GUIDA ALLA CASSA MUTUA NAZIONALE 2016 PRESTAZIONI OSPEDALIERE RICOVERO CON INTERVENTO CHIRURUGICO ART. 5.1.1 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Onorari medici 30% 4.500 Diritti di sala operatoria, protesi, assistenza nel corso del ricovero 30% Visite ed esami attinenti pre e post ricoveri 120 gg prima e dopo 20% I limiti relativi alle rette di degenza e alle franchigie non sono applicati esclusivamente per gli interventi chirurgici elencati nell allegato 1 del Regolamento Sanitario RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURUGICO ART. 5.1.2 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Spese inerenti il ricovero 30% Prestazioni post ricovero 20% INTEREVENTO IN DAY HOSPITAL O AMBULATORIALE ART. 5.1.3 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Onorari medici 30% 4.500 Diritti di sala operatoria, medicinali ed esami nel corso dell intervento 30% PARTO CESAREO ART. 5.2.1 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI 6.500 PARTO NATURALE ART. 5.2.2 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI 2.000 TRATTAMENTO TERAUPEUTICO NEONATI ART. 5.2.3 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Entro i primi 30 gg di vita con accertata patologia e nel corso del ricovero 10% 1.000 INTERVENTO PER CORREZIONE DIFETTO RIFRATTIVO ART. 5.3 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Per un occhio 1.350 comprensivo spese Per entrambi gli occhi 2.000 pre/post ricovero DIARIA PER RICOVERO CON INTERVENTO O PARTO ART. 5.5.1 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Qualsiasi tipo di prestazione max 200 giorni DIARIA PER RICOVERO SENZA INTERVENTO ART. 5.5.2 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Qualsiasi tipo di prestazione max 100 giorni DIARIA PER NEONATI - ART. 5.5.3 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI max 25 giorni dal 6 giorno x neonato DIARIA DAY HOSPITAL ART. 5.5.4 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI 50 al giorno per max 30 giorni annui Per tutte le prestazioni sostitutive (diarie) nel caso venga corrisposta un indennità forfettaria le spese sanitarie sostenute nei 120 gg pre e post saranno rimborsate come le Prestazioni Extra-ospedaliere e Aggiuntive, salvo gli interventi previsti all Allegato 1 del Regolamento Sanitario. Nel suddetto caso il limite è di 1.000 a persona per anno sanitario
PRESTAZIONI EXTRA OSPEDALIERE ALTA DIAGNOSTICA art. 6.1.a FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Angiografia angiografia digitale arteriografia digitale cistografia coronografia dialisi fluorangiografia isterosalpingografia Oct Pet radionefrogramma risonanza magnetica nucleare scintigrafia Tac - 30% 3.500 ALTA DIAGNOSTICA art. 6.1.b FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Diagnostica radiologica doppler ecocardiogramma ecografia elettrocardiografia elettroencefalografia telecuore topografia urografia 50% 3.500 VISITE SPECIALISTICHE art. 6.2.a FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Con certificato attestante patologia rilasciato dal medico specialista che ha effettuato la visita - escluso visite odontoiatriche e ortodontiche 15% Max art. 6.2 2.000 Rimborso max a visita 110 VISITE SPECIALISTICHE art. 6.2.b FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Senza certificato attestante patologia rilasciato dal medico specialista che ha effettuato la visita - escluso visite odontoiatriche e ortodontiche 50% Max art. 6.2 2.000 Rimborso max a visita 60 ANALISI ESAMI DIAGNOSTICI E DI LABORATORIO IN REGIME PRIVATO art. 6.3 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Con certificato attestante patologia rilasciata dal medico specialista 50% 1.500 Per nucleo familiare CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA COBALTOTERAPIA ED IPERTERMIA ONCOLOGICA art. 6.4 FRANCHIGIA MASSIMALE NESSUNA 7.750 LIMITAZIONI TICKET art. 6.5 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Qualsiasi tipo di prestazione anche odontoiatriche NESSUNA NESSUNO TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIEDUCATIVI art. 6.6 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI In caso di patologie osteoarticolari e muscoloscheletriche diagnosticate medico specialista in ortopedia, fisiatria, reumatologia, neurologia, cardiologia, medicina sportiva Fatturate da centro medico/sanitario o da studio fisioterapico, anche in collaborazione con piscine comunali I trattamenti fisioterapici e rieducativi devono essere effettuati entro 6 mesi dalla data di prescrizione salvo diverse specifiche indicazioni riportate dal medico specialista all interno della prescrizione stessa 30% 1.000 Per nucleo familiare LOGOPEDIA E RIABILITAZIONE PSICOMOTORIA FINO AL COMPIMENTO DEL 16 ANNO art. 6.7 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI 30% 1.500 Massimale annuo per persona PRESTAZIONI OMEOPATICHE ED AGOPUNTURA art. 6.8 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI 50% 500 Per nucleo familiare TRATTAMENTI CHIROPRATICI ED OSTEOPATICI art. 6.9 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI 50% 500 Per nucleo familiare SOSTITUZIONE RIPARAZIONE PARTI ANATOMICHE art. 6.10 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Acquisto 20% 3.000 Massimale per Riparazione 20% 1.000 persona
