PREMESSA Nell ambito dell attività di analisi delle criticità e di miglioramento dei programmi di screening, di cui al documento già licenziato dall ASP e intitolato Relazione sui risultati del seminario valutazione dei programmi di screening mammografico (Prot. 1593 del 10/5/01) sono stati costituiti (come da missiva all Assessore regionale e ai Direttori generali delle AUSL del Lazio del 14/5/2001, prot. 1617) i gruppi di lavoro (G.d.L.) sulle attività di gestione, diagnostica e trattamento nell ambito dei programmi di screening per il cancro della mammella.. Tali G.d.L., costituiti dai responsabili dei programmi, hanno avuto come mandato di: Definire criteri di qualità del programma Contestualizzare linee-guida Elaborare ulteriori proposte operative Individuare ipotesi di studio INTRODUZIONE I lavori dei gruppi si sono basati sull analisi delle criticità emerse e sulle linee guida disponibili.. I G.d.L. hanno prodotto: a) una descrizione dei criteri di buona pratica dei programmi di screening per quanto attiene alle attività diagnostiche e di trattamento b) delle raccomandazioni per gli aspetti attinenti all organizzazione interna delle ASL I GdL hanno prodotto un a lista di criteri (con indicatori e standard) e una serie di raccomandazioni; al riguardo di queste ultime sono state successivamente considerate le deliberazioni di cui alla DGR 2039 del 21/12/01. I criteri di buona pratica (CBP), proprio perché basati sul consenso, sull esperienza e sulla contestualizzazione delle linee-guida alla realtà laziale: 1. definiscono i comportamenti tecnico-professionali e organizzativi cui gli operatori dei programmi di screening delle varie ASL sono tenuti ad uniformarsi; 2. costituiscono la griglia di riferimento per la valutazione di conformità tecnico-professionale dei programmi 3. saranno soggetti a revisione dopo due anni dall inizio della loro applicazione. Eventuali singole o temporanee difformità rispetto a quanto definito dal CBP sono ammissibili in relazione a casi clinici particolari o transitorie esigenze organizzative ma devono essere motivate per iscritto. Prima della loro applicazione generalizzata, i CBP saranno sottoposti ad un periodo di applicazione sperimentale di sei mesi; durante tale periodo saranno compiute valutazioni in itinere sulla validità del sistema di CBP:
CRITERI DI BUONA PRATICA (CBP) I CBP riguardano: 1. accertamenti diagnostici di primo livello 2. accertamenti diagnostici di secondo livello 3. trattamento integrato dei casi rilevati 4. miglioramento continuo della qualità Sono organizzati in criteri di struttura criteri di processo e esito
CRITERI E INDICATORI PER IL PRIMO E SECONDO LIVELLO CRITERI E INDICATORI DI STRUTTURA Nota: ai fini di quanto previsto dai criteri inerenti la formazione, sono considerati validi per la misurazione degli standard gli eventi formativi del Piano Regionale di Formazione per gli operatori di screening (DGR 2039/01); per quanto attiene ad altri erogatori a carattere nazionale la congruenza con i CBP è definita dall ASP. 1a 1b 1c Criterio Indicatore (descrizione) Livello di soglia I radiologi devono possedere un Curriculum Formativo di base Personale adeguato e dedicato: radiologo, curriculum formativo NOTA: criterio valido per gli operatori che devono essere inseriti in programmi Personale adeguato e dedicato: anatomopatologo, curriculum formativo NOTA: criterio valido per gli operatori che devono essere inseriti in programmi Personale adeguato e dedicato: tecnici, curriculum formativo NOTA: criterio valido per gli operatori che devono essere inseriti in programmi 2 Personale adeguato e dedicato (radiologi, patologi, tecnici): training NOTA: criterio valido per gli operatori che devono essere inseriti nei programmi 3a 3b 3c Personale adeguato e dedicato: radiologi, formazione continua Personale adeguato e dedicato: patologi, formazione continua Personale adeguato e dedicato: tecnici, formazione continua I patologi devono possedere un Curriculum Formativo di base I tecnici devono possedere un Curriculum Formativo di base Eseguire training presso un centro regionale di riferimento per lo screening o presso una ASL che abbia avviato il programma da almeno tre anni Formazione specifica e continua Formazione specifica e continua Formazione specifica e continua Avere seguito almeno un corso di formazione specifico per screening, a carattere nazionale o regionale Avere seguito almeno un corso di formazione specifico per screening, a carattere nazionale o ragionale Avere seguito almeno un corso di formazione specifico per screening a carattere nazionale o ragionale Avere eseguito un training di almeno 15 giorni Seguire almeno un corso presso Centri riferimento regionali ogni anno Seguire almeno un corso presso Centri riferimento regionali ogni anno Seguire almeno un corso presso Centri riferimento regionali ogni anno > 40% 4 Personale adeguato e dedicato (radiologi, tecnici) Tempo dedicato da tecnici e radiologi dedicati sul totale del loro orario di lavoro complessivo mensile 5 Politiche per il personale (tecnici, radiologi, patologi) personale selezionato in base alla volontà manifesta del dipendente sul > 90% totale dei tecnici assegnati 6 Capacità prof. tecnici Numero richiami tecnici/totale di mammografie eseguite in un mese da <0.25% ogni tecnico 7 Personale adeguato e dedicato (radiologo) N. Esami screening letti da ogni radiologo /anno 6000 Nota :per chi non ottempera alla soglia minima: 3
riunirsi in consorzio, per le ASL che non possono raggiungere la soglia minima prendere in considerazione l anno di esercizio, per le ASL che non hanno ancora raggiunto il livello di soglia minima 8a Personale adeguato e dedicato (citologo-patologo) N. prelievi citologici da screening letti da ogni citologo /anno Note: l attività comprende sia lo screening sia quella clinica purché documentata 8b Personale adeguato e dedicato (citologo-patologo) N. prelievi istologici da screening letti da ogni patologo /anno Note: l attività comprende sia lo screening sia quella clinica purché documentata 9 Politiche per il personale: Sistema premiante Organizzazione della retribuzione di risultato specifica per i programmi di screening 10a Adeguatezza apparecchiature della struttura Apparecchiature da acquisire per le quali le caratteristiche tecniche siano state oggetto di parere favorevole del Coordinatore e del Responsabile del Programma sul totale delle apparecchiature da acquisire (espresse in valore finanziario) 10b Adeguatezza apparecchiature dello screening Apparecchiature da acquisire per le quali le caratteristiche tecniche siano state sottoposte al parere vincolante del Coordinatore e del Responsabile del Programma sul totale delle apparecchiature da acquisire (espresse in 11a Funzionamento apparecchiature della struttura Nota: specificare e verificare se gli scostamenti sono dipendenti dal coordinamento di programmi di screening oppure da elementi pregressi. valore finanziario) I contratti di acquisto devono prevedere clausole per la manutenzione e per la sostituzione temporanea 11b Funzionamento apparecchiature screening I contratti di acquisto devono avere clausole per la manutenzione e per la sostituzione temporanea definiti dal Coordinatore e dal responsabile dei programmi di screening 12a Qualità apparecchiature Le apparecchiature radiologiche devono essere sottoposte ai controlli di legge 12b Qualità apparecchiature Le apparecchiature non sottoposte a controlli di legge devono essere oggetto di controlli di qualità secondo un manuale delle procedure per l assicurazione della qualità tecnica emanato dall ASP 200 100 esistente >95% >95% si si si si 4
