Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 1 di 7 C O M U N E D I D E L I C E T O (Provincia di Foggia) SETTORE TECNICO - URBANISTICO AMBIENTE - PATRIMONIO Protocollo Esente da bollo Cod. Fisc. 80003310713 P. IVA: 01089670713 C.so R. Margherita n 45 (c.a.p. 71026) - Tel. 0881-967413-967439 - Fax: 0881-967433 e-mail: utc.urbanistica@comune.deliceto.fg.it ; utc@comune.deliceto.fg.it - s.pizzi@comune.deliceto.fg.it Segnalazione certificata di agibilità Ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 allo Sportello Unico Edilizia (SUE) allo Sportello Unico Attività Produttive (SUAP) Il Sottoscritto Cognome Nome Luogo di nascita Stato Sesso (M/F) Data di nascita Codice Fiscale Residente in Comune Via/Piazza Civico CAP Provincia Stato Tel./Cell. Fax e-mail (PEC) In qualità di Ruolo (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Comune Via/Piazza Civico CAP Provincia Iscritta alla CCIIAA di Al numero Tel./Cell. Fax e-mail (PEC) in relazione al procedimento edilizio Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) Numero/Protocollo Data i cui lavori sono stati ultimati come da comunicazione di fine lavori Protocollo Data in relazione al procedimento edilizio Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) Numero/Protocollo Data
Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 2 di 7 riguardante l'immobile sito in Tipo Cod. Catastale Sezione Foglio Numero Sub Categoria Mappa Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Ulteriori particelle o subalterni (allegare il modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento") il procedimento riguarda ulteriori particelle o subalterni Destinazione d'uso principale SEGNALA l'agibilità di tutti gli spazi edificati e delle opere oggetto dei titoli abilitativi richiamati l'agibilità della porzione di immobile sopra indicata di quelle indicate nel modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento", che hanno le caratteristiche previste dell'articolo 24, comma 4-bis del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA di essere soggetto abilitato alla presentazione della dichiarazione in quanto Titolo sottoscrivente (proprietario, comproprietario, ecc.) Dati relativi al titolo Pubblico ufficiale o autorità emittente Data Contratto Numero repertorio Dati relativi al titolo dichiara inoltre di avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento dichiara inoltre di non avere titolarità esclusiva all'esecuzione dell'intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori che le opere sono conformi al progetto depositato e alle sue varianti, che i muri sono prosciugati, gli ambienti sono salubri e dichiara inoltre di avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento dichiara inoltre di non avere titolarità esclusiva all'esecuzione dell'intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori Numero/Protocollo Data Ente di riferimento Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia - Agibilità Pagina 2 di 7
Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 3 di 7 che, ai sensi del Decreto Ministeriale 22/01/2008, n. 37, in relazione agli impianti installati non sono state eseguite opere che necessitano di nuova dichiarazione di conformità di cui all'articolo 7 o di certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo dei seguenti impianti esistenti impianto elettrico impianti elettronici (antifurto, citofono, ecc.) impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi e scale mobili impianto radiotelevisivo e antenne impianto protezione antincendio impianto idrico impianto gas altro impianto (specificare) allega dichiarazione di rispondenza dei seguenti impianti esistenti impianto elettrico impianti elettronici (antifurto, citofono, ecc.) impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi e scale mobili impianto radiotelevisivo e antenne impianto protezione antincendio impianto idrico impianto gas altro impianto (specificare) sono state eseguite opere ed è stata rilasciata dichiarazione di conformità di cui all'articolo 7 o certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo dei seguenti impianti esistenti impianto elettrico impianti elettronici (antifurto, citofono, ecc.) impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi e scale mobili impianto radiotelevisivo e antenne impianto protezione antincendio impianto idrico Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia - Agibilità Pagina 3 di 7
Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 4 di 7 impianto gas altro impianto (specificare) che, ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380, l'intervento non ha comportato modificazioni del classamento catastale ha comportato modificazioni del classamento catastale la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere è stata depositata unitamente al certificato di collaudo finale Protocollo/numero Data la richiesta di accatastamento è stata presentata all'agenzia del Territorio, pertanto allega copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici provvederà lo sportello unico, pertanto allega copia della richiesta di accatastamento dell'edificio che, ai sensi dell'articolo 77 e dell'articolo 82 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380, in relazione alle barriere architettoniche l'immobile è privato, pertanto allega dichiarazione di conformità alle disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche, redatta e firmata da l'immobile è pubblico o privato aperto al pubblico, pertanto allega dichiarazione di conformità alle disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche, resa sotto forma di perizia giurata, redatta e firmata da che, ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 non sono state realizzate strutture soggette a collaudo statico di cui l'edificio è già dotato, giusto deposito Numero/Protocollo Data Ente di riferimento il certificato di collaudo statico è stato depositato presso l'ente Numero/Protocollo Data Ente di riferimento deposita il certificato di collaudo statico congiuntamente alla presente istanza (presentare separatamente la documentazione relativa al deposito del certificato di collaudo) trattasi di edificio sprovvisto di agibilità e di collaudo statico, pertanto Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia - Agibilità Pagina 4 di 7
Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 5 di 7 allega certificato di idoneità statica supportato da una valutazione della sicurezza di cui al Paragrafo 8.3 del Decreto Ministeriale 14/01/2008 che l'intervento e la destinazione da insediare, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 01/08/2011, n. 151 non sono soggetti al controllo di prevenzione incendi sono soggetti al controllo di prevenzione incendi e rientrano nella categoria indicata sotto, pertanto ha presentato SCIA al Comando dei Vigili del Fuoco Categoria Protocollo/numero pratica Data Ente di riferimento ha ottenuto il certificato di prevenzione incendi (CPI) dal Comando dei Vigili del Fuoco, pertanto allega copia del certificato di prevenzione incendi (CPI) Protocollo/numero pratica Data Ente di riferimento che, ai sensi della Legge 26/10/1995, n. 47 e della Legge Regionale 12/02/2002, n. 3 e del Piano di classificazione acustica comunale (PCAA), l'intervento non è soggetto alla normativa sui requisti acustici degli edifici è soggetto alla verifica dei requisiti acustici degli edifici allega dichiarazione attestante gli indici di valutazione di isolamento acustico nonchè la conformità dell'opera al progetto ed alla relazione acustica, redatta e firmata dal costruttore e dal direttore dei lavori Costruttore (rappresentante dell'impresa esecutrice delle opere) Direttore dei lavori che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla pubblica fognatura in quanto già esistente necessitano di nuovo allaccio alla pubblica fognatura, pertanto allega copia dell'autorizzazione all'allaccio alla pubblica fognatura che, ai sensi del Decreto Legislativo 03/04/2006, n. 152 lo scarico delle acque reflue avviene in pubblica fognatura, pertanto allega copia dell'autorizzazione allo scarico per scarichi industriali o assimilati allega copia dell'autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche lo scarico delle acque reflue avviene sul suolo e/o acque superficiali, pertanto Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia - Agibilità Pagina 5 di 7
Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 6 di 7 allega copia dell'autorizzazione allo scarico per scarichi industriali o assimilati allega copia dell'autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia - Agibilità Pagina 6 di 7
Modello D269 SCIA_AGIB. (26/01/2017) Allo Sportello Unico per l Edilizia Pagina 7 di 7 Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) copia dell'autorizzazione all'allaccio alla pubblica fognatura copia del certificato di prevenzione incendi (CPI) copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici o copia della richiesta di accatastamento dell'edificio dichiarazione attestante gli indici di valutazione di isolamento acustico nonchè la conformità dell'opera al progetto ed alla relazione acustica certificato di idoneità statica supportato da una valutazione della sicurezza di cui al Paragrafo 8.3 del Decreto Ministeriale 14/01/2008 copia della dichiarazione di conformità o copia del certificato di collaudo degli impianti installati/esistenti copia dell'autorizzazione allo scarico per scarichi industriali o assimilati o per acque reflue domestiche dichiarazione di rispondenza resa ai sensi dell'articolo 7, comma 6 del Decreto Ministeriale 22/01/2008, n. 37 attestazione di agibilità redatta e firmata dal direttore dei lavori o da professionista abilitato dichiarazione di conformità alle disposizioni vigenti in materia di barriere architettoniche ricevuta del versamento della sanzione amministrativa per ritardata presentazione dell'istanza di agibilità (domanda o dichiarazione) ricevuta dei diritti di segreteria/istruttoria (da allegare se previsti) ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) LUOGO DATA IL DICHIARANTE I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196). Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia - Agibilità Pagina 7 di 7