Continua PRESTAZIONI EXTRA OSPEDALIERE INSEMINAZIONE/FECONDAZIONE ASSISTITA art. 6.11 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Escluso i medicinali Nessuna 1.500 Per nucleo familiare ODONTOIATRIA DA INFORTUNIO art. 6.12 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Spese di riparazione del solo elemento dentario eventualmente danneggiato 30% 1.500 Ad infortunio GRAVIDANZA art. 6.13 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Spese mediche ed esami vari per amniocentesi e villocentesi se l età è < 35 non sono rimborsabili. Vanno allegati i seguenti documenti per la richiesta: Per amniocentesi e villocentesi con età certificazione del medico specialista in ginecologia attestante lo stato di Nessuna 1.250 > 35 anni franchigia gravidanza, la data di inizio della gravidanza e la data presunta del parto, Annuo per del 50% e massimale ricevuta fiscale del medico specialista o della struttura sanitaria nucleo di 350 familiare PRESTAZIONI AGGIUNTIVE TRASPORTO IN ITALIA art. 7.1 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Trasporto in Italia del beneficiario in ospedale con ambulanza o eli-ambulanza Nessuna 1.500 Per nucleo familiare PRESTAZIONI INFIERMERISTICHE art. 7.2.a FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Da infermiere diplomato a domicilio Max 40 gg per massimo 30 gg ACCOMPAGNATORE art. 7.2.b FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Spese pernottamento 2.500 Max 80 al gg FORNITURE ORTOPEDICHE art. 7.2.c FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Forniture ortopediche, presidi, ausili terapeutici, apparecchiature fisioterapiche o telemedicina anche a noleggio Nessuna 500 Per nucleo familiare TRASPORTO ALL ESTERO art. 7.2.d FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI del beneficiario e di un eventuale accompagnatore Nessuna 1.500 Autorizzazione preventiva CMN TRASPORTO DELLA SALMA art. 7.3 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Nessuna 1.500 annui Per nucleo familiare ACQUISTO LENTI E/O LENTI A CONTATTO art. 7.4 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Con prescrizione medico oculista (modifica visus) 30% 200 Max annuo persona Con prescrizione medico oculista (modifica visus) con somma dei difetti di rifrazione superiori alle 5 diottrie ad almeno 1 occhio 30% 300 Max annuo persona I bambini fino al compimento dei 12 anno d età anche senza modifica visus in entrambi i casi ORTODONZIA FINO AL COMPIMENTO DEL 18 ANNO art. 7.5 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Prestazione su dentizione definitiva 25% 2.000 annui Per nucleo familiare RECUPERO DA TOSSICODIPENDENZA/ETILISMO art. 7.6 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Dichiarazione della comunità/struttura terapeutiche che comprovi il Terapia non compimento del programma terapeutico predisposto 2.000 inferiore a 24 mesi
Continua PRESTAZIONI AGGIUNTIVE art. 7.6 APPARECCHI ACUSTICI art. 7.7 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Prescrizione medico otorino + esame audiometrico effettuato presso struttura Massimale annuo sanitaria pubblica + fattura del fornitore che fornisce o ripara l apparecchio Nessuna 2.000 per nucleo familiare PRESTAZIONI ALL ESTERO art. 7.8 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Preventiva autorizzazione della Cassa Mutua ESTRAZIONE OTTAVI art. 7.9 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Per qualsiasi causa purché rilevata da OPT 30% 750 annui Per nucleo familiare ASPORTAZIONE NEI art. 7.10 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Effettuata dal medico specialista in dermatologia. La prestazione è soggetta a valutazione di CMN in relazione all esame istologico che dimostri l esistenza di una patologia evolutiva 30% 250 annui per persona Per asportazioni preventive rimborso solo se in regime di ticket presso SSN RADIOLOGIA ODONTOIATRICA art. 7.11 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Ortopanoramica, telecranio, tac dentascan, stratigrafia ATM, radiografie endorali periapicali 30% 250 annui Per nucleo familiare GNATOLOGIA ODONTOIATRICA art. 7.12 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Visite gnatologiche e odontoiatriche e acquisto del bite 30% 250 annui Per nucleo familiare VACCINO CONTRO IL PAPILLOMAVIRUS art. 7.13 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Acquisto del vaccino 50% 280 Max per persona e per ragazze con età fra 13 e 14 anni PLANTARI art. 7.14 