IMPORTI DIRITTI SEGRETERIA DA VERSARE SU C/C POSTALE N. 962209 INTESTATO A COMUNE DI GUDO VISCONTI - SERVIZIO TESORERIA OPPURE MEDIANTE BONIFICO PRESSO LA TESORERIA COMUNALE CON L IBAN: IT83U0103080520000006802531 (Attenzione, quando si versano i diritti di segreteria E' OBBLIGATORIO inserire la causale!!) Installazione Insegne, cartelli pubblicitari, striscioni pubblicitari, ecc.. da Agosto 2012. Descrizione Importo DIA, SCIA o Permesso di costruire per cartelli pubblicitari, insegne o quant'altro fino a mq. 10 di superficie complessiva 100,00 DIA, SCIA o Permesso di costruire per cartelli pubblicitari, insegne o quant'altro oltre i mq. 10,01 di superficie complessiva 200,00 Gli importi dei diritti di segreteria sopraindicati devono essere corrisposti con versamento presso la Tesoreria Comunale - Banca Monte Paschi di Siena - Via Vittorio Emanuele - Gudo Visconti, ovvero con versamento mediante ccp, consegnando copia dell'attestazione di avvenuto versamento alla richiesta e/o domanda da presentare all'ufficio protocollo del Comune. PAGINA n. 1
PRATICA n. / SPAZIO PER ETICHETTA PROTOCOLLO AL COMUNE DI GUDO VISCONTI Sportello Unico per l Edilizia PIAZZA ROMA n. 7 20088 - Gudo Visconti (MI) S.C.I.A. PER POSA INSEGNA/CARTELLO PUBBLICITARIO (ai sensi degli artt. 19 e 20 della Legge 7 agosto 1990, n. 241) DATI RELATIVI ALL IMMOBILE Ubicazione: Via/Piazza/Cascina n. Dati catastali: Edificio/Terreno Non accampionato/nct/nceu (1) Foglio n. Mapp. n. Destinazione d uso: Il Sottoscritto nato a il e residente in Via/Piazza (1) n. CAP C.F./P.IVA Tel. (2) Fax (2) e-mail: nella sua qualità di: Titolare/Rappresentante Legale/Amministratore Unico/(altro specificare) (1) della ditta con sede in via n. Tel. P.IVA e-mail PRESENTA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA Per eseguire la posa di una insegna pubblicitaria: Luminosa (Sup. totale: mq. ) (allegare in questo caso anche la dichiarazione Mod. B); Illuminata (da faretti, proiettori o altro...) (Sup. totale: mq. ) (allegare in questo caso anche la dichiarazione Mod. B); Non luminosa (Sup. totale: mq. ); dalle seguenti dimensioni e composta dai seguenti materiali:, la cui superficie totale complessiva è di mq.: con le seguenti scritte:, i colori sono i seguenti:, PAGINA n. 2
DICHIARA: 1. Di godere del seguente diritto reale sull immobile a seguito di: Acquisto/locazione dal Sig. Altro (specificare) 2. Che gli altri comproprietari sono: - Nome/Cognome Luogo e data di nascita Residente a Via/Piazza (1) n. C.F. ; - Nome/Cognome Luogo e data di nascita Residente a Via/Piazza (1) n. C.F. ; 3. Che il referente della pratica edilizia è il Sig. nato a e residente/domiciliato (1) in Via/Piazza (1) n. Tel e Fax (2) 4. Che l impresa installatrice dell insegna è la con sede in telefono ; 5. Che l insegna pubblicitaria non andrà assolutamente a coprire finestre e/o aperture, e che pertanto non verranno pregiudicati i calcoli dei rapporti aeroilluminanti; 6. Che l installazione avverrà nel rispetto di quanto previsto dalle norme del codice della strada, dal D.P.R. 16/12/1992 n. 495 e del Regolamento Edilizio Comunale; 7. Che i lavori di installazione inizieranno dalla data di presentazione della presente segnalazione o dal giorno, e si concluderanno entro centoottanta giorni dalla data di inizio indicata; 8. Che l installazione sarà mantenuta per massimo tre anni e potrà essere rinnovata con la presentazione di una nuova denuncia entro novanta giorni dalla scadenza (solo per insegne/cartelli soggetti ad autorizzazione/nulla osta provinciale); 9. Che si impegna a compiere tutte le opere necessarie al corretto mantenimento, dell insegna ed a rimuoverla a seguito di richiesta dell Amministrazione Comunale secondo quanto previsto dai regolamenti vigenti; 10. Di essere consapevole che l installazione dell impianto pubblicitario è soggetta al pagamento delle imposte di pubblicità da versarsi al Comune di Gudo Visconti, e-mail: ragioneria@gudo.it, impegnandosi a comunicare alla stessa la conclusione dei lavori di installazione per il pagamento della tassa pubblicità; 11. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ALLEGA: Progetto quotato in scala idonea dell opera (1:50 o 1:100) e relativa descrizione tecnica, debitamente firmato dal soggetto interessato, dal quale siano individuabili gli elementi essenziali dell opera e la sua eventuale collocazione sul fabbricato, compreso il disegno del possibile supporto. Nel caso di superfici maggiori a mq. 1,50 devono essere firmati anche da un tecnico progettista; PAGINA n. 3
Bozzetto colorato del messaggio pubblicitario da esporre (si avverte che l uso del colore rosso è limitato secondo quanto previsto dal Codice della Strada, dal regolamento attuativo e dalle altre disposizioni in materia); Documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione rispetto all ambiente circostante (avendo cura di evidenziare eventuali intersezioni e segnali di prescrizione stradale); Planimetria catastale ed estratto di P.R.G. (ove è esattamente individuata la particella catastale con perimetrazione in rosso e/o cerchiatura in rosso su estratto di P.G.T. con indicazione della posizione nella quale si chiede l autorizzazione all installazione. L estratto di P.G.T. potrà scaricato dal sito del Comune: www.gudo.it; Autodichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, redatta dal soggetto interessato (con la quale si attesta che l opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare che il manufatto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità. Inoltre che il manufatto è realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici. Può essere compilata direttamente sul modello A1 o A2 a seconda del caso, qui allegati; Autocertificazione attestante la conformità dell'impianto alla Legge Regione Lombardia n. 17/2000 e ai relativi criteri di attuazione in materia di inquinamento luminoso (nel caso che il manufatto sia luminoso o illuminato), Modello B; Nel caso in cui l oggetto della presente pratica fosse visibile da una Strada Provinciale, allega OBBLIGATORIAMENTE autorizzazione emessa dall Ente Provincia di Milano all installazione dello stesso; Autorizzazione Paesistica del Parco Agricolo Sud Milano (ove necessario); Nulla Osta da parte del proprietario o comproprietari dell immobile o del suolo; Versamento diritti di segreteria a favore del comune di Gudo Visconti per diritti di segreteria sul c/c 962209 intestato a Tesoreria Comunale Comune di Gudo Visconti. CAUSALE: DIRITTI DI SEGRETERIA PER S.C.I.A. POSA INSEGNA; Fotocopia di un documento d identità valido dei firmatari. Gudo Visconti, lì / / /e Si rammenta che i cartelli ed insegne pubblicitarie sono soggetti al pagamento dell imposta sulla pubblicità, salvo le particolari esenzioni previste per legge. Si rammenta pertanto di contattare l ufficio comunale competente in materia di pubblicità per assolvere tale pagamento. (1) Cancellare la voce che non interessa; (2) L indicazione del telefono e del fax è obbligatoria; PAGINA n. 4
AUTOCERTIFICAZIONE Ai sensi del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 Modello A1 Il Sottoscritto nato a il e residente in Via/Piazza n. CAP C.F./P.IVA Tel _ Fax e-mail:, IN QUALITA DI: Titolare / Rappresentante Legale / Amministratore Unico / (altro specificare) della ditta con sede in via n. Tel. P.IVA e-mail ; DICHIARA Che il manufatto o l impianto, avente superficie inferiore a mq 1,50, per l esposizione di forme pubblicitarie o propagandistiche, come meglio precisato nella domanda, è stato progettato e realizzato, previo esame della natura del terreno o luogo indicato per la collocazione e tenuto conto della spinta del vento nell area interessata, e sarà posto in opera con ogni garanzia di stabilità in modo da garantirne la stabilità come previsto dall'art. 