Master in EBP e Metodologia della ricerca Misure di occorrenza: incidenza e prevalenza 17 marzo 2016 mattina-1 parte Lezioni a cura di Laura Dallolio (laura.dallolio@unibo.it) 1
Definizione e obiettivi dell Epidemiologia Studio delle malattie in popolazioni E la branca della Medicina che si occupa di studiare lo stato di salute e la diffusione delle malattie nella popolazione, di identificarne le cause e i determinanti, le loro modalità di azione e i possibili interventi per rimuoverli.
L emblematica storia di John Snow: il primo epidemiologo
Londra, dall 8 luglio al 26 agosto 1854. Quartieri riforniti di acqua da due compagnie Compagnia Popolazione No. morti Tasso di mortalità fornitrice di nel 1851 per colera per colera per acqua una popolazione di mille persone Southwark and Vauxhall 167 654 844 5,0 Lambeth 19 133 18 0,9
L epidemiologia è il metodo più semplice e diretto per studiare la causa delle malattie nell uomo. Molti contributi importanti sono stati portati da studi che non hanno richiesto niente di più della capacità di contare, di pensare in modo logico e di avere un idea originale.
Ancora alcune considerazioni sull epidemiologia: è il modo più semplice per studiare le cause delle malattie è una scienza liberale (a bassa tecnologia, accessibile anche ai non specialisti e quindi alla portata di tutti) è una disciplina di ricerca con un approccio di popolazione 7
L epidemiologia moderna: lo studio di Framingham per l individuazione dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari (1948) Obiettivo: conoscere le cause delle malattie cardiovascolari (MCV). Popolazione in studio: 5209 persone di età compresa tra i 30 e 62 anni abitanti nella cittadina di Framingham (USA). Risultati raggiunti: individuazione di ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, obesità e sedentarietà come principali fattori di rischio per le MCV.
L epidemiologia moderna: gli studi di Doll e Hill sull associazione tra fumo e tumore del polmone (1950) Obiettivo: individuare i fattori di rischio dei tumori al polmone. Popolazione in studio: 709 pazienti affetti da tumore al polmone e 709 pazienti sani. Sir Richard Doll Sir Austin Bradford Hill Risultati raggiunti: riscontro di una forte associazione tra fumo e tumore del polmone
La nascita dell EBM (1992) Tutte le azioni cliniche (diagnostiche, terapeutiche e prognostiche) devono essere basate su solide evidenze quantitative derivate da una ricerca clinico-epidemiologica di buona qualità L EBM richiede a tutti coloro che si occupano di salute nuove competenze, inclusa un efficiente ricerca della letteratura scientifica e l applicazione di metodi e concetti dell epidemiologia per valutare le evidenze della letteratura. Evidence-based Medicine (EBM) Evidence-based Nursing (EBN) Evidence-based Health-Care (EBHC): medicina, assistenza sanitaria e assistenza infermieristica basate sulle prove di efficacia Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5. dalla ricerca alla pratica clinica
Epidemiologia descrittiva Epidemiologia sperimentale Intervento preventivo trattamento guarigione Fattori di rischio o cause Insorgenza della malattia esito cronicizzazione Epidemiologia analitica morte Epidemiologia clinica
Epidemiologia descrittiva Raccogliere le informazioni sulla frequenza e la distribuzione delle malattie e delle condizioni di rischio 11 %persone obese 18+ M+F 10 9 Italia 8 7 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Epidemiologia causale, eziologica o analitica Il consumo di carne rossa aumenta il rischio di tumore? L utilizzo dei cellulari aumenta il rischio di sviluppo di alcuni tumori? Camminare 30 minuti al giorno protegge dal rischio di tumore?