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Acquisto plantari a fronte di patologia prescritta del medico specialista in ortopedia, fisiatria o medicina dello sport 30% 250 annui Per nucleo familiare PRESTAZIONI RIABILITATIVE PER DISABILITA RICONOSCIUTE DA INPS art. 7.15 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Prestazioni riabilitative su assistiti con disabilità riconosciuta INPS > 2/3 30% 500 annui A persona SPESE STRAORDINARIA STATI DI NON AUTOSUFFICENZA art. 7.16 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Con almeno 40 punti (art. 6 LTC) e scheda di accertamento non Nessuna 18.400 Rendita vitalizia per autosufficienza permanente. Consente la costruzione del Piano Assistenziale Per anno 2016 destinatario Individualizzato e l assistenza di infermiere son spiccate peculiarità legata alla non autosufficienza Con almeno 40 punti (art. 6 LTC) e scheda di accertamento non autosufficienza permanente. Consente prestazioni sanitarie connesse allo stato di non autosufficienza, non previste dal Regolamento Sanitario di CMN come ad esempio: prestazioni odontoiatriche, terapie in genere, presidi anche non previsti in cartella clinica, cure psicologiche, prestazioni sociali sanitarie di assistenza alla persona, fatturate da coop sociali e comprovate da idonea documentazione, ausili e trasporti in ambulanza Nessuna 5.000 annui Per anno 2016 per destinatario
Continua PRESTAZIONI AGGIUNTIVE-Spese straordinarie stati di non autosufficienza art. 7.16 SPESE STRAORDINARIA STATI DI NON AUTOSUFFICENZA art. 7.16 FRANCHIGIA MASSIMALE LIMITAZIONI Con almeno 40 punti (art. 6 LTC) e scheda di accertamento non autosufficienza temporanea. Consente prestazioni sanitarie connesse allo stato di non autosufficienza, non previste dal Regolamento Sanitario di CMN come ad esempio: prestazioni odontoiatriche, terapie in genere, presidi anche non previsti in cartella clinica, cure psicologiche, prestazioni sociali sanitarie di assistenza alla persona, fatturate da coop sociali e comprovate da idonea documentazione, ausili e trasporti in ambulanza Nel caso di apertura del sinistro con la Compagnia Assicurativa, alle condizioni sopra riportate, e la Compagnia non abbia ancora erogato quanto previsto dalla polizza LTC, CMN può anticipare per le seguenti spese: acquisto di presidi sanitari, ausili terapeutici, strutture mobili per il superamento di barriere architettoniche ALTRE DISPOSIZIONI Spese sostenute dal 31 gg di insorgenza LTC fino al 150 gg 6.000 20.000 una tantum per destinatario una tantum LIMITI DELLE PRESTAZIONI art. 8 Sono escluse dal rimborso prestazioni di qualsiasi genere conseguenti e riconducibili a prestazioni di carattere estetico o con finalità estetica È esclusa dal rimborso l IVA applicata a qualsiasi tipologia di spesa È esclusa dal rimborso l imposta di bollo I M P O R T A N T I N O T E T E C N I C H E PRESTAZIONI OSPEDALIERE Per tutte le prestazioni ospedaliere compresi i day hospital e day surgery la richiesta di rimborso con la documentazione va inviata entro 90 gg dalla data di dimissioni del beneficiario. Se la prestazione è effettuata al termine dell anno sanitario che coincide con quello solare, 31/12, e le dimissioni avvengono entro il 31 dicembre la documentazione dovrà essere inviata alla CMN entro il 28 febbraio dell anno successivo. Nel caso che entro i 90 gg non si riesca a reperire la documentazione è necessario prima della scadenza del termine inviare istanza di proroga alla CMN. Ricordiamo che la documentazione alla CMN va sempre inviato in ORIGINALE. PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE ED AGGIUNTIVE Per tutte le prestazioni extra-ospedaliere ed aggiuntive le richieste di rimborso con la relativa documentazione va inviata alla CMN entro 60 gg dalla data di emissione della fattura. Se la prestazione è effettuata al termine dell anno sanitario che coincide con quello solare, 31/12, e la documentazione non fosse immediatamente disponibile, la stessa dovrà essere inviata alla CMN entro il 28 febbraio dell anno successivo. Nel caso che entro i 60 gg non si riesca a reperire la documentazione è necessario prima della scadenza del termine inviare istanza di proroga alla CMN. La CMN non rimborsa prestazioni effettuate per controllo e prevenzione e sono considerate tali quelle effettuate in assenza di patologia, salvo che le suddette prestazioni siano effettuate tramite la sanità pubblica, in questo caso sono rimborsabili totalmente come previsto al punto 6.5. Dalla documentazione è necessario che si evinca chiaramente la specializzazione del medico che effettua la visita che deve essere attinente al tipo di patologia che ha reso necessaria la prestazione. Se ciò non fosse possibile il rimborso avverrà con una franchigia del 50%. Ricordiamo che la documentazione alla CMN va sempre inviato in ORIGINALE.