Valori e innovazione per il miglioramento della qualità e della sostenibilità del sistema sociale e sanitario regionale Sfide e traiettorie di cambiamento Tiziano Carradori Tiziano Carradori 1
Struttura della presentazione Lo stato del SSSR : valori, principi, struttura, risultati Perché cambiare Cosa e come cambiare : il contesto di riferimento e le sfide che pone al SSR : approccio, struttura e meccanismi di funzionamento Tiziano Carradori 2
DOVE SIAMO Tiziano Carradori 3
Il Sistema Sociale e Sanitario della Regione Emilia Romagna Immagine e Specchio della società regionale e dei suoi valori PSSR 2008-2010 L.R. 29/2004 Universalità Equità Solidarietà Centralità della persona Governance Partnership Cooperazione uniforme nelle garanzie il sistema decisionale di governo e di gestione i livelli di assistenza il sistema di finanziamento delle aziende gli indirizzi sull assetto organizzativo essenziale le principali modalità di funzionamento aziendale nell organizzazione e nella gestione dei servizi Pianificazione Integrazione Capacità di risposta Qualità Tiziano Carradori 4
Il Servizio Sanitario della Regione Emilia Romagna Una elevata dotazione di servizi con alta distribuzione territoriale 11 AUSL + IRCCS 38 Distretti 53 Stabilimenti Ospedalieri 4 Aziende Ospedaliero Universitarie 1 Azienda Ospedaliera + IRCCS 2 IRRCS + 30.161 posti residenziali e semiresidenziali + 21 hospice Capitale Umano e Professionale 61.877 unità 69% 11% MMG 3,100 PLS 623 16% 4% Servizi Generali Distretti Sanità Pubblica A.Ospedaliera Tiziano Carradori 5
Stabilimenti PL 13% 8 < 50 21% 13 50-99 21% 13 100-149 8% 5 150-199 5% 3 200-249 5% 3 250-299 5% 3 300-349 2% 1 350-399 13% 8 400-799 3% 2 800-999 3% 2 > 1000 61 7 16 18 5 1 47 Assistenza Ospedaliera PL Totali 19.945 %PU 77 %PRa 23 Dirigenti Medici e Veterinari 7,521 Dirigenti Sanitari 554 Dirigenti PTA 106 Personale Infermieristico 20,903 Personale Tecnico-Sanitario 3,226 Personale Riabilitazione 1,137 OTA-OSS 5,383 Assistente Sociale 17 Personale Amministrativo 1,270 Personale Tecnico 2,330 Altro 193 Totale 42,640 PL/1.000 4.47 (3.62 acuti) Ricoveri 806.880 Acuti 749.659 Riabilitazione 22.118 Lungodegenza 35.103 Tasso Ospedalizzazione/1.000 164.1 Ordinario 125.3 DH 38.8 Pronto Soccorso 1.821.086 Tiziano Carradori 6
una buona performance comparativa Rapporto OASI Mev Meridiano Sanità PNE Rapporto CEIS/CREA Adempimenti LEA 2011 Anno 2012 Costo SSR 8.676.661.000 Costo pro capite 1.940,61 Tiziano Carradori 7
una alta capacità attrattiva Tiziano Carradori 8
PERCHE CAMBIARE Tiziano Carradori 9
Caratteristiche e sfide del contesto di riferimento Espansive Aspettative della popolazione Sostenibilità economica Sostenibilità finanziaria Norme Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico Fragilità sociale ed economica Patocenosi Struttura demografica Solidarietà Universalità Equità Libertà Responsività Accessibilità Qualità Restrittive Tiziano Carradori 10
Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico Sub specializzazione - interdipendenza Qualità - Personalizzazione Precisione Efficienza Prossimità Farmaco genetica Costi Sofisticazione Innovazione? Robotica Reti Tiziano Carradori 11
Malattia Cronica, Multimorbilità, Fragilità Le persone che richiedono la gran parte dei servizi hanno problemi sanitari di tipo cronico, che nell anziano sono spesso plurimi e concomitanti, segnati da episodi acuti che quando si manifestano in un contesto di isolamento sociale e di difficoltà economiche, amplificano le loro conseguenze e aumentano il ricorso ai servizi La prevalenza della multi- morbilità, pur variando a seconda della casistica considerata e degli studi condotti, può essere stimata in un 20-30% della popolazione generale; questo dato sale dal 55% al 98% se si considera la popolazione anziana o le classi sociali disagiate Ministero della Salute, Quaderno 23, settembre 2013 % negli assistiti 1 20 15 64 Persone in fine vita Persone con malattia conica Persone a rischio di malattia cronica Persone in buona salute % dei costi 10 55 Cure palliative e case management Disease management Gestione sub ottimale Gaps - Craks - Drop out Concentrazione della spesa 20 Lifestyle programs Promozione della salute 15 wellness programs Boston Consulting Group Ripartizione degli assicurati con un programma di DM Tiziano Carradori 12