Obiettivi dell epidemiologia causale, eziologica o analitica Studiare la causa e i fattori di rischio delle malattie (es: esposizione a telefonini mobili e rischio di tumori alla testa) Studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota (es: epidemia di colera a Londra; il caso di avvelenamento da mercurio a Minimata) Determinare la fonte di una malattia la cui causa è nota (es: le tossinfezioni alimentari)
L epidemiologia si fonda sul confronto tra esposti e non esposti Popolazione in studio 2000 Esposti 1000 Non esposti 1000 Malati 45 Non malati 955 Malati 15 Non malati 985 15
La realtà biologica umana è per sua natura complessa. La maggior parte delle malattie è dovuta a cause multiple sia di tipo genetico che di tipo ambientale. Disturbo dell equilibrio per trauma pregresso Peso dell individuo Osteoporosi Mancanza di corrimano
Epidemiologia clinica Quali sono i valori di colesterolo nel sangue che corrispondono a valori normali? Obiettivi dell epidemiologia clinica Applica gli stessi metodi dell epidemiologia classica alle decisioni diagnostiche e terapeutiche da adottare su di un singolo paziente I campi di interesse dell epidemiologia clinica sono: definizioni di normalità e anormalità (es. il valore soglia dei livelli di pressione arteriosa); accuratezze dei test diagnostici (es. confronto tra due test diagnostici per la ricerca di antihiv);
Epidemiologia sperimentale Le statine (farmaci per ridurre il colesterolo nel sangue) sono in grado di prevenire i danni cardio-cerebrovascolari nei soggetti a rischio? L attività fisica (ad esempio: protocollo di 30 minuti di attività aerobica al giorno) è in grado di prevenire i danni cardio-cerebro-vascolari nei soggetti a rischio?
Principali compiti e le principali funzioni dell epidemiologia: descrivere nella popolazione la distribuzione dei livelli dello stato di salute e dei loro determinanti noti; studiare le associazioni tra possibili determinanti e livelli dello stato di salute, con lo scopo di identificare le potenziali cause e i fattori di rischio ancora non noti delle malattie; valutare l efficacia, l efficienza e la qualità degli interventi sanitari di tipo preventivo, diagnostico e terapeutico e dei Servizi Sanitari stessi; informare la collettività sulle evidenze scientifiche disponibili su problemi o rischi per la salute pubblica; fornire indicazioni per la definizione delle priorità in Sanità Pubblica; formulare proposte per/di programmi di intervento in base alle migliori evidenze scientifiche.
EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA Misurare la frequenza di un evento. Quella descrittiva rappresenta spesso la prima e forse la più delicata fase di uno studio epidemiologico. La maggior parte delle misure utilizzate in epidemiologia per valutare la frequenza degli eventi o delle malattie è rappresentata da una frazione (rapporti, proporzioni, tassi). 20
Rapporti, proporzioni e tassi. Nell ambito delle misure epidemiologiche di frequenza occorre distinguere le diverse modalità con cui l occorrenza stessa dei fenomeni sanitari può venire rappresentata e precisamente: la descrizione del numero degli eventi, i rapporti, le proporzioni, i tassi. Rapporto: relazione tra due quantità indipendenti tra di loro Proporzione: particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore Tasso: numero degli eventi che si sviluppano nella popolazione considerata durante un determinato periodo di tempo. 21
Rapporti Rapporto: il numeratore non è incluso nel denominatore. Esempi: rapporto tra i sessi F/M rapporto tra numero di abitanti/numero di ospedali rapporto posti letto/abitanti Es: numero impianti sportivi/abitanti 150000 impianti/60.000.000 abitanti in Italia=0,0025 0,0025X 100.000=250 impianti ogni 100.000 abitanti I rapporti danno un idea di quante volte una certa categoria è più frequente rispetto ad un altra di riferimento. 22
Proporzione: particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore. Si utilizza per descrivere la quantità relativa di una popolazione con una certa caratteristica rispetto alla popolazione totale. Può assumere valori tra 0 e 1. Molte proporzioni posso essere espresse moltiplicando per 100 (%), per mille, per diecimila e così via. Es. proporzione di femmine sul totale della popolazione =F/F+M =5/7=0,71 =71% N di persone in Italia che non praticano nessun sport Totale abitanti italiani = 24.000.000/60.000.000=0,40 ovvero il 40% 23
Nelle proporzioni e nei rapporti manca un elemento descrittivo fondamentale: il tempo. I tassi propriamente detti forniscono un informazione nella quale la frequenza di un evento di una malattia viene rapportata al tempo impiegato perché esso venga osservato. Tasso: un particolare rapporto in cui al numeratore si mette il numero degli eventi (per esempio il numero di casi di una malattia) e al denominatore il prodotto della popolazione a rischio per il tempo di osservazione. I tassi sono grandezze simili alla velocità, esprimono infatti i casi di malattia nell unità di tempo. 24
Incidenza e prevalenza Ci sono due modi di misurare la frequenza delle malattie: l incidenza e la prevalenza. L incidenza esprime il numero di nuovi casi che si verificano durante un predefinito periodo di tempo es: quanti nuovi casi di diabete si sono verificati in Italia nel 2013? La prevalenza è il numero di individui affetti da una malattia in un determinato periodo di tempo es: quante persone in Italia avevano il diabete nel 2013?