53 comma 3 del DPR 16/12/1992, n. 495 e s.m.i per il periodo autorizzato, e la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e delle persone assumendone tutte le responsabilità. Gudo Visconti, lì / / Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/03 in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile ottemperare a quanto richiesto. I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti del Comune di Gudo Visconti che sono stati nominati incaricati del trattamento. I dati non sono comunicati a terzi o diffusi. Si rammenta che ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. n. 196/03, l'interessato ha diritto ad avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Gudo Visconti. Gudo Visconti, lì / / Allega: Fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. PAGINA n. 5
AUTOCERTIFICAZIONE Ai sensi del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 Modello A2 Il Sottoscritto nato a il e residente in Via/Piazza n. CAP C.F./P.IVA Tel. Fax e-mail:, Albo/Ordine/Collegio Prov. numero In qualità di Tecnico progettista: DICHIARA Che il manufatto o l impianto, avente superficie superiore a mq 1,50, per l esposizione di forme pubblicitarie o propagandistiche (come meglio precisato nella domanda e negli elaborati grafici a firma dello scrivente tecnico incaricato), è stato progettato e realizzato, previo esame della natura del terreno o luogo indicato per la collocazione e tenuto conto della spinta del vento nell area interessata, e sarà posto in opera con ogni garanzia di stabilità in modo da garantirne la stabilità come previsto dall'art. 53 comma 3 del D.P.R. 16/12/1992, n. 495 e s.m.i per il periodo autorizzato, e la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e delle persone assumendone tutte le responsabilità. Gudo Visconti, lì / / Timbro e Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/03 in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile ottemperare a quanto richiesto. I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti del Comune di Gudo Visconti che sono stati nominati incaricati del trattamento. I dati non sono comunicati a terzi o diffusi. Si rammenta che ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. n. 196/03, l'interessato ha diritto ad avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Gudo Visconti. Gudo Visconti, lì / / Allega: a) Fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. b) Elaborati grafici, a firma di tecnico abilitato, in scala 1:50 riportante le viste dell'impianto con l'indicazione dei materiali e delle misure oltre una planimetria ove sia riportata la posizione nella quale si richiede l'autorizzazione all'installazione. Tale elaborato è il medesimo allegato alla S.C.I.A.. PAGINA n. 6
AUTOCERTIFICAZIONE Ai sensi del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 Modello B Il Sottoscritto nato a il e residente in Via/Piazza n. CAP C.F./P.IVA Tel. Fax e-mail:, IN QUALITA DI: Titolare/Rappresentante Legale/Amministratore Unico/(altro specificare) della ditta con sede in via n. Tel. P.IVA e-mail ; DICHIARA Che essendo il manufatto o l impianto pubblicitario luminoso o illuminato, è conforme alla Legge Regione Lombardia n. 7/2000 ed ai relativi criteri di attuazione in materia di inquinamento luminoso. Gudo Visconti, lì / / Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/03 in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile ottemperare a quanto richiesto. I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti del Comune di Gudo Visconti che sono stati nominati incaricati del trattamento. I dati non sono comunicati a terzi o diffusi. Si rammenta che ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. n. 196/03, l'interessato ha diritto ad avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Gudo Visconti. Gudo Visconti, lì / / Allega: Fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. PAGINA n. 7