CRITERI E INDICATORI DI PROCESSO E ESITO. ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI DI PRIMO LIVELLO Criterio Indicatore (descrizione) Livello di soglia 13 Esecuzione tecnica radiogrammi N. richiami per caratteristiche tecniche sul totale delle mammografie eseguite < 1% mammografo fisso in un mese < 1.5% mezzo mobile (problematiche di macchina) 14 Accuratezza diagnostica (Recall Rate) tassi di richiamo per motivi non tecnici sul totale degli esami < 8% 15 Refertazione: lettura in doppio Numero di esami sottoposti a doppia refertazione sul totale degli esami 100% eseguiti 16 Arbitrato Sono sottoposti ad arbitrato gli esami per i quali tale richiesta è espressa da SI almeno uno dei radiologi refertatori 17 Tempi di refertazione Tempo che intercorre tra l esecuzione e la lettura sul totale degli esami eseguiti 18 Tempo di comunicazione del referto Tempo che intercorre tra la lettura e la spedizione del referto sul totale degli esami eseguiti 19 Verifiche qualità delle apparecchiature Adesione ad un programma di verifica gestito da un Centro di.riferimento NOTA: oltre i controlli di legge stabiiti per gli esperti Regionale qualificati NOTA: programma di controllo di tutte le apparecchiature di cui ad apposito documento 20 Comunicazione telefonica dell invio al secondo livello Comunicazione telefonica alla paziente di caso dubbio sul totale dei casi da invitare a secondo livello 21 Comunicazione scritta dell invio al secondo livello Comunicazione scritta alla paziente di caso dubbio sul totale dei casi da invitare a secondo livello non contattati telefonicamente e non aderenti al II livello 22a Comunicazione al Medico di base dell invio al secondo livello Comunicazione scritta di caso dubbio sul totale dei casi da invitare a secondo livello non contattati telefonicamente e non aderenti al II livello NOTA: secondo il parere espresso dal Comitato Etico Screening ASP 20 giorni lavorativi globali per almeno il 75% degli esami effettuati <10 giorni lavorativi per almeno il 95% degli esami effettuati Esecuzione di un controllo di qualità almeno ogni 6 mesi 22b Comunicazione al Medico di base dell invio al secondo Comunicazione della diagnosi sul totale dei casi inviati al secondo livello >95% livello che hanno fornito autorizzazione 23 Tempo di attesa per il II livello Appuntamento per il II livello entro 5 giorni dalla comunicazione telefonica 100% 24 Tempo di attesa per il II livello Appuntamento per il II livello entro 15 giorni dalla comunicazione scritta 100% > 90% 100% >95% 5
25 Protocollo di gestione II livello Nota: in caso di microcalcificazione è ammessa sia la citologia che la core-biopsy ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI DI SECONDO LIVELLO. Criterio Indicatore (descrizione) Livello di soglia Numero dei casi inviati al secondo livello per i quali è seguito la flow-chart di >90% cui all allegato 1, sul numero totale dei casi aderenti al secondo livello 26 Adeguatezza dei prelievi citologici Numero di prelievi citologici inadeguati sul totale di quelli eseguiti (tasso inadeguati) 27 Detection rate diagnostica Numero di cancri diagnosticati con certezza sul totale delle donne esaminate per round di screening 28 Comunicazione dell esito degli accertamenti mammografico ed ecografico di secondo livello NOTA: è consigliato dare comunicazione scritta contestuale dell esito e inviare successivamente comunicazione postale da programma Numero dei casi nei quali è data comunicazione entro due ore dal completamento dell iter diagnostico sul totale dei casi sottoposti all iter 29 Tempi accettabili di refertazione citologica: 12-14 gg Numero dei casi nei quali è rispettato il valore del tempo intercorrente tra l esecuzione del prelievo citologico e la disponibilità del referto sul totale dei casi eseguiti 30 Tempi refertazione citologica Ottimale 6 gg; Numero dei casi nei quali è rispettato il valore del Tempo intercorrente tra l esecuzione del prelievo citologico e disponibilità del referto sul totale dei casi eseguiti 31 Accessibilità alla stereotassi Numero dei casi in cui l appuntamento per la stereotassi è dato contestualmente all indicazione sul numero totale dei casi in cui è indicata la stereotassi 32 Accessibilità alla stereotassi Numero dei casi in cui il tempo di attesa per l appuntamento per la stereotassi è inferiore a 15 giorni dall indicazione sul totale degli appuntamenti dati <20% per il primo anno di applicazione <15% dal secondo anno di applicazione I Passaggio 6% -7 - II passaggio 3.5% >98% >95% >95% 100% >80% 6
TRATTAMENTO INTEGRATO DEI CASI RILEVATI Al fine di evitare una disorganizzazione nell utilizzo degli spazi relativi al trattamento e difficoltà organizzative e di collaborazione con altri specialisti, appare opportuno e indispensabile individuare, nell ambito delle differenti strutture, spazi e tempi dedicati alla gestione terapeutica dei casi identificati allo screening. La definizione degli spazi e dei tempi dedicati a tali casi deve essere correlata alle caratteristiche di ogni singolo programma (numero di donne invitate e numero di cancri attesi). Accanto alle problematiche degli spazi e dei tempi dedicati delle strutture, non di minore importanza appaiono gli aspetti relativi ai tempi dedicati delle figure professionali. La prestazione nell attività senologica non deve, infatti, essere occasionale, ma prestabilita in termini di tempo dedicato ed in percentuale sull attività professionale complessivo al fine di garantire elevati livelli di specializzazione e qualificazione. La caratterizzazione del tempo dedicato dalle singole figure professionali ècorrelata al volume di casi screen detected. Nel contesto delle attività delle Unità, ai fini