Metodo per calcolare la prevalenza P= Numero di persone ammalate in un certo periodo o istante Numero di persone nella popolazione Prevalenza puntuale (raccolta in un determinato istante) Prevalenza periodale (riferita ad un periodo) 26
Prevalenza di alla fine del 10 mese 12 11 10 9 8 infezione 7 infezione 6 5 infezione 4 3 2 infezione 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 mesi N. casi: 2 Popolazione totale= 12 Prevalenza al 10 giorno= 2/12= 0,16= 16% 27
Proprietà e utilizzo della prevalenza: La prevalenza indica la proporzione di individui in una popolazione che hanno la malattia in uno specifico momento. Prevalenza del diabete in Italia (2010, fonte ISTAT): 2 milioni 960 mila italiani (casi prevalenti) 4,9% degli italiani 28
La prevalenza è una misura adatta per valutare il carico di malati in una popolazione e per stimarne l impatto sui servizi sanitari, in termini di prescrizioni farmaceutiche, prestazioni diagnostiche terapeutiche ambulatoriali e ricoveri ospedalieri. E una misura adatta per malattie di lunga durata, ma non per quelle di breve durata (poiché in quest ultimo caso il numero di malati cambia molto rapidamente). 29
La prevalenza è la sola misura calcolabile per malattie non letali o raramente letali per le quali la data di insorgenza è mal definibile come l artrosi, la lombalgia ecc o altre condizioni di rischio. %persone obese 18+ M+F 2012 Italia 10.35 Min = 6 <= 14 <= 12.4 <= 10.8 <= 9.2 <= 7.6 No dati Valle d'aosta 9.26 Lombardia 10.34 Trentino-Alto Adige 7.96 Veneto 10.74 Friuli-Venezia Giulia 10.68 Liguria 6.94 Emilia-Romagna 10.62 Toscana 8.83 Umbria 11.99 Marche 10.8 Lazio 9.27 Abruzzo 12.42 Molise 13.47 Campania 11.04 Puglia 12.94 Basilicata 12.59 Calabria 10.64 Sicilia 10.85 Sardegna 9.06 Italia 10.35 Nord Ovest 9.65 Nord Est 10.45 Nord 9.98 Centro 9.54 Sud 11.79 Isole 10.39 Mezzogiorno 11.34 Italia 10.35 30
%persone che non praticano sport né attività fisica 3+ M+F 2012 Italia 39.15 <= 60 <= 50 <= 40 <= 30 <= 20 No data Min = 10 31
Metodo per calcolare l incidenza I= N di nuovi casi in un determinato periodo di osservazione popolazione a rischio all inizio del periodo di osservazione L incidenza indica la proporzione di individui in una popolazione che hanno sviluppato la malattia in uno specifico momento. Gruppo di donne sane 32
Proprietà e uso della proporzione di incidenza La proporzione di incidenza misura il rischio di malattia ovvero la probabilità di sviluppare una malattia durante uno specifico periodo di tempo. Esempio : uno studio su operatori sanitari, esposti a infezione da virus dell epatite C (HVC) per tagli o punture con oggetti contaminati, ha permesso di stimare il rischio di contrarre l infezione per questa via. 59 operatori hanno contratto l infezione su 11324 esposti. Incidenza = 59/11324=0,005= 5 casi su 1000 persone esposte Questa misura corrisponde al rischio di un soggetto esposto di contrarre l infezione. 33
Esempio La popolazione in studio è composta da 12 persone (identificati nello schema con le lettere da A a L). Ogni linea orizzontale rappresenta una persona. Per ciascun persona, il tratto rosso indica la presenza di malattia. Qual è la prevalenza della malattia al 1 gennaio? E al 1 aprile? Qual è l'incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre?
