L altra volta abbiamo parlato di: Agorafobia: Strategie di intervento sul rinforzo interpersonale Utilizzo strategico della relazione terapeutica Disturbo ossessivo-compulsivo: Sintomi covert e overt Esame del paziente Elementi comuni nelle biografie dei pazienti Strategia terapeutica per il DOC Estinzione del comportamento con il blocco dei rituali ripetuto: si espone il pz alla situazione evocante e gli si impedisce di compiere il rituale, impegnandolo, in questo intervallo di tempo, in attività per lui rinforzanti. Trascorso un tempo superiore alla baseline gli si consente di eseguire il suo rituale. Quando il rituale è un evitamento passivo (non posso toccare l oggetto): costruzione di un comportamento di approccio (es. modeling) Fading: aggiungere un atto cognitivo volontario prima dell emissione del comportamento. Si fornisce al pz un mezzo per controllare il sintomo. 1
Strategia terapeutica per il DOC Ansiogenità dello stimolo: riduzione del potere evocante dello stesso (desensibilizzazione sistematica). Ruminazioni: far apprendere a discriminare tra situazioni differenti, costruire comportamenti, al posto delle ruminazioni, di problem solving e decision making. Strategia terapeutica per il DOC Prevenzione di recidive: implementare attività rinforzate, rinforzanti, anche se non necessariamente gratificanti. evitare di ipotizzare attività alternative la cui mancanza viene giustificata dal pz come un costo della patologia. Formulazione dell obiettivo del trattamento: SÌ: se non avessi i sintomi, vorrei stare così, vorrei vivere così NO: vorrei riprendere a fare quello che attualmente non riesco a fare. 2
Relazione terapeutica con il pz DOC Atteggiamento del terapeuta non rinforzante: non fare ciò che fanno gli altri (non chiedergli uno sforzo di volontà per ridurre i suoi sintomi: se ne fosse capace sarebbe già guarito). Astenersi dal dare rassicurazioni, anche perché niente può essere certo, anche se estremamente probabile o improbabile. Atteggiamento implosivo. Strategia terapeutica per il DOC Blocco dei rituali ripetuto Fading Desensibilizzazione sistematica Training di problem solving e decision making Training assertivo Atteggiamento implosivo 3
MODELLI PSICOTERAPEUTICI COGNITIVI Le persone sono disturbate non dalle cose, ma dall interpretazione che esse ne danno Epiteto (4 sec. a.c.) Assunzioni della terapia cognitiva Si basa sui modelli di funzionamento mentale sviluppati dalla psicologia cognitiva. I pensieri causano le reazioni emotive e i comportamenti. I pensieri disfunzionali sono responsabili dei disturbi psicologici. Modificare i pensieri disfunzionali produce un miglioramento dei sintomi. Modificare le credenze disfunzionali porta a miglioramenti più duraturi nel tempo. 4
Modello cognitivo Stimolo Elaborazione cognitiva Risposta emotiva e/o comportamentale Cognitivismo razionalista Albert Ellis: causa della sofferenza sono le credenze irrazionali Terapia razionale emotiva (RET) Aaron T. Beck: causa della sofferenza sono le distorsioni cognitive Terapia cognitiva-comportamentale standard (CBT) 5
Terapia cognitivo-razionalista Assunti fondamentali: vi è una realtà data, indipendente da ogni osservatore; l uomo può giungere ad una conoscenza oggettiva di questa realtà; dalla maggiore o minore approssimazione delle convinzioni, conoscenze e idee della persona alla realtà data si origina il disturbo psichico; la persona con un disturbo psichico può essere aiutata a giungere ad una conoscenza della realtà più obiettiva. Terapia cognitivo-razionalista Obiettivo: aiutare il pz a individuare le sue conoscenze e idee inappropriate (disfunzionali) aiutarlo a confutarle aiutarlo a sostituirle con altre più adeguate 6
Modello ABC di Ellis A= evento attivante interno o esterno all organismo (Activating event) B= sistema di convinzioni (Belief System) C= effetti dell elaborazione cognitiva sul piano emotivo e comportamentale (Consequences) Modello ABC di Ellis A Activating event B Belief System C Consequences Stimolo Elaborazione cognitiva Risposta emotiva e/o comportamentale 7
Compito del terapeuta identificare le cognizioni relative ai problemi del pz; aiutarlo a riconoscere le relazioni (causali) tra queste, le sue emozioni e i suoi comportamenti; aiutarlo a esaminare le prove a favore e a sfavore delle sue convinzioni; incoraggiarlo a verificare concettualizzazioni alternative e a sostituirle con modalità più razionali e adattive di pensiero. Fasi D-E D= discussione, finalizzata alla ristrutturazione razionale, sui contenuti cognitivi e sui processi messi in atto per elaborare l evento attivante. E= verifica (evaluation) degli effetti che la nuova concettualizzazione degli eventi produce sul piano dei comportamenti e delle emozioni. 8