di garantire una corretta standardizzazione delle fasi dell'approccio terapeutico è ritenuta di fondamentale importanza, quale criterio ottimale, l'adesione al protocollo FONCaM (Forza Operativa Nazionale sul carcinoma mammario), nella versione più aggiornata, e a protocolli operativi codificati. Il livello idoneo di formazione dello specialista deve essere definito in modo dettagliato e deve costituire l obiettivo di formazione per chi intenda occuparsi di senologia, secondo quanto previsto dal Piano Regionale di Formazione per gli operatori dei programmi di screening (DGR 2039/01). Le Unità (strutturali o funzionali) impegnate nei programmi di screening devono aderire al progetto ASP per l utilizzo di cartelle computerizzate orientate alla qualità e funzionali al debito informativo verso la Regione sui casi trattati. RACCOMANDAZIONI Poiché il trattamento del carcinoma della mammella è multidisciplinare e comporta la presenza di diverse competenze la realizzazione di Unità di Senologia, intese come unità operative specialistiche con caratteristiche multidisciplinari e multiprofessionali., diventa cardine del trattamento di qualità nell ambito dei programmi di screening. Tali caratteristiche possono non essere necessariamente strutturali ma funzionali; le Unità pertanto, possono non coincidere con l Ospedale o una singola Struttura aziendale ma possono anche essere costituite da aggregazioni funzionali di Servizi diversi e dovrebbero essere sviluppate in rete per coprire il fabbisogno del territorio regionale. 7
Le Unità diagnostico- terapeutiche di senologia (UDTS) debbono possedere requisiti che, a partire da valori minimi, possono raggiungere un adeguamento progressivo fino a standard di eccellenza. Esse dovrebbero essere inserite in una struttura di rete regionale per la diagnosi e la terapia del carcinoma mammario che dovrebbe articolarsi in Unità Periferiche ed Unità di Riferimento. Unità di Riferimento: si tratta di strutture che trattino almeno 150 nuovi casi di carcinoma mammario all anno. In quest ambito devono essere operativi i servizi di radiologia, anatomia patologica, chirurgia (con competenze di elevato livello di chirurgia plastica), oncologia, radioterapia, psicologia, riabilitazione, epidemiologia. Unità Periferiche: si tratta di strutture che trattino almeno 30 nuovi casi di carcinoma mammario all anno. In quest ambito devono essere presenti almeno i servizi di radiologia, anatomia patologica, chirurgia (con competenze di chirurgia plastica) e oncologia. Ogni Unità periferica deve collegarsi ad un Unità di riferimento per l effettuazione di procedure non disponibili nella stessa e per la formazione e l aggiornamento permanente degli operatori. Le UDTS devono applicare linee guida, criteri e principi adottati a livello regionale e devono produrre specifici protocolli d intesa per rendere esplicito e valutabile l integrazione operativa. 8
CRITERI PER IL TRATTAMENTO CRITERI DI STRUTTURA. Criterio Indicatore (descrizione) Livello di soglia 33 Operatori dedicati Sono assegnati dai casi scren detect chirurghi o ginecologi espressamente dedicati Si 34 Livello di competenza superiore (III livello): numero casi trattati Il chirurgo o il ginecologo assegnato al Programma di screening deve prestare o avere prestato servizio in strutture che abbiano trattato almeno 150 casi di cancro nei due anni precedenti ed Si 35 Livello di competenza superiore (III livello): formazione scientifica 36 Livello di competenza superiore (III livello): curriculum 37 Livello di competenza superiore (III livello): capacità pratica 38 Livello di competenza superiore (III livello):capacità gestionale 39 Livello di competenza elevato (II livello): curriculum personale 40 Livello di competenza elevato (II livello): capacità pratica 41 Livello di competenza elevato (II livello): numero casi trattati 42 Livello di competenza elevato (II livello): formazione scientifico - culturale essersi occupato personalmente di 50 o più casi nell anno precedente Il chirurgo o il ginecologo deve possedere una formazione scientifico-culturale elevata definita dal fatto di possedere almeno 3/6 caratteristiche seguenti 1. membro di comitati o commissioni regionali e/o nazionali inerenti le tematiche diagnostico-terapeutiche del cancro della mammella 2. coredattore di documenti di consenso regionali e/o nazionali 3. docente che si occupi attivamente di formazione inerente 4. corresponsabile di trial multicentrici inerente 5. coautore di pubblicazioni su riviste scientifiche qualificate.. Il curriculum personale prevede la specialità in chirurgia generale o in ginecologia. La capacità pratica di eseguire tutti gli interventi oncologici radicali, comprese le tecniche di trattamento dei tumori non palpabili, e un adeguato follow up finalizzato alla valutazione degli esiti oncologici funzionali ed estetici.nel rispetto degli standard previsti dal controllo di qualità, nonché conoscere ed applicare i principi base della chirurgia plastica. NOTA: la capacità pratica è misurata mediante il sistema di indicatori presenti nel sw SQTM-Lazio Il chirurgo o il ginecologo deve essere in grado di monitorare gli indicatori di qualità della propria attività Deve possedere la specialità in chirurgia generale o in ginecologia e/o aver frequentato un Unità di senologia di riferimento per almeno un anno. Deve essere in grado di eseguire tutti i tipi di trattamento radicale, comprese le tecniche di trattamento dei tumori non palpabili, rispettando gli standard previsti dal controllo di qualità Il chirurgo o il ginecologo assegnato al Programma di screening deve prestare o avere prestato servizio in strutture che abbiano trattato almeno 50 casi annui di cancro nei due anni precedenti ed essersi occupato personalmente di 30 o più casi nell anno precedente Il responsabile dell Unità di Senologia di riferimento frequentata deve attestare la conoscenza dei documenti di consenso e delle linee guida internazionali e nazionali. Il chirurgo o il ginecologo deve infine essere in grado di monitorare gli indicatori di qualità della propria attività. 43 Livello di competenza basale (I livello) Lo specialista in chirurgia generale o in ginecologia che intenda specializzarsi in campo senologico deve sottoporsi aa formazione per raggiungere il II livello ed operare in Unità senologiche. Si Si Valutazione positiva per >80% dei criteri SQTM SI Si Valutazione positiva per >80% dei criteri SQTM Si Si Si 9