Prevalenza di malattia al 1 gennaio P1gen = 2/12 = 16.7%
Prevalenza di malattia al 1 aprile P1apr = 4/12 = 33.3%
Incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre I 1 apr-1ott = 3/8 = 37.5% A, C, G, L non li posso contare al denominatore perchè sono già malati
Limiti del concetto di rischio o della proporzione di incidenza alcune persone in studio potrebbero essere perse al follow up alcune persone potrebbero entrare nello studio in momenti diversi MA POICHE... un soggetto è effettivamente a rischio solo fino a quando non sviluppa la malattia, se includiamo al denominatore una persa al follow up rischiamo di sottostimare il rischio di malattia. 38
Il calcolo degli anni persona Sano contribuisce per 3 anni Sano contribuisce per 3 anni Malato contribuisce per 2 anni Sano contribuisce per 2 anni Malato contribuisce per 1 anno 1 2 Totale periodi di osservazione: 11 anni N eventi: 2 I=2/11=0,18 anni persona = 18/100 anni-persona 39
Metodo per calcolare il tasso di incidenza N di nuovi casi in un determinato periodo -------------------------------------------------------------- tempo-persona totale Sinonimi per il tasso di incidenza: densità di incidenza tasso di incidenza propriamente detto Questo tasso non è una semplice proporzione, perchè al denominatore compare anche il tempo, oltre alle persone a rischio: il denominatore esprime il tempo di osservazione complessivo delle persone in studio. 40
REPARTO A pazienti ammissione dimissione somma giorni-persona a rischio 1 7 2 infezione 3 3 7 4 7 5 infezione 3 6 7 7 7 8 infezione 3 9 7 10 7 11 infezione 2 12 7 lun mar mer giov ven sab dom 67 totale GIORNI 1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all assistenza (ICA) nel reparto A: n nuovi casi: 4 n pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti 2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A: n nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 67 Tasso: 4/67=0,059=5,9 casi ogni 100 pazienti al giorno 3) Calcola la prevalenza di infezione nella giornata di martedì: 2/12=0,166=16,6% 41
REPARTO B pazienti ammissione dimissione somma giorni-persona a rischio 1 infezione 5 2 7 3 7 4 infezione 4 5 7 6 7 7 7 8 infezione 5 9 7 10 7 11 infezione 5 12 7 lun mar mer giov ven sab dom 75 Periodo d'osservazione in giorni 1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all assistenza (ICA) nel reparto B: n nuovi casi: 4 n pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti 2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A: n nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 75 Tasso: 4/75=0,053=5,3 casi ogni 100 pazienti al giorno 42
Esempio con mesi-persona gruppo A Tasso di incidenza propriamente detto N. casi: 4 Mesi persona: 115 Anni persona: 115/12=9,58 Tasso di incidenza= 4/9,58=0,417= 41,7 casi per 100 anni-persona 43
Gruppo B Tasso di incidenza propriamente detto N. casi: 4 Mesi -persona: 136 Anni-persona: 136/12=11,33 Tasso di incidenza= 4/11,33= 0,353 anni-persona= 35,3 per 100 anni persona 44
Esercizio guidato (tasso di incidenza anni-persona) In uno studio sono state arruolate e seguite per 4 anni 2100 donne per determinare il tasso di incidenza di malattia cardiaca. Dopo un anno, nessuna donna aveva ricevuto una diagnosi di malattia cardiaca, ma 100 erano state perse al follow-up. Nel corso del secondo anno, 1 donna aveva ricevuto una diagnosi di malattia cardiaca e altre 99 erano state perse al follow-up. Nel corso del terzo anno, altre 7 donne avevano sviluppato la malattia cardiaca e 793 erano state perse al follow-up. Nel corso del quarto anno, altre 8 donne avevano avuto una diagnosi di malattia cardiaca e 392 erano state perse al follow-up. 45