Ellis: nuclei di pensieri disfunzionali DOVERIZZAZIONE CATASTROFIZZAZIONE BASSA TOLLERANZA ALLA FRUSTRAZIONE DEMONIZZAZIONE Modello di Ellis A Evento attivante B1 Pensieri razionali C1 Reazioni emotive e comportamentali adattive B2 Pensieri irrazionali C2 Reazioni emotive e comportamentali disadattive D Ristrutturazione cognitiva E Nuove reazioni emotive e comportamentali adattive 9
Ellis: Atteggiamento didattico Compito del terapeuta: attaccare le convinzioni irrazionali del pz (non il pz). Ruolo attivo-direttivo del terapeuta: insegnare al pz le modalità per riconoscere i propri pensieri irrazionali, per sostituirli con altri più razionali. Resistenza del pz: reazione alla passività del terapeuta che si rifiuta di dare un aiuto attivo al pz. Ellis: Atteggiamento didattico Strumenti relazionali utilizzati nel corso dell'intervento terapeutico: Sì: Accettazione incondizionata No: Empatia e approvazione No: flessibilità del terapeuta 10
Modello di Beck Obiettivo della terapia: identificazione di quell insieme di regole generali che ciascun individuo utilizza per interpretare la propria esperienza. Regole e pensieri: possono essere o meno immediatamente disponibili alla coscienza. Pensieri automatici: pensieri che tendono a non essere riconosciuti dal soggetto per l estrema rapidità della loro attivazione, ma che tuttavia sono la causa di ciò che prova, sia che si tratti di emozioni positive che negative. Modello di Beck Situazione Pensieri automatici Credenze consapevoli Emoz./Comp Compito del terapeuta: indurre il pz a spostare la sua attenzione e a identificare quei pensieri automatici che hanno provocato le sue emozioni disturbanti. Pz acquisisce consapevolezza, e può ristrutturare i pensieri automatici in termini razionali. 11
Collaborazione terapeutica Responsabilità del processo di cura affidata in modo equilibrato, sia al paziente che al terapeuta. Rapporto terapeutico: rapporto consulenziale tra un cliente e un professionista, che mette le sue conoscenze e tecniche a disposizione dell altro per cercare di risolvere un problema ben definito. La relazione è necessaria ma non sufficiente ad ottenere un cambiamento terapeutico. Qualità del terapeuta Flessibililtà. Stile collaborativo: utilizzo congiunto, da parte di terapeuta e pz, del metodo scientifico (ricavare i dati grezzi, stabilire la validità dei dati introspettivi, analizzare i presupposti sottostanti, avviare gli esperimenti). 12
Kelly: psicologia dei costrutti personali L essere umano è uno scienziato che crea ipotesi allo scopo di rendere gli eventi più facilmente prevedibili, interpretabili e comprensibili. L uomo, come lo scienziato, segue lo stesso metodo: formulazione di ipotesi, ricerca nella realtà delle validazioni/invalidazioni delle ipotesi. Tali ipotesi sono costrutti personali. Conoscenza: avviene solo attraverso il proprio sistemi di costrutti. Funzione della conoscenza: aumentare la capacità predittiva degli eventi. Kelly: Definizione di patologia Il sistema di costrutti personali si irrigidisce, non andando incontro a dei mutamenti quando riceve delle invalidazioni. È come se lo scienziato insistesse in una determinata teoria, nonostante essa sia stata ripetutamente falsificata dagli esperimenti condotti. 13
Relazione terapeutica secondo Kelly Relazione tra supervisore di una ricerca e studente ricercatore. Terapeuta-Supervisore: esperto nei problemi di metodo, in grado indicare i passi che lo studente può compiere per testare un ipotesi. Paziente-Studente: conosce meglio di chiunque altro il suo sistema di costrutti, ma può rimanere impigliato nella rete di test e retest interminabili delle medesime ipotesi, non essere in grado di accogliere le implicazioni dei dati che raccoglie o incorrere in altri problemi metodologici o procedurali. Relazione terapeutica secondo Kelly Compito del terapeuta: offrire al paziente il metodo (di indagine scientifica) per ottenere il cambiamento. La relazione terapeutica si struttura su un piano di forte simmetria. Aumento di potere e responsabilità del paziente nei confronti del proprio processo di cura. 14