CRITERI DI PROCESSO E ESITO. Criterio Indicatore (descrizione) Livello di soglia 44 Adesione protocolli Numero dei casi nei quali il trattamento è stato conforme a quello previsto dai protocolli 95% FONCaM/sul numero dei casi screen detected trattati 45 Adesione protocolli Numero dei casi trattati non conformemente ai protocolli FONCaM per i quali siano esplicitati 100% e documentati i motivi di non adesione sul totale dei casi di non conformità al protocollo 46 Rapporto benigni/maligni il numero di biopsie a cielo aperto per lesioni benigne sul numero dei cancri Ottimo 0.5; 47 Diagnosi cito/istologica preoperatoria. Numero delle pazienti operate per carcinoma mammario, che avevano una diagnosi preoperatoria cito/istologica di cancro sul totale delle pazienti operate Accettabile: 85% ottimale 95% NOTA: si comprende nella dizione carcinoma mammario anche il cancro in situ individuato istologicamente. 48 Valutazione del Grading istologico Numero dei casi per i quali è disponibile una valutazione postoperatoria del grading sul totale 98% dei casi operati 49 Determinazione dei Recettori ormonali: Numero dei casi per i quali è disponibile il dosaggio dei recettori ormonali postoperatoria sul totale dei casi operati 98% 50 Escissione corretta alla prima biopsia chirurgica. Proporzione di pazienti con lesioni non palpabili (benigne o maligne) escisse correttamente alla prima biopsia chirurgica, sul totale delle pazienti operate per lesioni non palpabili. 51 Unico intervento dopo diagnosi pre-operatoria di. Proporzione di pazienti nelle quali il primo intervento non è stato seguito da ulteriori cancro interventi locali per escissione incompleta (escluse le biopsie fallite) sul totale delle pazienti con cancro mammario invasivo o in situ operate in presenza di diagnosi preoperatoria citologica o istologica positiva o sospetta per cancro. 52 Numero di linfonodi asportati. Proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo e linfadenectomizzate in cui siano stati asportati almeno 10 linfonodi sul totale delle pazienti operate per carcinoma mammario invasivo e linfadenectomizzate 53 Numero linfonodi esaminati Numero dei casi nei quali sono stati esaminati tutti i linfonodi asportati sul totale dei casi operati con asportazione dei linfonodi 54 Interventi conservativi nei casi pt1. Proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma mammario invasivo di diametro patologico e diametro totale uguale o inferiore a 20 mm (pt1, incluso microinvasivi), non clinicamente multicentrico o multifocale, operate con intervento di tipo conservativo, sul totale delle donne operate con la medesima diagnosi. 55 Peso biopsie Proporzione di pazienti con biopsia di peso (a fresco o fissato) inferiore o uguale a 30 g, sul totale delle pazienti operate per lesione non palpabile. 56 CIS senza dissezione ascellare Proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma duttale in situ o CIS non altrimenti specificato (esclusi microinvasivi) sulle quali non sia stato eseguito intervento di dissezione del cavo ascellare (nemmeno I livello), sul totale delle pazienti operate. 57 Non esecuzione di esame estemporaneo su lesioni di diametro tumore < 1 cm Proporzione di pazienti operate per cancro mammario di diametro patologico massimo < 1 cm per le quali non sia stato eseguito l'esame estemporaneo al congelatore, sul totale di pazienti 95% 95% 95% 98% 85% 80% 95% 85% 10
con la medesima diagnosi. 58 Pezzo operatorio giunto orientato al patologo Proporzione di pazienti operate per cancro mammario invasivo o in situ per le quali al primo intervento il pezzo sia giunto orientato al patologo, sul totale di pazienti con la medesima diagnosi 59 Margini indenni all intervento definitivo. Proporzione di interventi conservativi (considerare l'ultimo intervento sulla mammella) per cancro invasivo o in situ, che abbiano assicurato l'indennità dei margini, sul totale degli interventi di tipo conservativo eseguiti. 60 Rx pezzo operatorio in due proiezioni nelle lesioni Numero dei casi operati nei quali il pezzo operatorio sia sottoposto ad esame radiologico sul non palpabili totale dei casi operati per lesioni non palpabili 61 Tempestività dell intervento chirurgico. Numero dei casi screen detected operati entro 21 giorni dalla prescrizione sul totale delle 62 Caratterizzazione biologica dopo intervento definitivo prescrizioni (escludendo le donne che hanno rifiutato o rinviato l intervento) Proporzione di pazienti per le quali l'intervento tra la data del primo intervento e quella del referto sulla caratterizzazione biologica del tumore (data referto recettori ormonali) è inferiore o uguale a 20 giorni, sul totale delle pazienti operate per cancro mammario invasivo sulle quali siano stati eseguiti i recettori ormonali e per le quali si disponga dell'informazione sull'intervallo. LAZIOSANITÀ - ASP 95% 90% per distanza > 1 mm 63 Tempestività della risposta istologica Numero dei casi operati nei quali la risposta istologica definita sia disponibile entro 21 gg dalla 75% dell intervento definitivo. data dell intervento sul totale degli interventi per casi screen detected 64 Radioterapia dopo chirurgia conservativa. Proporzione dei casi sottoposti a terapia conservativa che siano inviati a radioterapia 95% 65 Tempestività terapia complementare Proporzione dei casi maligni operati nei quali sia iniziata la terapia complementare entro 30 gg 75% dall intervento definitivo 66 Esecuzione di Follow-up Numero di donne operate sottoposte al follow up periodico sul totale donne aderenti al followup 100% 67 Controllo mammografico al follow-up Numero di donne sottoposte al follow up che abbiano un controllo annuale mammografico sul 100% totale delle donne sottoposte a follow up 68 Monitoraggio di indicatori di qualità Adesione ad un programma di Miglioramento continuo della qualità che si basa su un insieme esplicito di criteri e indicatori di qualità, validato dall ASP, e che comporti l esecuzione del monitoraggio degli indicatori di qualità è eseguito >= 95% 75% 75% Accettabile: monitoraggio eseguito ogni sei mesi Ottimale: monitoraggio eseguito ogni tre mesi 11
