Studi Medic Ussli viale Pietr Cade, 3 (int.1) CHIARI - 25032 Telefn: 030 777 6298 studimedicussli@gmail.cm www.studimedicussli.altervista.rg Attravers la cmpilazine di quest mdul richied a tutti i nuvi assistiti alcune infrmazini che andrann ad arricchire la lr cartella clinica. - Chiunque del persnale dell Studi Medic cnsulterà questi dati è vinclat al segret prfessinale - E imprtante pter cntare su una cartella clinica sempre aggirnata, pertant è pprtun che gni futura mdifica alle seguenti infrmazini (es. nuvi recapiti telefnici, indirizzi di psta elettrnica, etc.) venga cmunicata tempestivamente. Racclta Anamnestica Dr. Albert Ussli DATI ANAGRAFICI Cgnme e Nme dell assistit Lug e Data di nascita Età Sess: M F Stat Civile Cdice Fiscale Recapiti telefnici Abitazine Cellulare Indirizz e-mail @ Residenza Via n Cmune CAP Prv. _ Dmicili (se divers dalla residenza) Via n Cmune CAP Prv. _ Eventuale persna di riferiment Sig. / Sig.ra Tel. Chi era il su medic curante precedente?
ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA e STILI di VITA Altezza in cm Pes in Kg Circnferenza addminale in cm Attività lavrativa Attuale e passata (utile specificare eventuali gravsità, turni di ntte, rischi prfessinali di tip infettiv, ambientale, etc.) Attività fisica/sprtiva Praticata attualmente in passat (e a quale livell; x es. amatriale, agnistic, etc.) Fum Fumatre, ex-fumatre ppure nn ha mai fumat in vita sua? sigarette sigar pipa altr Se fumatre, quante sigarette fuma al girn e da quanti anni? Se ha smess, da quant temp ha smess? e quante sigarette fumava al girn prima di smettere? Bevande alcliche sì n Utilizz abituale, frequente, ccasinale, (utile specificare quantità, frequenza e tip di bevande) Vaccinazini effettuate x es. anti-tetanica, anti-epatite B, anti-pneumcccica, etc.; eventualmente specificand anche l ultim richiam. (è preferibile, in alternativa, allegare cpia del cartellin vaccinale) 2
Eventuali allergie e/ intlleranze a farmaci, alimenti e/ sstanze Specificare a quali sstanze (x es. farmaci, alimenti, pllini, plvere, pel di animale, etc.), se nte, e cn quali manifestazini cliniche (asma, reazini cutanee, rincngiuntivite, shck anafilattic, etc.) Se l cnsce, indichi il su grupp sanguign: e il fattre Rh: Riservat alle Assistite Menarca anni: Età menpausa: Se già in menpausa, specificare per quale mtiv (fisilgica, chirurgica, farmaclgica, etc.) Cicl mestruale reglare irreglare? In cas di prblemi riferire quali. Eventuale us di cntraccettivi e da quant temp (pillla, spirale, etc.) n gravidanze a termine parti cesarei abrti spntanei abrti vlntari Se vi sn stati prblemi in gravidanza, specificare di che genere (x es. parti prematuri, diabete gestazinale, macrsmia fetale, etc.) Ricrdare di segnalarmi direttamente l esecuzine di esami diagnstici di screening già eseguiti e se hann dat esiti diversi dalla nrma (Pap-test, mammgrafia ed ecgrafia mammelle). 3
ANAMNESI PATOLOGICA e FAMILIARE Anamnesi familiare E utile segnalare al Su medic le patlgie riscntrate in familiari stretti (genitri, fratelli, srelle), specificand il grad di parentela. Malattie tumrali. Se sì, lcalizzate in quale rgan del crp? (x es. plmni, stmac, etc.) Malattie genetiche (x es. fibrsi cistica, distrfia musclare, anemia mediterranea, etc.) Malattie cardivasclari (per es. ipertensine arterisa, infart, ictus) Diabete Dislipidemie (alterati valri di clesterl e trigliceridi nel sangue) Altre patlgie in familiari cnsanguinei. Anamnesi patlgica remta Eventuali malattie di cui Lei ha sffert in passat (inclusi traumi, interventi chirurgici prcedure invasive) specificand l ann il perid (se pssibile) a inizi riga, e se la patlgia è ancra in crs (Elencare, quindi, anche le patlgie crniche in att). In cas di eventi imprtanti, ptrebbe essere utile prdurre le cpie dei referti medici più significativi. _ 4
Anamnesi patlgica prssima/recente Eventuali malattie e/ disturbi di cui Lei sffre attualmente e da quand. A seguire, specificare le terapie crniche in att e, nel cas, le strutture specialistiche (e/ i singli medici specialisti) press cui è in cura per le patlgie specificate. Terapie crniche / cntinuative Specificand pslgia, mdalità di assunzine e durata del trattament. _ Struttura sanitaria (e/ specialista di riferiment) che segue l assistit Specificare per quale patlgia; la denminazine della struttura e l indirizz; il medic di riferiment e un recapit telefnic, se dispnibile. 5
NOTE: Data cmpilazine: 6