MALATTIE CRONICHE E FRAGILITA una questione di equità, per l associazione che caratterizza la presenza di malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti sociali della salute della popolazione una sfida alla qualità dell assistenza, perché le persone con una, o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effetti avversi da farmaci un incentivo all integrazione, in una visone della persona da assistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nella individuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarie ed appropriate. un cambiamento di attitudine, dall attesa alla pro attività sui determinanti della salute che influenzano la cronicità Tiziano Carradori 13
Le aspettative della persona e della popolazione Accessibilità Globalità Continuità Coordinamento Efficacia Responsività Efficienza Trasparenza e contestabilità Rendicontazione Riconoscimento del merito Autonomia Scelta Riservatezza Comunicazione Dignità Attenzione tempestiva Qualità of basic amenities Accessibilità al supporto familiare e comunitario Tiziano Carradori 14
Fiducia e soddisfazione dei cittadini verso le istituzioni Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 76% 74% 70% 82% 76% 87% 78% 75% 78% Governo Nazionale 100 80 60 40 40 Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 28% 44% 57% 42% 47% 52% 35% 34% 63% Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 38% 50% 65% 61% 62% 57% 48% 29% 71% Polizia Locale 76 72 20 28 38 51 Sistema Giudiziario 0 Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 55% 78% 88% 91% 92% 75% 73% 74% 81% 55 71 62 66 Italia Francia Olanda Germania Inghilterra Canada USA Spagna Svezia 62% 67% 74% 66% 78% 74% 64% 63% 65% Assistenza Sanitaria Sistema Educativo Modificato Da Government at a Glance 2013, OCSE Tiziano Carradori 15
La Sicurezza delle Cure 3-17 la % di ricoveri implicati in EA 13-34 la % gli EA con danno maggiore 37-58 la % di EA prevedibili < al 30 % EA da negligenza Una priorità Etica Organizzativa Economica Tiziano Carradori 16
Spendiamo troppo? Sostenibilità Economica Finanziaria Sostenibilità Istituzionale Sostenibilità Sostenibilità Sociale Sostenibilità Ambientale Spesa sanitaria pro capite 2011*, US$ PPP, Tasso di crescita medio annuo 2000 2011*, in termini reali Totale 3.322 4.0% 8.508 5.643 5.099 4.522 4.495 4.448 4.118 3.925 3.405 3.072 3.012 4.0% 2.7% 5.1% 4.1% 2.0% 2.7% 2.5% 3.7% 4.5% 4.3% 1.8% Fonte: OECD Health Data 2013 Pubblica 2.414 4.1% 4.066 3.661 4.055 3.183 3.436 3.795 3.160 3.204 2.821 2.244 2.344 5.0% 4.2% 7.4% 4.1% 1.6% 2.9% 2.2% 3.3% 4.9% 4.5% 2.3% 21 rango 32 rango 20 rango 32 rango Tiziano Carradori 17
Tiziano Carradori 18
Trend Spesa Sanitaria Pubblica - PIL Valori Nominali Spesa Sanitaria Pubblica 145,0 140,0 135,0 130,0 125,0 120,0 115,0 110,0 105,0 100,0 100,0 103,2 103,1 113,5 107,2 121,4 110,3 128,0 128,6 114,3 119,3 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE 137,0 121,4 139,0 117,3 141,6 140,4 139,5 119,8 121,9 120,9 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 PIL Valori Reali Fonte: Meridiano Sanità 2013 128,0 123,0 118,0 113,0 108,0 103,0 98,0 97,9 mld 1.595,8 mld 100,0 101,0 109,0 103,0 114,0 104,0 118,0 105,0 117,0 108,0 120,0 107,0 121,0 102,0 122,0 103,0 117,0 102,0 113,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 110,8 mld 1.565,9 mld Tiziano Carradori 19 98,0
COSA E COME CAMBIARE Tiziano Carradori 20
Il cambiamento da realizzare riguarda la prospettiva, la struttura, l organizzazione e i criteri di funzionamento in modo che il sistema sanitario possa soddisfare al meglio gli obiettivi di qualificazione e di sostenibilità nel rispetto dei valori e dei principi ai quali si ispira Il maggior difetto che scontiamo, nelle politiche quanto nei servizi, non è tanto di conoscenza o di strumenti quanto, piuttosto, di mancata trasformazione dovuta al difetto di applicazione concreta di ciò che già conosciamo Tiziano Carradori 21