RACCOMANDAZIONI Le raccomandazioni riguardano tre aspetti fondamentali, individuati come punti critici dai G.d.L.: I. profilo giuridico e responsabilità del Coordinatore II. distribuzione dell offerta di trattamenti sul territorio regionale per i casi screen-detected III. specifiche e capitolato per la fornitura dei sistemi informatici per il Sistema Informativo degli screening I. PROFILO GIURIDICO E RESPONSABILITÀ DEL COORDINATORE E palese che la realizzazione dei Programmi di screening rappresenta per ogni ASL l obbligo ad impegnare e coordinare risorse per il raggiungimento di obiettivi imprescindibili di salute; ciò costituisce un importante sfida organizzativa, sia sul piano delle soluzioni organizzative sia su quello della cultura manageriale. Tenendo conto di questo, sono definite le seguenti raccomandazioni specifiche: 1. Realizzare l autonomia amministrativa: equivale a definire le funzioni di responsabilità del Coordinatore dei programmi. 2. La definizione di budget per il coordinamento dei programmi di prevenzione oncologica deve essere funzionale a: a. conoscere l entità del finanziamento finalizzato che ogni singola Azienda intende destinare; b. rendicontare sull effettivo utilizzo delle risorse strutturali strumentali e professionali dedicate ai programmi; c. confrontare l organizzazione e la gestione dei singoli programmi al fine di migliorarne l efficienza. 3. Riconoscere nell organigramma della dirigenza aziendale la figura del Coordinatore: la definizione precisa di tale figura è indispensabile e deve avere le seguenti caratteristiche: a. Secondo livello dirigenziale, con funzione di coordinamento trasversale su attività svolte sia in struttura ospedaliera che territoriale con articolazione dipartimentale e/o distrettuale; b. responsabile di budget, con macroautorizzazione e centro ordinatore di spesa. 4. Attuare il programma regionale di formazione e di addestramento: l articolazione del piano formativo prevede il vincolo di utilizzare eventi formativi concordati dagli erogatori con l ASP. 5. Garantire una copertura assicurativa per i rischi professionali specifici per le attività di screening.
II. DISTRIBUZIONE DELL OFFERTA DI TRATTAMENTI SUL TERRITORIO REGIONALE PER I CASI IDENTIFICATI DALLO SCREENING Poiché il trattamento del carcinoma della mammella è multidisciplinare e comporta la presenza di diverse competenze, il Gruppo di lavoro ha identificato come cardine del trattamento di qualità nell ambito dei programmi di screening, la realizzazione di Unità di Senologia, intese come unità operative specialistiche con caratteristiche multidisciplinari e multiprofessionali. Tali caratteristiche possono non essere necessariamente strutturali ma funzionali le Unità pertanto, possono non coincidere con l Ospedale o una singola Struttura aziendale ma con Servizi o aggregazioni funzionali di Servizi e dovrebbero essere sviluppate in rete per coprire il fabbisogno del territorio regionale. I servizi componenti le varie unità debbono inoltre essere collegati tra loro anche ai fini di adottare protocolli comuni di diagnosi e trattamento in accordo con le linee guida, di essere informati riguardo i documenti di consenso e condividere la partecipazione agli studi in corso. Le Unità diagnostico- terapeutiche di senologia (UDTS) debbono possedere requisiti che, a partire da valori minimi, possono raggiungere un adeguamento progressivo fino a standard di eccellenza. Esse dovrebbero essere inserite in una struttura di rete regionale per la diagnosi e la terapia del carcinoma mammario che dovrebbe articolarsi in Unità Periferiche ed Unità di Riferimento. Unità di Riferimento: si tratta di strutture che trattino almeno 150 nuovi casi di carcinoma mammario all anno. In quest ambito devono essere operativi i servizi di radiologia, anatomia patologica, chirurgia (con competenze di elevato livello di chirurgia plastica), oncologia, radioterapia, psicologia, riabilitazione, epidemiologia. Unità Periferiche: si tratta di strutture che trattino almeno 30 nuovi casi di carcinoma mammario all anno. In quest ambito devono essere presenti almeno i servizi di radiologia, anatomia patologica, chirurgia (con competenze di chirurgia plastica) e oncologia. Ogni Unità periferica deve collegarsi ad un Unità di riferimento per l effettuazione di procedure non disponibili nella stessa e per la formazione e l aggiornamento permanente degli operatori. Una tale organizzazione delle risorse consente di seguire in modo coordinato ed univoco, durante tutto l iter terapeutico -compreso il follow-up tutti i casi screen detected. Le UDTS devono applicare linee guida, criteri e principi adottati a livello regionale e devono produrre specifici protocolli d intesa per rendere esplicito e valutabile l integrazione operativa.
III. SPECIFICHE PER LA FORNITURA DEI SISTEMI INFORMATICI PER IL SISTEMA INFORMATIVO DEGLI SCREENING 1. SISTEMA INFORMATIVO Il sistema informativo rappresenta il punto cruciale di un programma di screening mammografico. La notevole complessità delle procedure richiede che tutti gli aspetti dello screening siano gestiti in maniera completa e agile dal programma informatico. A questo scopo, è necessario poter disporre almeno sei mesi prima dell'inizio dello screening di hardware adeguato e, soprattutto, di un software dedicato. 2. HARDWARE Si rende innanzi tutto necessario la creazione di un sistema client-server da interfacciare, ove esista, con la rete aziendale dedicata, basata su collegamento diretto o telefonico mediante linea ISDN o, meglio ancora, su linea ADSL. Per ciò che riguarda le macchine, è necessario disporre di una stazione server, preferibilmente con hard disk multipli fino a 5 (RAID 5), collegata in rete ai terminali anch'essi costituiti da PC (client), anche se di minore potenza. La presenza della rete locale ha lo scopo di permettere a ognuno degli operatori del programma (Medici, Tecnici, Infermieri professionali, ecc.) di inserire direttamente i dati al computer, mediante apposito software di gestione. Pertanto, il numero di terminali da acquisire va calcolato in rapporto alle stazioni di lavoro che saranno attivate. Sarebbe inoltre opportuno che la rete del programma di screening sia collegata alle reti dell ASL e dell'azienda Ospedaliera..Il collegamento con la rete dell'asl ha lo scopo di consentire l'aggiornamento delle liste anagrafiche delle Donne della popolazione bersaglio e dei Medici di Medicina Generale. Il collegamento con la rete dell'azienda Ospedaliera potrebbe permettere la consultazione degli archivi radiologici (conoscenza delle notizie relative alle donne eleggibili che sono afferite presso i Servizi di Radiologia, sia prima della partenza del programma, che durante lo svolgimento di questo) e anatomo-patologici (recupero dei dati istologici dei casi identificati dallo screening). Sono ipotizzabili altre attrezzature hardware come un congruo numero di stampanti laser per consentire la registrazione di dati sulle "buste-cartelle", o come lettori di codici a barre (pistole laser), o gruppo di continuità per il server. 3. SOFTWARE Nel capitolato deve essere prevista l'assistenza continuativa, la formazione, la possibilità che il software possa essere personalizzato sia nella fase iniziale, sia in tempi successivi in rapporto alle esigenze che di volta in volta si potranno presentare. Il sistema software dovrà rispondere alle esigenze di riservatezza previste dalla Legge.