Lo studio potrebbe essere anche descritto così: nessuna malattia cardiaca si è verificata nel primo anno, 1 caso si è verificato nel secondo anno, 7 nuovi casi si sono verificati nel terzo anno e 8 nuovi casi nel quarto anno. 100 donne sono state perse al follow up nel primo anno, altre 99 nel secondo anno, altre 793 nel terzo anno e altre 392 nel quarto anno, rimanendo cosi solo 700 donne libere da malattia. Numeratore = numero di nuovi casi = 0 + 1 + 7 + 8 = 16 Denominatore = anni-persona di osservazione = (2000 + ½ 100) + (1900 + ½ 1 + ½ 99) + (1100 + ½ 7 + ½ 793) + (700 + ½ 8 + ½ 392) = 6400 anni-persona Nel primo anno 100 persone sono state perse al follow-up, il loro contributo annipersona non può essere di 100 anni ma sarà la metà (½ 100). Durante il periodo infatti alcuni si saranno persi nei primi mesi dell anno altri alla fine dell anno. I restanti 2000 soggetti, contribuiscono allo studio per 2000 anni-persona. Nel secondo anno si è ammalata 1 sola donna, il periodo di tempo in cui è rimasta a rischio ed ha contribuito allo studio ed è dunque solo di metà anno. Durante il secondo anno, altre 99 persone si sono perse al follow-up, dal momento che non sappiamo se rimanendo nello studio avrebbero sviluppato l esito in esame, le 46 consideriamo a rischio solo per metà tempo (½ 99 anni). E così via.
Il concetto di mesi-persona, annipersona, giorni-persona Un tasso di incidenza espresso come 2,9 casi per 100 mesi-persona (o persona-mesi) è difficile da capire. Per rendere il concetto di tempo-persona (o persona tempo) più facile si può semplicemente sostituire all espressione tempo-persona (mesi-persona, annipersona), l espressione persone per il tempo (persone per mese, persone per anno). Esempio: 2,9 casi per 100 mesi-persona= 2,9 casi ogni 100 per mese 2,5 casi per 100.000 persona-anno=2,5 casi ogni 100.000 per anno 47
Proprietà e uso del tasso di incidenza -Un tasso di incidenza descrive quanto velocemente si verifica una malattia in una popolazione. -è utile quando l evento di interesse (infortuni, malattie ecc) viene misurato in un gruppo o coorte dinamica (esempio: coorte di lavoratori, coorte di pazienti ricoverati) 48
Differenze cruciali nelle stime del tasso e della proporzione si verificano solo quando i casi insorti sono numerosi, più del 10%. Per fortuna la maggior parte delle malattie ha una frequenza < 10/100 e solitamente la scelta di utilizzare una delle due misure dipende dal tipo di popolazione 49
Ricapitolando. Rischi e tassi: due modi diversi di calcolare l incidenza Il numeratore è lo stesso: numero di nuovi casi nel periodo di tempo considerato Il denominatore è diverso: - rischio o proporzione di incidenza: persone a rischio all inizio del periodo (misura quindi la probabilità di sviluppare la malattia) - tasso di incidenza: tempo persona ovvero il periodo esatto in cui le persone sono rimaste a rischio durante lo studio (considera i cambiamenti della popolazione durante il periodo di osservazione) 50
La maggior parte degli indicatori di salute sono rappresentati da rapporti, proporzioni, tassi. Possono pero essere messi a punto e utilizzati indicatori compositi e più complessi
Relazione tra prevalenza, incidenza e durata della malattia 52