Educazione Trasporti Casa Povertà Organizzazione Urbana SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Adottare un approccio bio - psico sociale agire sui Determinanti Sociali della Salute Ambiente Fisico La salute, non solo servizi sanitari Per vivere più a lungo e in miglior salute Stili e abitudini di vita Contesto Sociale MSSS, 2007 Tiziano Carradori http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-245-02.pdf 22
Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura delle malattie Adattato da Tiziano Carradori 23
Rafforzare l inclusività della governance pubblica Abbiamo da risolvere problemi rispetto ai quali nessuno, singolarmente, possiede tutte le risorse, le competenze e l autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata Il confronto e la concertazione come strumenti per valorizzare le conoscenze, attivare le attribuire le ed Una programmazione che impegni e responsabilizzi tutti i soggetti titolari di competenze e portatori di interessi nel campo della salute. che garantisca la selezione delle priorita, la verifica e la contestabilita delle scelte e dei risultati raggiunti. Tiziano Carradori 24
Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali una strategia che non rinunci all eccellenza nella gestione dell acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del malato cronico Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione globale della persona sotto l aspetto sociale e funzionale Superare l approccio di guarigione degli episodi di cura per un approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi sanitari Assicurare flessibilità e adattabilità nel tempo in funzione all evoluzione dello stato di bisogno Tiziano Carradori 25
Enfasi sull innovazione organizzativa che coinvolga l insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati una prospettiva più ampia che includa la riconsiderazione del ruolo tra i diversi protagonisti la continua capacità di rinnovamento che rimetta costantemente in gioco la dinamica organizzativa: ruoli, responsabilità e interazioni. Che trova sostanza nell interrogarsi continuamente sulle pratiche e sui modi di fare. Evitare di limitare l azione a tentativi di accomodamento che cercano di minimizzare gli effetti sulla distribuzione esistente e raramente evolvono verso migliori risultati Tiziano Carradori 26
Qualità della prestazione e del servizio Migliorare l integrazione SERVIZIO SANITARIO REGIONALE I difetti dell assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti assistenziali che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all ospedale, dall ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento delle cure. Efficienza Capacità di assicurare e presidiare le interdipendenze Le evidenze sull efficacia dell integrazione, orizzontale e verticale, sono sempre più conclusive ed evidenziano che a determinate condizioni, il coordinamento e l integrazione hanno un impatto favorevole sull utilizzazione dei servizi, sui costi, sulla qualità delle cure, sulla soddisfazione e sugli effetti sulla salute Istituzionale Organizzativa Professionale Integrazione orizzontale verticale Strutturale Funzionale Tiziano Carradori 27
Nuovi equilibri tra concentrazione e prossimità nei servizi e nelle attività dei servizi Tiziano Carradori 28
Sviluppare l assistenza distrettuale distretto maglia elementare del SSSR nella quale assicurare l accesso all insieme dei LEA e l integrazione tra sociale e sanitario dotare le cure primarie di strutture di assistenza (all interno delle quali operano equipe integrate di assistenza primaria) che le consentano di gestire appropriatamente quei problemi di salute che altrimenti esiterebbero in ricoveri non appropriati Tiziano Carradori 29
Centrare le cure sulla persona diversità di cure in funzione della persona e non solo della malattia Cure integrate Coordinamento delle cure Appropriatezza Ricorso all uso della cybersalute Comunicazione chiara ed affidabile, comodità, Rispetto Empatia e comprensione, tempo Continuità Stabilità Equità Vantaggi (McMurchy, 2009) Cure erogate in tempo opportuno Cure preventive adeguate Maggiore probabilità di individuare il problema Meno esami diagnostici e prescrizioni di farmaci Diagnosi più precise Minori costi Minor ricorso all urgenza e all ospedale sono i bisogni delle persone a determinare i metodi di lavoro e l insieme dei meccanismi interni di gestione. Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti, i professionisti e l organizzazione (Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007) Tiziano Carradori 30