dovrà consentire l'esportazione con modalità standard (ASCII, Excel, ecc.) delle tabelle del database, al fine di elaborazioni statistiche personalizzate, anche per il controllo di qualità (QUASCREEN) e l interfacciamento con il SW di gestione dei trattamenti (SQTM) deve prevedere un sistema di back-up dei dati e di archiviazione dei file storici di attività (anagrafici, archivi clinici, archivio dei sospetti e dei positivi). Il programma informatico dovrà essere in grado di amministrare in modo completo ed efficiente tutte le fasi gestionali dello screening. l. Gestione anagrafíca (Popolazione, Medici di Medicina Generale, Ambulatori) Acquisizione, preferibilmente "on-line", delle liste anagrafiche comunali riguardanti le donne della popolazione bersaglio. Deve essere possibile il controllo dei doppioni e deve essere possibile un agevole aggiornamento di tali liste, con personalizzazione dei criteri di aggiornamento. Acquisizione e aggiornamento, preferibilmente "on-line", delle liste dei Medici di Medicina Generale, con possibilità di gestione del livello di collaborazione con tali Medici e di produrre per il Medico di Medicina Generale le liste della popolazione da invitare per l esclusione delle donne non eleggibili e le liste delle donne non rispondenti al primo o al secondo livello. Definizione delle sedi presso cui invitare ogni singola donna per l effettuazione del primo e secondo livello con procedura di assegnazione automatica. Possibilità di individuare l esame mammografico rispetto al passaggio di screening. In Allegato 3 sono analizzate le specifiche ritenute opportune din ambito GISMa, per un sw di gestione dei programmi di screening
ALLEGATO 1 SCHEDA INFORMATIVA SULLE RISORSE STRUMENTALI SEDE.. REFERENTE / I. N MAMMOGRAFI. ( MARCA e MODELLO ANNO ) ( MARCA e MODELLO ANNO ) N ECOGRAFI. ( MARCA e MODELLO ANNO ) ( MARCA e MODELLO ANNO ) MAMMOGRAFO DIGITALE POSSIBILITA ECO COLOR DOPPLER MAMMOSTEREOTASSI MAMMOSTEREOTASSI DIGITALE LETTINO PRELIEVI CON STEREOTASSI DIGITALE GALATTOGRAFIA PRELIEVI CITOLOGICI PRELIEVI MICROISTOLOGICI MAMMOTOME CENTRATURA PREOPERATORIA CON CARBONE CENTRATURA PREOPERATORIA CON FILO METALLICO ROLL TECNICA LINFONODO SENTINELLA RM BOBINA RM PER PRELIEVO / CENTRATURA
ALLEGATO 2 FLOW-CHART DI GESTIONE DEL SECONDO LIVELLO Il secondo livello definisce gli accertamenti e le competenze necessarie per la risoluzione del reperto dubbio rilevato all indagine mammografica di primo livello (in corsivo il decisore ) Dubbio mammografico (confermato dal secondo lettore e/o dall arbitrato) Visita Clinica, Mammografia, ecografia Radiologo Negativo Controllo a screening Dubbio Citologia FNA Microbiopsia FNAB Radiologo - Patologo Negativo Controllo a screening Dubbio Positivo Trattamento Core Biopsy + valutazione Patologo + Oncologo + Radiologo Positivo Trattamento Negativo Controllo a screening
ALLEGATO 3 SPECIFICHE DEL SOFTWARE IN RELAZIONE ALLE FASI DELLO SCREENING Inviti (Prime Chiamate, Solleciti Secondo Livello) Possibilità di effettuate chiamate a orari scaglionati nel tempo Possibilità di personalizzare l'entità della chiamata giorno per giorno Il programma deve essere in grado di calcolare automaticamente il numero di donne da chiamare in un determinato ambulatorio, in rapporto ad.alcune variabili inserite da chi effettua la prenotazione. Tali variabili sono: partecipazione attesa, numero massimo di esami/ora per ogni singolo ambulatorio- numero di mammografi se m un ambulatorio è presente più di un mammografo- orario di lavoro con valutazione delle pause. Gestione dei solleciti parallela a quella delle prime chiamate, con possibilità di tarare la chiamata dei solleciti secondo la partecipazione attesa: in altri termini, deve essere possibile inserire un attesa di partecipazione diversa per le prime chiamate e per i solleciti. Gestione dei richiami personalizzabile (possibilità di effettuare il richiamo per lettera, di produrre l'elenco delle donne da richiamare suddiviso per sede di espletamento del primo livello e per destinazione della sede del 2' livello). Gestione delle prenotazioni degli ambulatori di 2' livello. Gestione dei controlli a breve distanza di tempo: possibilità di inviare, alla scadenza indicata dal Radiologo in fase di refertazione (esempio, a 6 mesi), una lettera di invito per effettuare il controllo. Produzione dei file di donne invitate con formato Postel. Produzione di elenchi di donne prenotate con indicazione della loro tipologia (prime chiamate, solleciti, controlli a breve distanza, richiami). Possibilità di spostare manualmente l'appuntamento, con indicazione dei posti liberi e con capacità di forzatura nel caso di indisponibilità di posto libero. Possibilità di accettare un certo numero di donne aderenti spontaneamente al programma che, non aspettando la chiamata, richiedano la mammografia di prevenzione. Possibilità di produrre gli elenchi degli inviti inesitati per indirizzo errato, delle donne non rispondenti, delle donne non corrispondenti al medico segnalato. Accettazione Possibilità di modificare i dati anagrafici. Possibilità di annotare numero di telefono e intestatario del numero. Possibilità di registrare data, sede e risultato dell'ultimo esame mammografico, qualora eseguito al di fuori dello screening. Possibilità di registrare data, sede e risultato di interventi chirurgici mammari eseguiti in passato. Possibilità di registrare i fattori di rischio più importanti (familiarità) Possibilità di registrare il motivo dell'esame (asintomatica su chiamata, spontanea, fuori fascia di età, sintomatica dopo mammografia di screening, ecc.). Possibilità di registrare sintomi di patologia mammaria eventualmente presenti al momento dell'accettazione. Possibilità di assegnare automaticamente un numero radiologico per l archiviazione delle buste dei radiogrammi con il criterio adottato nel programmi di screening svedesi: data di