La prevalenza è influenzata sia dall incidenza che dalla durata della malattia. Una malattia con un alta prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha un alta incidenza o che ha una alta sopravvivenza o entrambe le cose. Viceversa, una malattia con una bassa prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha una bassa incidenza o che è altamente letale o al contrario che ha un alto tasso di guarigione. Per avere un quadro preciso della situazione epidemiologica di una malattia, occorre calcolare sia l incidenza che la prevalenza e quest ultima possibilmente in più occasioni nel tempo. 53
3000 Tasso std prevalenza tumori maligni 0-84 M 500 Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M 490 2500 480 470 2000 ITALIA 460 ITALIA 450 1500 440 430 1000 1980 1990 2000 2010 2020 Esempio di come la prevalenza di una malattia è influenzata dalla durata della malattia: la prevalenza dei tumori maligni in Italia dal 1980 al 2010 è in continuo aumento non perché aumentano i casi di malattia ma perché si riduce la mortalità per tumore (e aumenta quindi la durata della malattia) Fonte Health for All Italia www.istat.it/sanita/health/ 420 1980 1990 2000 2010 2020 Tasso mortalità std tumori M 44 43 42 41 40 39 38 37 36 1990 1995 2000 2005 2010 2015 ITALIA 54
Fattori che influenzano la prevalenza maggiore durata della malattia aumento dei nuovi casi (incidenza) immigrazione di casi emigrazione di persone sane immigrazione di persone suscettibili miglioramento delle capacità diagnostiche durata più breve della malattia elevato tasso di letalità della malattia diminuzione dei nuovi casi (incidenza) immigrazione di persone sane emigrazione di casi miglioramento del tasso di guarigione dei casi 55
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Confronto di tassi tra popolazioni diverse Tasso grezzo di mortalità: Numero di morti (in un determinato luogo e periodo di tempo) 10 n Popolazione a metà del periodo di tempo considerato (nello stesso luogo e periodo di tempo) Confronto tra tassi grezzi di mortalità generale: Svezia e Messico Tasso di mortalità in Svezia: Tasso di mortalità in Messico 10, 5 morti ogni 1000 persone 9,4 morti ogni 1000 persone
Tassi grezzi e tassi specifici Osservando i tassi specifici si può concludere che si muore di più in Messico. Osservando i tassi grezzi si può concludere che si muore di più in Svezia.
Il confronto dei tassi grezzi di Svezia e Messico è distorto dalla differente struttura per età delle popolazioni a confronto.
Tasso grezzo di mortalità Messico=9,4 per 1000 Svezia=10,5 per 1000 Tasso nei bambini 0-1 anno= 68,4 per 1000 tasso negli adulti 55-65 anni= 18,1 per 1000 Tasso nei bambini 0-1 anno= 11,6 per 1000 tasso negli adulti 55-65 anni: 11,3 per 1000
età Paese (Messico versus Svezia) Mortalità Ogni tasso grezzo è una media pesata dei tassi strato specifici, i pesi sono la proporzione di popolazione in ogni strato Tasso grezzo = Σ (tasso strato-specifico x proporzione di popolazione nello strato)
Anche se due popolazioni hanno gli stessi tassi stratospecifici, i tassi grezzi saranno diversi se le proporzioni di popolazione all interno dei diversi strati sono diverse Non è corretto quindi confrontare i tassi grezzi di due o più popolazioni se queste non sono omogenee tra di loro. Posso pero confrontare i tassi strato-specifici. Confronto dei tassi strato specifici = tanti confronti!
Si rende necessario utilizzare un procedimento che azzeri l effetto confondente causato dalla diversa distribuzione della popolazione nelle classi di età delle due popolazioni a confronto. STANDARDIZZAZIONE Procedimento che consente di confrontare la frequenza di un evento in due o più popolazioni che presentino una composizione disomogenea.
