DATA DELLA DIAGNOSI DI CELIACHIA ( mese/anno)

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1 QUESTIONARIO SULLE ABITUDINI ALIMENTARI DEI CELIACI La diagnsi di Celiachia cmprta il dver seguire per tutta la vita una dieta priva di glutine. Questa necessità bbliga inevitabilmente a dver mdificare le prprie abitudini alimentari. Tant per fare degli esempi, rientandsi sull assunzine di alimenti naturalmente privi di glutine piuttst che sui prdtti industriali, ppure imparand a cucere il pane in casa cn farina senza glutine. AIC Lazi prmuve quindi un studi per sservare prpri cme cambian le abitudini alimentari dei celiaci dp la diagnsi. Faresti csa mlt utile se ptessi dedicare un p del tu temp a cmpilare il questinari che ti prpniam. I risultati, vviamente tutelati dalla privacy, sarann resi nti sul sit nei prssimi mesi quand si sarann racclti un numer sufficiente di questinari. Inviare i questinari all indirizz di psta elettrnica sandri.giancarl@aslrmc.it ppure spedire a AIC Lazi nlus in Via Cai Mari Rma DATA ETA PESO ALTEZZA SESSO F M DATA DELLA DIAG DI CELIACHIA ( mese/ann) Indicare cn una crcetta nell appsita clnna se presenta una più delle seguenti patlgie e/ se sn presenti tra i sui familiari : PATOLOGIE ME AN DI INSORGENZA FAMILIARI diabete tip 1 2 dislipidemie svrappes/ besità ipertensine arterisa patlgie cardi-vasclari neplasie FUMA? SVOLGE ATTIVITA FICA REGOLARMENTE? Tip di attività :. frequenza ( re attività e n vlte /settimana ) :.

2 DATA DI INIZIO DIETA AGLUTINATA ( mese/ann) Da quand segue la dieta aglutinata il su pes: È aumentat È diminuit Di quanti chili?... E slit fare clazine? A VOLTE E slit fare spuntini a metà mattina e pmeriggi? A VOLTE Csa mangia? Mangia qualcsa dp cena? A VOLTE Che csa? Frutta Snakes aglutinati Latte cn bisctti aglutinati cereali Altr Le capita di saltare i pasti principali? A VOLTE Elenc dei prdtti industriali gluten-free ( senza glutine ) utilizzati:

3 Indicare le przini ( ve pssibile) e la frequenza di cnsum settimanale dei seguenti prdtti: esempi: pasta aglutinata 80g quattr vlte a settimana Gradisce maggirmente assumere nella sua dieta girnaliera prdtti aglutinati dell industria prdtti naturalmente privi di glutine ( ris, mais,etc )? Nella scelta dei prdtti aglutinati dispnibili sul mercat pne attenzine alla lettura delle etichette nutrizinali? A VOLTE MAI Le è mai capitat di scegliere tra questi prdtti quelli che pssiedn benefici aggiunti indicati cn simbli specifici nella cnfezine? Se si, quali tra questi? Ricc di fibre Pver di sdi Bass cntenut di grassi Attualmente cnsuma più frequentemente : pasta aglutinata dell industria pasta fatta in casa cn farina aglutinata ris mais pane aglutinat pane aglutinat fatt in casa patate pizza aglutinata pizza aglutinata fatta in casa altri cereali :

4 Quali generi dlciari assume e cn quale frequenza? ( indicare se preparati in casa dall industria):. Ritiene di aver cambiat le sue abitudini alimentari da quand è a cnscenza di essere celiac/a nella frequenza di cnsum di particlari generi alimentari? Se si, quali tra questi ha incrementat : pasta pane pizza dlci prdtti da frn frmaggi carne pesce legumi affettati Utilizza supplementi di vitamine e/ minerali? Segue trattamenti dietetici e/ farmaclgici particlari? Quali?..... Utilizza nutraceutici ( alimenti funzinali arricchiti ) che diminuiscn il clesterl tip danacl, latte parmalat ω 3 altri?

5 FREQUENZA DI ASSUNZIONE DI ALCUNI ALIMENTI Inserire nella prima casella il numer crrispndente alle vlte di cnsum dell aliment e,nelle successive, se tale frequenza è qutidiana, settimanale mensile. PASTA RISO CARNE PESCE LEGUMI FORMAGGI FORMAGGIO GRANA UOVA PROSCIUTTO SALAME VERDURA FRUTTA SUCCHI DI FRUTTA PANE/CRACKERS DOLCI MERENDINE