nascita all inverso, seguita da due cifre per differenziare le donne con uguale data di nascita (anno, mese, giorno, due cifre). Questo sistema consente l'archiviazione per anno di nascita e la facile ricerca della busta anche nel caso di guasto del sistema informatico: basta conoscere- nome e data di nascita della donna. Il personale che compie l'accettazione deve potere immettere questi dati sul terminale: cognome e nome; data di nascita; indirizzo e numero di telefono della Donna numero di codice fiscale numero radiologico codice identificativo della donna cognome e nome del medico di medicina generale familiarità per cancro della mammella mammografie precedenti in altra Sede; interventi chirurgici subiti. Il programma deve poi essere in grado di stampare le etichette per le buste e i fototimbri per i radiogrammi. Esse dovranno portare i seguenti dati: cognome, nome, data di nascita della donna; data dell'esame; numero identificativo; codice del tecnico che esegue l esame. Fase di espletamento del test Possibilità di registrare dati tecnici immessi dal TSRM e i risultati delle letture in doppio immessi dal Radiologo. Possibilità di stampa dei risultati dei test negativi come referto da spedire alla donna, con doppia firma. Secondo livello diagnostico Possibilità di inserire i dati relativi all alterazione mammografica che è causa del richiamo al 2' livello. Registrazione di tutte le metodiche diagnostiche adoperate durante la fase di approfondimento e loro esito con possibilità di registrare eventuali interruzioni volontarie (tasso di abbandono). Gestione: delle Donne extra-screening possibilità di registrare l invio presso centri di Senologia Produzione delle statistiche di attività e di andamento del programma Le statistiche di attività qui di seguito elencate devono essere prodotte automaticamente dal programma, previa compilazione di una finestra di dialogo che consenta di operare delle scelte iniziali riguardanti i seguenti parametri: intervallo di data; tornata di screening; fascia d'età; tasso di adesione; tipologia di esame e valore predittivo positivo per gli esami di secondo livello; il tasso di
richiamo; tipologia adeguatezza e valore predittivo positivo per gli esami di secondo livello; tasso di identificazione; tipologia e sede di trattamento chirurgico. STATISTICBE DI ATTIVITA DI SCREENING A. Totale Donne Residenti 50-69 ANNI B. Donne escluse prima dell'invito C. Totale popolazione da chiamare (A-B) D. Popolazione invitata E. Escluse dopo l'invito % = escluse/c F. Adesione grezza % = mammografle-inesitati/d G. Adesione corretta senza sollecito % = mammografíe dopo l invito / (D-E) H. Adesione corretta dopo sollecito % = mammografie dopo 2' invito / (D-E) I. Adesione corretta globale % = mammografie G+H / (D-E) J. Mancata adesione % = (D-E) - (mammografíe 1) / (D-E) K. Popolazione sollecitata % = solleciti / J L. Restano da chiamare (I INVITO) % = (D-E-l) /C M. Restano da sollecitare % = (J-K) / J N. Inesitati % = inesitati D 0. Richiami % = richiami(esami refertati) P. Tipo di richiami (es: stereotassi) % = STEREOTASSI / 0 Q- Giudizio radiologico / Esami % = tipo di giudizio / esami refertati R. Giudizio radiologico / Richiami % = tipo di giudizio / richiami STATISTICIHE SULL'ATTIVITA'GLOBALE Tipo di accesso per età % = numero / esami fatti Tipo di accesso per Distretto Sanitario (Distretto 8=Fuori ULS) % = numero / esami fatti Numero esami per metodica Numero esami per TSRM Numero esami per Radiologo Numero esami per Tipo di -accesso; INDICATORI PRECOCI DI EFFICACIA Tasso di adesione grezza Tasso di adesione corretta Tasso di copertura Tasso di partecipazione al primo e al secondo invito- tasso di partecipazione per variabili di tipo anagrafico (per classi: d étà, quinquennali, per stato civile. per luogo di nascita per professione ecc.) Numero e tasso di richiami al primo passaggio e ai passaggi successivi, suddivisi anche per radiologo che effettua il richiamo
Numero e tasso delle donne aderenti ai richiami Metodiche utilizzate negli approfondimenti diagnostici Specificità e predittività del test di screening e degli esami d'approfondimento Mediana/percentile del tempo intercorso fra la data del test di screening e la data della diagnosi Mediana/percentile del tempo intercorso fra la data della diagnosi e la data dell'intervento chirurgico Numero e percentuale di donne sottoposte ad intervento chirurgico, sia sul totale delle donne esaminate, sia sul totale dei richiami Numero, sede e tipo degli interventi chirurgici Numero e tasso di donne che rifiutano l'intervento chirurgico Numero e tasso dei cancri identificati dallo screening ("detection rate"), per la prima tornata (tasso di prevalenza) e per le tornate successive (tasso di incidenza) Rapporto "biopsie benigne/biopsie maligne" Distribuzione dei tumori per stadio (T, N, M, G) Rapporto "prevalenza/incidenza7' per classi d'età quinquennali Numero, tasso e stadio di carcinomi non palpabili sul totale dei carcinomi Numero, tasso e stadio, per donne sottoposte a screening annualmente. dei cancri intervallari, per tempo dallo screening (entro 1 anno, ecc.) Numero, tasso e stadio dei cancri intervallari in donne non aderenti ad un richiamo per test positivo Numero, tasso e stadio dei cancri nelle donne della popolazione bersaglio non ancora invitate Numero di donne sottoposte a un regime di controllo speciale in seguito al test di screening (ad esempio, consiglio di controllo mammografico a un anno) Numero e tasso di donne che eseguono accertamenti e biopsie al di fuori dei consigli ricevuti durante l'esame di screening Numero e tasso di abbandono nel passaggio tra il primo e il secondo livello Rapporti Ditta Aggiudicatrice - Azienda