Standardizzazione dei tassi La tecnica della standardizzazione consiste nel prendere in considerazione una popolazione di riferimento (chiamata appunto popolazione standard) cui riferire i dati raccolti nelle singole popolazioni. POPOLAZIONE STANDARD NUMEROSITA' MORTI TASSO fasce di età 1.500.000 400 2,67 0-24 1.500.000 3.300 22,00 25-49 1.500.000 16.000 106,67 50-74 La popolazione standard può essere o la popolazione generale (es: in un confronto fra regioni, la popolazione standard potrebbe essere quella nazionale) o una una popolazione fittizia 3.500.000 55.300 158,00 75-100
Standardizzazione diretta Il principio alla base di questo metodo è racchiuso nella domanda: Quale sarebbe il tasso se la popolazione in esame avesse la stessa struttura di quella di riferimento (standard)? pop standard morti nella pop standard mortalità nella pop standard fasce di età 1,500,000 400 2.67 0-24 1,500,000 3,300 22.00 25-49 1,500,000 16,000 106.67 50-74 3,500,000 55,300 158.00 75-100 8,000,000 75,000 93.75 totale
Quali sarebbero stati i tassi di mortalità in Svezia e in Messico se invece che avere la loro struttura demografica avessero quella di una popolazione di riferimento (o standard)? Popolazione Standard 0-29 30-59 60+ tot 56000 33000 11000 100000
Tassi età specifici/ 1000 Popolazione Standard Età 0-29 30-59 60+ Totale Svezia 1.1 3.6 45.7 10,5 Messico 5.3 5.2 50.1 9,4 0-29 30-59 60+ tot 56000 33000 11000 100000 Età 0-29 30-59 60+ Svezia Morti attese 0.0011x56000= 61.6 0.0036x33000= 118.8 0.0457x11000= 502.7 Messico Morti attese 0.0053x56000= 296.8 0.0052x33000= 171.6 0.0501x11000= 551.1 Tot 683.1 Tot 1019.5 683.1/1000000= 6.8 Tasso std 1019.5/1000000= 10.2 Tasso std
Come si calcolano i tassi standardizzati con il metodo diretto 1. Si applicano (moltiplicano) i tassi strato specifici di ciascuna popolazione a confronto al numero di persone nei corrispondenti strati di una popolazione scelta come standard 2. Ottengo i decessi ATTESI in ciascun strato di età SE la popolazione in esame avesse la struttura per età della popolazione standard 3. Divido la somma degli attesi per il totale della popolazione standard e ottengo il TASSO STANDARDIZZATO
Il tasso di incidenza per tumori in Italia è in aumento? 500 Tasso incidenza tumori maligni 0-84 M 450 400 ITALIA 350 300 1980 1990 2000 2010 2020
Metodo diretto Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M 500 490 480 470 460 450 440 430 1980 1990 2000 2010 2020 ITALIA Come si interpreta il tasso standardizzato di incidenza? E il tasso di incidenza che si osserverebbe nella popolazione italiana se la distribuzione per età fosse rimasta la stessa di quella degli anni precedenti. L aumento dell incidenza è da attribuire all invecchiamento della popolazione. 70
Vantaggi e svantaggi del metodo diretto I tassi standardizzati sono una media pesata dei tassi strato-specifici I pesi sono forniti da una popolazione esterna (pop Standard) Sono misure sintetiche in cui è stato eliminato l effetto della differente struttura della popolazione Con i tassi standardizzati i confronti non sono distorti I tassi standardizzati sono misure fittizie utili solo al fine del confronto.
Quiz di autovalutazione 1) La standardizzazione dei tassi serve per: A. confrontare i tassi di popolazioni non omogenee per determinate variabili (ad esempio per età) B. stimare la durata media di una malattia C. vagliare una associazione causale 2) I confronti tra tassi grezzi di mortalità: A. non devono mai essere effettuati B. possono essere interpretati non correttamente per le differenze nella distribuzione per età delle popolazioni interessate C. devono essere espressi in percentuale 3) Un tasso di mortalità si dice standardizzato quando: A. i dati sono raccolti con procedure accettate dalle agenzie internazionali B. è aggiustato sulla struttura per età della popolazione di riferimento (pop standard) C. si riferisce ad una popolazione residente e ad un periodo di un anno 4) I tassi standardizzati: A. sono i tassi che si devono utilizzare quando si confrontano popolazioni non omogenee tra di loro B. sono tassi fittizi e non reali C. tutte le precedenti sono vere
Osserva la figura 1 e rispondi a) Quale area geografica di Italia (Nord, Centro, Sud) presenta i tassi di incidenza per tumore più elevati? Il NORD b) Quale potrebbe essere la spiegazione? c) E corretto affermare che al Nord l incidenza di tumori nei maschi è di 523 casi ogni 100.000 persone? NO d) Per cosa sono stati standardizzati questi tassi? PER LA POPOLAZIONE EUROPEA
Banche dati di indicatori sanitari Istituto nazionale di statistica (ISTAT) Health for All Italia European Health for All database Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) Gapminder shows the World s most important trends http://www.istat.it www.istat.it/sanita/health/ http://www.euro.who.int/hfadb http://www.registri-tumori.it http://www.gapminder.org/