Ridefinire il senso dell ospedale da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema tecnico, per l organizzazione e per i costi necessari non possono essere erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell ambito delle cure primarie» Integrato verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri di riferimento specialistici, orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitari intermedi o servizi di supporto tecnico logistico Tiziano Carradori 31
Rivedere la struttura dell Assistenza Ospedaliera Ospedale generale di distretto come modulo base dell articolazione ospedaliera per acuti Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della popolazione da servire e della casistica da trattare Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedali di comunità, che integrano l offerta distrettuale delle cure primarie Tiziano Carradori 32
Adeguare l organizzazione interna dell ospedale Personalizzazione delle cure Condivisione delle risorse Valorizzazione delle competenze Integrazione con le cure primarie Medico Infermiere di Riferimento Ospedale per intensità di cura Ospedale per piattaforme tecnico-assistenziali Tiziano Carradori 33
Consolidare e sviluppare le reti di eccellenza del SSR Trapianti Emergenza-Urgenza Trasfusionale Cardiologia cardiochirurgia Oncologia Tiziano Carradori 34
Minimizzare i costi di amministrazione del SSR Variabilità importanti 1.970 Anno 2011-4,27% Variazione costo pro capite 2004-2011 22,14% Costo pro capite 1.851 14,66% 27,67% 1.772 + 6,43% 80 Costo pro capite attività di supporto 121 153 Tiziano Carradori 35
Migliorare l efficienza del sistema di approvvigionamento e di logistica Livelli di aggregazione degli acquisti anno 2012 Valore % media RER Range % Aziende CONSIP 4.932.609 0,2% 0-1 INTERCENT-ER 734.203.103 32,7% 8-43 56,8% AREE VASTE 537.028.703 23,9% 12-41 AZIENDA 799.884.760 35,6% 15-51 A. IN ECONOMIA 171.142.794 7,6% 15-51 43,2% Tiziano Carradori 36
Adeguare la struttura organizzativa del SSR e delle Aziende Sanitarie Allineare il disegno aziendale alla riconfigurazione territoriale della L.R. 21/2012 Realizzare la condivisione interaziendale di servizi di amministrazione generale e tecnico-professionale Governo unitario delle politiche di approvvigionamento e di logistica nel SSR, tesoreria unica del SSR, centrale di pagamento Governo e sviluppo unitario dell infrastruttura ICT del SSR Per realizzare economie di scala e di processo da destinare al miglioramento della qualità dei servizi e della sicurezza delle cure Tiziano Carradori 37
Motivare il patrimonio umano e professionale del SSR (modificato da: World Health Organisation, 1998. Health Promotion Glossary. Geneva: WHO/HPR/HEP/98.1) Tiziano Carradori 38
Processi basati sulle relazioni flessibilità, individualità, spontaneità SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Sviluppare una cultura organizzativa capace di promuovere e sostenere la trasformazione Clan E-R 0,0% Lom 10,5% Pie 9,1% Tos 18,2% Ven 12,5% Focus Interno coesiva, partecipativa, leader come mentori, vincoli dettati da lealtà e tradizione, enfasi sul morale dei membri creativa, adattiva, leader amanti del rischio, vincoli da imprenditorialità, enfasi sull innovazione Sviluppo E-R 21,4% Lom 0,0% Pie 0,0% Tos 9,1% Ven 0,0% Focus Esterno E-R 50,0% Lom 31,6% Pie 81,8% Tos 45,5% Ven 37,5% Gerarchica ordinata, uniforme, leader come amministratori, vincoli dettati da regole e politiche, enfasi su prevedibilità Competitiva, orientata alle acquisizioni, leader orientati al raggiungimento degli obiettivi, vincoli dettati dalla competizione, enfasi sui successi aziendali E-R 28,6% Lom 57,9% Pie 9,1% Tos 27,3% Ven 50,0% Razionale Evoluzione del ruolo dei dirigenti Sistema del merito Formazione Processi meccanicistici Controllo, ordine, stabilità Rapporto OASI 2012 Tiziano Carradori 39
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IL PARADOSSO DEL CAMBIAMENTO: quando è necessario prende tempo, quando è inevitabile è tardi Tiziano Carradori 41