USL Nomina di Persona di Riferimento. La Ditta dovrà nominare una persona a cui sarà affidata la responsabilità di tutte le attività relative alla gestione del SW che dialogherà con l ASL. Riservatezza. La Ditta comunica quali precauzioni ha scelto per garantire che le informazioni ed i dati di cui verrà a conoscenza durante lo svolgimento del progetto non siano rese disponibili a terzi. Da parte sua, il committente si impegna a mantenere riservate tutte le informazioni tecniche portate a sua conoscenza dalla Ditta. Prestazioni del SW Premesso che il software dovrà rispondere a quanto definito nel "Manuale operativo screening citologico e mammografico" prodotto dall'agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio. Il SW dovrà gestire le seguenti fasi del programma: Acquisizione delle liste anagrafiche Aggiornamento delle liste anagrafiche (gestione record doppi, indirizzi imprecisi, ecc..) Programmazione degli inviti con la metodica dell'overbooking, dei reinviti
Gestione dell'agenda appuntamenti e delle relative modifiche Accettazione della donna al test di I livello Accettazione della donna al test di II livello Refertazione e registrazione esito del test di I livello Refertazione e registrazione esito degli approfondimenti Stampa dei referti negativi Stampa dei referti relativi agli approfondimenti Programmazione inviti ravvicinati a meno di due anni Registrazione della diagnosi istologica definitiva per i casi operati Registrazione di dati relativi al trattamento Istallazione del SW: La Ditta fornitrice del software dovrà: provvedere all'installazione e al collaudo del software applicativo, effettuare la formazione del personale che utilizzerà H software per la gestione e la manutenzione del software Assistenza tecnica e sistemistica Deve essere fornita direttamente dalla Ditta e non appaltata esternamente. Prestazioni extra Sono considerate prestazioni extra le modifiche e/o aggiornamenti del software che esulano dalla realizzazione delle suddette fasi in accordo a quanto specificato nel programma ASP in uso alla data dell'aggiudicazione. Per tali prestazioni deve essere indicata la tariffa giorno /persona applicata per l'assistenza tecnica e la formazione. L'assistenza dovrà essere fornita entro 48 ore dalla richiesta. In caso di inosservanza sarà attribuita alla Ditta una penale giornaliera di lire un milione.
PROGRAMMA DI SCREENING DEL CANCRO DELLA MAMMELLA PROGRAMMA DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ Sintesi del Piano d azione per l uso dei criteri di buona pratica
INTRODUZIONE La qualità dei programmi è condizione ineludibile per ottenere nella pratica l efficacia degli screening dimostrata in modo sperimentale. La qualità è perseguibile attraverso un processo continuo di valutazione e programmazione d interventi migliorativi, nelle tre dimensioni fondamentali: organizzativa, tecnico-professionale, percepita; questo processo implica il coinvolgimento attivo degli operatori dei programmi, con la verifica e la progettazione tra pari. I CBP individuati sono uno strumento per assicurare la qualità dei programmi di screening nella regione Lazio. L applicazione routinaria dei CBP sarà possibile solamente dopo l effettuazione di una fase sperimentale. L utilizzo in linea dei CBP costituisce parte integrante e prevalente di un Sistema Informativo per la Qualità degli screening
SINTESI PIANO D AZIONE PER L USO DEI CRITERI DI BUONA PRATICA DEGLI SCREENING Il Piano d Azione per l applicazione dei CBP prevede le seguenti fasi: 1. fase preliminare di raccolta di pareri esperti sui CBP (stakeholders) 2. fase sperimentale per testare, perfezionare lo strumento dei CBP e compiere una valutazione di baseline 3. utilizzo in linea FASE UNO Fase Preliminare Gli obiettivi di questa Fase sono stati: 1. sottoporre il manuale dei CBP al parere di esperti e stakeholders 2. acquisire suggerimenti e critiche che possano essere identificate come migliorative Esito: espletata FASE DUE Fase Sperimentale Gli obiettivi della fase sperimentale sono: 1. testare l applicabilità dei CBP nell ambito dei programmi aziendali, identificando nella pratica l opportunità di variare il numero, la composizione, la definizione dei criteri identificati 2. compiere una valutazione di baseline degli scostamenti dagli standard identificati. Durata: sei mesi. Procedura Rispetto all Obiettivo 1 I CBP sono presentati dal Coordinatore e dal responsabile agli operatori impegnati nei programmi di screening illustrandone il significato e gli obiettivi Sono raccolte le informazioni necessarie alla misurazione degli indicatori dei CBP È descritta un ipotesi di procedura interna per la raccolta delle informazioni Sono registrate le difficoltà inerenti tale raccolta Sono valutati gli aspetti di struttura, processo ed esito precoce non considerati nei CBP È compiuta una valutazione di fattibilità dell utilizzo dei CBP Rispetto all Obiettivo 2 Le misurazioni sono raccolte rispetto ad un periodo temporale omogeneo
Le misurazioni sono inviate entro il 30/10/2002 all ASP che ne curerà l analisi e redigerà un Report; Tale report sarà sottoposto al parere dei coordinatori e responsabili dei programmi per raccogliere osservazioni e suggerimenti e sarà in fine ufficializzato come valore di baseline per i programmi di miglioramento delle performance degli screening Il report sarà utilizzato entro due mesi dalla sua ufficializzazione come base di partenza per programmi aziendali di miglioramento È prevista almeno una riunione di valutazine in itinere FASE TRE Fase di implementazione Obiettivi di questa fase sono: 1. Rendere disponibile in modo routinario i dati necessari alla misurazione degli indicatori definiti dai CBP 2. Attivare in modo routinario il ciclo di valutazione e di definizione degli interventi migliorativi