni)
Il ruolo del rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation (2) Fonte: Colombo GL, et al., Farmacoeconomia e percorsi terapeutici, 2003; 4(1): 17-24 COSTO die % DDD 1 Durata media trattamento (gg) 2 COSTO Trattamento 3 COSTO MEDIO TRATTAMENTO RABEPRAZOLO mg 10 0.88 19.0% 24.9 21.95 53.09 mg 20 1.62 81.0% 37.3 60.40 PANTOPRAZOLO mg 20 0.95 28.9% 25.6 24.21 77.04 mg 40 1.88 71.1% 52.5 98.51 LANSOPRAZOLO mg 15 0.99 50.7% 42.3 42.00 76.56 mg 30 1.79 49.3% 62.7 112.14 OMEPRAZOLO mg 10 0.90 9.9% 26.9 24.11 70.19 mg 20 1.90 90.1% 39.7 75.26 1 Ripartizione del numero di dosi dispensate fra mezzo e pieno dosaggio; dati di mercato, gen-set 2002 2 Lucioni et Al.; 2003 3 Prezzi in vigore 2003 % di COSTO vs. Rabeprazolo 100% 145% 144% 132%